熊亞芬

摘要：總結(jié)1例T淋巴母細胞白血病行異基因造血干細胞移植后口腔潰瘍的護理經(jīng)驗。護理要點：口腔潰瘍的護理，移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD）的護理，加強營養(yǎng)支持和心理護理等，經(jīng)過51d的精心的護理，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

關(guān)鍵詞：T淋巴母細胞白血病;口腔潰瘍;GVHD 護理

T淋巴母細胞淋巴瘤 /白血病（T-cell acute lymphoblastic lymphoma / leukemia T-LBL/ALL）是由不成熟的前體T淋巴細胞轉(zhuǎn)化而產(chǎn)生的高增殖性的血液惡性腫瘤，多見于兒童和青少年[1]，占非霍奇金淋巴瘤的 2%。常伴隨縱膈腫塊、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）浸潤及骨髓累及等癥狀[2-3]，其中85%-90%的病例主要來源于 T 細胞[4]，當(dāng)骨髓中原始細胞≥20%時，診斷為急性淋巴細胞白血病。采用急性淋巴細胞白血病樣的化療方案誘導(dǎo)、造血干細胞移植鞏固、局部放療的聯(lián)合治療方案能夠明顯改善患者的生存[5]，Hyper-CVAD方案作為初始誘導(dǎo)治療方案，完全緩解率高于淋巴瘤的化療方案[6]，患者于2018年10月21號在行TMI放療后進層流病房開始行異基因造血干細胞移植（HSCT），在回輸后+3d，口腔出現(xiàn)潰瘍，進入骨髓抑制期后，口腔感染進行性加重，經(jīng)過51d精心治療及護理，患者現(xiàn)口腔潰瘍愈合，生命體征平穩(wěn)?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗匯報如下：

1 臨床資料

患者，女，37歲，因“喉部不適18天，胸悶半月”入院;既往史：2013年行剖宮產(chǎn)手術(shù)。輔助檢查：2018-5-21病檢：（右鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢）T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病。IHC：PCK（-）CD20（-）PAX-5（-）CD79a（-）CD3（+）CD5（+）CD2（+）CD7（+）TdT（+）CD21（-）VIM（+）Ki-67（Li：90%），骨髓細胞學(xué)：髓像淋巴瘤細胞占3.5%[7];已行2次Hyper-CVAD-A加2次Hyper-CVAD-B化療，行4次甲氨蝶呤加阿糖胞苷加地塞米松腰穿鞘注，骨髓呈緩解象。入院查體：T38.4℃，P 119次/分，R21次/分，BP114/64mmHg，雙頸部及鎖骨上下窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約1.0*2.0cm，質(zhì)地稍硬，部分融合，雙肺呼吸音減低。于21/10開始行移植前預(yù)處理方案TMI+去甲氧柔紅霉素（IDA）+環(huán)磷酰胺（Cy）（預(yù)處理方案為：TMI 12Gy（分2次）（屏蔽肺和雙眼） -8d，患者放療后出現(xiàn)全身酸痛及惡心不適，伴發(fā)熱，最高體溫38.4℃，給予頭孢孟多脂靜脈輸注;IDA 16mg ivdrip qd （12mg/m2）維持20h -6，-5d;Cy 2.64g ivdrip qd（60mg/kg） -3，-2d;移植期間給予移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD）預(yù)防，肝靜脈閉塞?。╒OD）預(yù)防，巨細胞病毒（CMV）預(yù)防。29/10開始共回輸供者外周血造血干細胞，2次共計回輸388ml，回輸單核細胞（MNC） 11.76X10^8/Kg，CD34+細胞3.8X10^6/Kg?；颊咴?13d時中性粒細胞、血小板植活。28/10患者口腔黏膜發(fā)白，給予氯已定漱口水加碳酸氫鈉漱口水漱口，但患者漱口依從性差，1/11出現(xiàn)上腭紅，口腔疼痛，進食量減少50%，拒服口服藥，加用表皮生長因子及利多卡因凝膠交替涂抹口腔潰瘍處，2/11患者出現(xiàn)發(fā)熱，腹瀉，腹痛，患者拒絕進食，給予患者間苯三酚解痙治療，思密達+四聯(lián)雙歧桿菌1.5g po tid+黃連素2.0g po tid，改善胃腸道菌群，止瀉治療，抗生素改用亞胺培南西司他丁鈉加醋酸卡泊芬凈加伏立康唑靜滴，予力肽等藥物促進黏膜修復(fù)，患者體溫逐漸控制，改抗生素為頭孢噻利靜滴，現(xiàn)患者血象正常，腸道功能恢復(fù)，口腔黏膜逐漸愈合，一般情況可。

2 護理

2.1 口腔潰瘍的護理

2.1.1根據(jù)口腔潰瘍分級標(biāo)準，口腔潰瘍參照WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準如下，0度：無口腔潰瘍;Ⅰ度：口腔紅斑、疼痛;Ⅱ度：口腔紅斑、潰瘍，可進食;Ⅲ度：潰瘍，只進流質(zhì);Ⅳ度：不能進食[8];結(jié)合患者口腔黏膜變化，以及患者的主訴和對口腔黏膜炎癥情況進行評估，為其制定合理有效的治療護理方案。

