高勇 方茂源 宋劍非

摘要：背景：心臟手術(shù)后患者在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時間的延長對總體成本和資源利用率有重要影響。本研究的目的是找出延長ICU停留時間（≥72h）的圍手術(shù)期因素。方法：收集2018年12月到2019年12月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟手術(shù)后住進(jìn)ICU的156例成年患者，記錄人口學(xué)和臨床特征、合并癥、術(shù)中變量和術(shù)后第一天早晨的常規(guī)血液學(xué)和生化檢查結(jié)果。結(jié)果：男性81例（51.92%），女性75例（48.08%）。所有患者的平均手術(shù)時間為247min，中位數(shù)為239min（四分位數(shù)范圍為204-284min），平均體外循環(huán)時間114min，中位數(shù)為103min（四分位數(shù)范圍為84-135min），ICU住院時間平均值為89小時，中位數(shù)為73小時（四分位數(shù)范圍為50-114h），平均術(shù)后住院時間12.5天，中位數(shù)為12天（四分位數(shù)范圍為9-15天）。83例（53.2%）患者被歸類為ICU延長（≥72h）。Logistic回歸模型：年齡（OR=1.054，95%CI 1.001～1.110，P=0.046）、NYHA分類（OR=2.562，95%CI 1.043～6.121，P=0.040）、術(shù)后總膽紅素（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031）、術(shù)后CKMB（OR=1.023，95%CI 1.004～1.042，P=0.020）是ICU延長的獨(dú)立危險因素。結(jié)論：年齡高、NYHA分級高、術(shù)后總膽紅素升高、術(shù)后CKMB升高與ICU停留的延長密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞：心臟瓣膜病;ICU停留時間;危險因素

【中圖分類號】R322 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-013-02

隨著我國老齡人口增多，加上在危重病人的治療和支持護(hù)理方面的進(jìn)步，導(dǎo)致了心臟手術(shù)患者的年齡、合并癥和疾病復(fù)雜度增加，需要延長重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間（Prolonged intensive care unit length of stay PrICULOS）的患者的比例越來越高。ICU住院時間延長通常與住院死亡率增加、住院天數(shù)增加以及遠(yuǎn)期預(yù)后不良有關(guān)[1]。心臟手術(shù)后在ICU長時間停留對總體治療成本和資源利用率有重大影響。

有些患者家屬懷疑PrICULOS是否是由于手術(shù)方面因素或醫(yī)院護(hù)理不佳，而不是患者本身因素（例如合并癥、年齡等）所致。醫(yī)護(hù)人員對了解PrICULOS的危險因素以及確定PrICULOS的可改變因素有著濃厚興趣?！翱尚薷牡摹弊兞勘欢x為可以干預(yù)的變量，如優(yōu)化糖尿病治療、糾正術(shù)前貧血等，而不是“不可修改的”變量，如年齡、性別或已確定的并發(fā)癥，如透析依賴型腎功能衰竭。

心臟手術(shù)后ICU停留（length of stay LOS）定義為病人術(shù)后進(jìn)入ICU到遷出ICU時間h，延長LOS的標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一定義。在文獻(xiàn)中查閱到定義為ICU住院時間2-7天不等[1-2]。結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，我們將ICU住院≥3d（72h）的患者定義為延長LOS。這項研究的目的是找出心臟手術(shù)后需要延長ICU停留時間的危險因素，幫助臨床醫(yī)生優(yōu)化臨床決策。

資料和方法

我們回顧性收集了從2018年12月到2019年12月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受心臟瓣膜手術(shù)的所有成年患者，共有156名。記錄患者人口學(xué)和臨床特征、合并癥、術(shù)前超聲心動圖、術(shù)中變量、術(shù)前和術(shù)后24小時記錄常規(guī)血液學(xué)和生化檢查結(jié)果、ICU停留時間。我們將住院期間死亡的患者排除在外，因為如果他們存活下來，他們將更有可能延長ICU住院時間。納入標(biāo)準(zhǔn)是年齡在18歲以上接受體外循環(huán)下心臟瓣膜手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)是緊急或二次手術(shù)、接受特殊設(shè)備（如主動脈內(nèi)球囊反搏或體外膜氧合）、圍術(shù)期死亡。

這些病人的手術(shù)類型包括瓣膜手術(shù)、聯(lián)合瓣膜手術(shù)和瓣膜聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。我們將他們包括在內(nèi)，是因為接受這些手術(shù)的患者共享相同的典型資源（手術(shù)室、體外循環(huán)、ICU病房等），從醫(yī)院運(yùn)營管理的角度來看，這些患者與其他患者競爭資源。

術(shù)后患者被轉(zhuǎn)移到ICU，在那里他們接受呼吸機(jī)支持和密切心電監(jiān)護(hù)。從ICU轉(zhuǎn)出的決定是由管床醫(yī)生和上級主任醫(yī)師根據(jù)患者的情況做出的。如果患者在臨床上被認(rèn)為有再次入住ICU的風(fēng)險，通常不會及早從ICU轉(zhuǎn)出。這包括有明顯血流動力學(xué)不穩(wěn)定、組織灌注不足、使用IABP或心室輔助裝置（VAD）的患者，以及多器官功能障礙的患者。脫機(jī)并拔管標(biāo)準(zhǔn)：①患者神志清醒、握拳有力、咳嗽反射良好;②有滿意的通氣和氧合（例如，在FiO2<40%時，PaO2>60 mmHg，PaCO2為30-50mmHg，pH>7.30，或SpO2>92%）;③血流動力學(xué)穩(wěn)定。患者從ICU遷出到普通病房的標(biāo)準(zhǔn)如下：神志清楚且配合，呼吸頻率<25次/分鐘，無需機(jī)械通氣，PaO2>80 mmHg和PaCO2<45 mmHg，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并有足夠的鎮(zhèn)痛。

統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS 24對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量報告為平均值（±標(biāo)準(zhǔn)差）或中位數(shù)（四分位數(shù)范圍），取決于變量是參數(shù)變量還是非參數(shù)變量。對連續(xù)變量進(jìn)行參數(shù)數(shù)據(jù)的t檢驗和非參數(shù)數(shù)據(jù)的Mann Whitney U檢驗;分類變量報告為n（%），使用χ2檢驗或Fisher‘s精確檢驗進(jìn)行分析[3-4]。為了確定術(shù)后LOS的預(yù)測因素，首先進(jìn)行了單變量Logistic回歸以選擇與術(shù)后LOS顯著相關(guān)的變量，然后將p<0.10的因素納入多因素分析。采用向后逐步Logistic回歸分析確定對術(shù)后LOS有獨(dú)立影響的因素。使用p值0.05來輸入因子，使用0.1來刪除因子。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

共收集156例患者臨床資料，其中男性81例（51.92%），女性75例（48.08%）。所有患者的平均手術(shù)時間為247min，中位數(shù)為239min（四分位數(shù)范圍為204-284min），平均體外循環(huán)時間114min，中位數(shù)為103min（四分位數(shù)范圍為84-135min），ICU住院時間平均值為89小時，中位數(shù)為73小時（四分位數(shù)范圍為50-114h），平均術(shù)后住院時間12.5天，中位數(shù)為12天（四分位數(shù)范圍為9-15天）。83例（53.2%）患者被歸類為ICU延長（≥72h）。在ICU停留時間較長的患者年齡較高，54.0（49.5，62.0）vs 59.0（53.0，65.0） P=0.008;紐約心臟協(xié)會分級（NYHA）較高，Ⅲ～Ⅳ42（57.5%）VS 62（74.7%）P=0.023;有更多的合并癥，查爾森合并癥指數(shù)， 2（1，3）VS 3（2，3），P=0.003;APACHE評分較高，5（4，6）VS 5（4，7），P=0.035;血小板稍低，225（187，281）VS 201（151，239），P=0.003。

手術(shù)方面的因素差異分析發(fā)現(xiàn)，ICU延長組患者在手術(shù)類型中聯(lián)合瓣膜、瓣膜聯(lián)合冠脈搭橋比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.043; ICU延長組患者體外循環(huán)時間更長97min（79，126）VS 116min（90，142），P=0.019。術(shù)后第一天晨抽血檢查生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)血小板、總膽紅素、乳酸脫氫酶、肌酐、腎小球濾過率、CKMB、α-HBDH、肌鈣蛋白差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P值均<0.05。采用向后逐步Logistic回歸分析確定對術(shù)后LOS有獨(dú)立影響的因素，年齡（OR=1.054，95%CI 1.001～1.110，P=0.046）、NYHA分類（OR=2.562，95%CI 1.043～6.121，P=0.040）、術(shù)后總膽紅素（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031）、術(shù)后CKMB（OR=1.023，95%CI 1.004～1.042，P=0.020）是ICU延長的獨(dú)立危險因素。