2.1.2 患者為IV級，口腔黏膜廣泛紅腫伴3處融合潰瘍，吞咽疼痛，不能進食，HSCT 預(yù)處理方案中化（放）療強度較大，極易引起腸屏障損傷及功能障礙[9]，同時也使消化道黏膜受損。告知患者漱口的重要性及操作標(biāo)準。常規(guī)采用0.9%氯化鈉漱口液漱口7次/d，輸注甲氨蝶呤24小時后給予亞葉酸鈣50mg加0.9%氯化鈉注射液100ml漱口。患者28/10口腔黏膜發(fā)白，改用氯已定漱口液漱口，7次/d，5%碳酸氫鈉250ml加0.9%氯化鈉250ml漱口水漱口，7次/d，但患者每日漱口次數(shù)不足3次。1/11口腔黏膜出現(xiàn)上腭紅，口腔疼痛，患者拒服口服藥，加用表皮生長因子及利多卡因凝膠交替涂抹口腔潰瘍處tid，利多卡因10ml加0.9%氯化鈉注射液250ml漱口，7次/d，7/11口腔黏膜廣泛黏膜紅腫及白色附著物附著?？谇环置诎咨该髡骋涸龆啵跁r疼痛，拒絕進食，給予雙氯芬酸栓1/2顆直腸給藥prn，反復(fù)強調(diào)漱口必要性，加強漱口健康教育，患者逐漸配合，Q2h漱口，每次含漱5min，現(xiàn)口腔潰瘍愈合，體溫恢復(fù)正常，未訴疼痛。飲食恢復(fù)為軟質(zhì)飲食。

2.2 預(yù)防移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD）的護理

HSCT中主要并發(fā)癥是復(fù)發(fā)、GVHD與感染[10]，后兩者最為常見。感染常在GVHD和治療GVHD所繼發(fā)的免疫功能低下基礎(chǔ)上發(fā)生，因此，也是影響移植成敗的關(guān)鍵。該患者GVHD的預(yù)防使用甲氨蝶呤0.06g ivdrip qd +1d，+3d，+6d.環(huán)孢素ivdrip q12h -1d開始，驍悉膠囊500mg q12h.靜脈輸注免疫球蛋白，該患者屬于全相合異基因造血干細胞移植，于層流病室及移植前行腸道無菌處理，給予患者出倉護理注意事項，避免去人員密集場所，同時做好個人防護，營養(yǎng)均衡，活動適度，定期復(fù)查隨訪。

2.3 營養(yǎng)支持

患者預(yù)處理期間采用放療加化療，腸道的微環(huán)境發(fā)生嚴重改變，患者腸黏膜受損，營養(yǎng)吸收能力下降，導(dǎo)致患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài)[11-13]，進而引起體重下降。影響患者的生活質(zhì)量。患者入層流時體重為43kg，移植后體重維持在41kg左右，白蛋白為30.5g/L，口腔潰瘍嚴重影響患者進食，患者進入無菌倉后飲食均采用無菌飲食。預(yù)處理前指導(dǎo)患者進食新鮮飯菜，勿食用變質(zhì)及隔夜隔餐的食物，避免腸道感染?；熎陂g及移植早期，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素的食物。飲食應(yīng)清淡、少渣、易消化和少刺激，應(yīng)避免油膩、粗糙和帶刺的食物損傷口腔和消化道黏膜。當(dāng)患者出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ級的口腔黏膜炎時，指導(dǎo)患者飲食以半流食和流食為主。患者骨髓抑制期時口腔潰瘍發(fā)展為IV級，口腔疼痛不適，拒絕進食，給予全腸外靜脈營養(yǎng)，每日稱體重Bid，觀察出入量變化。定期監(jiān)測肝腎功能，電解質(zhì)變化?，F(xiàn)患者由全腸外靜脈營養(yǎng)過度為軟食，食欲可。

2.4 心理護理

該患者行異基因造血干細胞移植，移植期間住院時間長，且在層流病房較封閉空間，患者孤獨感，焦慮情緒加重，加上因移植預(yù)處理后出現(xiàn)并發(fā)癥加重對移植失敗恐懼心理[14]，患者出現(xiàn)間斷哭訴，不配合護理操作，心理護理已成為患者護理工作中重要部分，應(yīng)充分了解患者情緒心理變化，實施有效心理護理措施，介紹成功移植病例，講解疾病治療進展，與家屬共同給以心理上撫慰，減輕患者焦慮感，增強患者自信，取得其配合。移植后期患者口腔潰瘍逐步好轉(zhuǎn)，患者情緒逐漸好轉(zhuǎn)，積極配合治療。

3 小結(jié)

該患者是T淋巴母細胞白血病行異基因造血干細胞移植后出現(xiàn)嚴重口腔潰瘍的患者，口腔潰瘍進展快，且患者漱口依從性極差，主要觀察及護理患者口腔潰瘍的情況，預(yù)防GVHD，同時加強心理護理及飲食指導(dǎo)，經(jīng)過精心的護理，現(xiàn)患者已病情好轉(zhuǎn)出院，出院隨訪結(jié)果滿意。

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（武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北武漢 430000）