討論

我們的研究發(fā)現(xiàn)年齡是ICU延遲的危險因素，延遲組中位年齡比正常組大5歲。另外NYHA分級晚期也是其危險因素，Ⅲ～Ⅳ患者ICU延長是Ⅰ～Ⅱ患者的2.562倍，95%CI 1.043～6.121。原因可能是NYHA分級為Ⅲ-Ⅳ級的患者在低于一般活動量或休息狀態(tài)就出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛，他們的一般情況相對較差，整體狀態(tài)不佳，病程可能更長。臨床醫(yī)生需對患者心功能分級認(rèn)真評估，特別關(guān)注NYHA分級高的患者。

術(shù)后第一天血清總膽紅素可作為ICU住院時間延長的危險因素17.20umol/L（10.75，30.33）VS 23.42umol/L（16.00，39.76）（OR=1.025，95%CI 1.002～1.049，P=0.031），對照組的中位數(shù)膽紅素水平在正常范圍內(nèi)，而延長組則升高明顯，比值比為1.025。也有別的作者[5]發(fā)現(xiàn)術(shù)后總膽紅素是ICU延長的危險因素，原因可能是冠狀動脈旁路移植術(shù)后膽紅素及肝酶的短暫而非永久性改變可能與肝血流減少、缺氧或泵致炎癥有關(guān)，體外循環(huán)時，總血流量下降約20%，肝動脈血流量下降約20%-45%。

心肌酶譜測定主要包括：肌酸磷酸激酶（CK）、肌激酶同工酶（CK-MB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）。當(dāng)心肌細(xì)胞因多種原因發(fā)生炎癥（心肌炎）、壞死（心肌梗死）時，心肌細(xì)胞中所含的酶類即可進(jìn)入血中，血液內(nèi)這些酶的活性（含量）增高。由于用于輔助診斷心臟病的酶類并非一種，故稱為“心肌酶譜”。我們的研究單因素分析發(fā)現(xiàn)ICU正常組和延長組，CK-MB、AST、LDH都有統(tǒng)計學(xué)意義的差別（P<0.05），但Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)僅CK-MB有統(tǒng)計學(xué)意義的差別（OR=1.023，P=0.020）。

本研究的不足之處。①本項研究缺乏足夠多的病例數(shù)據(jù)，故我們致力于建立一個簡明的模型，用盡可能少的預(yù)測因子解釋最大的變異。②本研究可能遺漏了罕見事件的納入，如腎功能衰竭和中風(fēng)，這些事件對ICU LOS有很高的影響。③在一些統(tǒng)計分析中，小樣本容量排除了包括影響LOS的潛在因素的完整列表和降低研究能力的風(fēng)險。④未對獨(dú)立危險因素做進(jìn)一步的統(tǒng)計學(xué)分析，確定變量的截點(diǎn)。

總結(jié)

我們的研究發(fā)現(xiàn)年齡、NYHA分類、術(shù)后總膽紅素、術(shù)后CKMB是ICU延長的獨(dú)立危險因素。對導(dǎo)致高ICU資源使用率的因素進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾?，資源規(guī)劃可能會更加有效。臨床醫(yī)生可以在手術(shù)前通過積極的治療啟動預(yù)防措施，以減少危險因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]Diab MS， Bilkhu R， Soppa G，et al.The influence of prolonged intensive care stay on quality of life， recovery， and clinical outcomes following cardiac surgery： A prospective cohort study[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2018，156（5）：1906-1915 e1903.

[2]Manji RA， Arora RC， Singal RK，et al.Early Rehospitalization After Prolonged Intensive Care Unit Stay Post Cardiac Surgery： Outcomes and Modifiable Risk Factors[J].J Am Heart Assoc，2017，6（2）

[3]Lamarche Y， Elmi-Sarabi M， Ding L，et al.A score to estimate 30-day mortality after intensive care admission after cardiac surgery[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2017，153（5）：1118-1125 e1114.

[4]Kapadohos T， Angelopoulos E， Vasileiadis I，et al.Determinants of prolonged intensive care unit stay in patients after cardiac surgery： a prospective observational study[J].J Thorac Dis，2017，9（1）：70-79.

[5]Pimentel MF， Soares MJF， Murad JAJ，et al.Predictive Factors of Long-Term Stay in the ICU after Cardiac Surgery： Logistic CASUS Score， Serum Bilirubin Dosage and Extracorporeal Circulation Time[J].Braz J Cardiovasc Surg，2017，32（5）：367-371.

（1.桂林醫(yī)學(xué)院臨桂臨床醫(yī)學(xué)院541000;2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科541000;3.桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胸外科541000）