通訊作者：謝雪妮，1987年9月，女，哈尼族，云南普洱人，現(xiàn)任普洱市人民醫(yī)院醫(yī)師，疾病編碼員，碩士研究生。研究方向：病案統(tǒng)計(jì)。

摘要：病案主要是指患者在就醫(yī)期間診斷、治療、護(hù)理全過程的原始記錄，具有高度的可靠性、系統(tǒng)性、詳細(xì)性，能夠?yàn)殚_展各項(xiàng)臨床醫(yī)療工作創(chuàng)造良好條件。利用科學(xué)準(zhǔn)確地病案除了能夠提供可靠的資料來幫助患者診治疾病之外，也是一種重要工具能夠更好地服務(wù)于臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療管理，其能夠?yàn)獒t(yī)療糾紛的處理提供一種重要的原始依據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)憑據(jù)作用。因此，病案質(zhì)量的優(yōu)劣性在一定程度上與一個醫(yī)院的行政管理能力、業(yè)務(wù)水平、科技水平密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量;醫(yī)療質(zhì)量;關(guān)系

Abstract： Medical records mainly refer to the original records of the whole process of diagnosis， treatment and nursing of patients during medical treatment. They are highly reliable， systematic and detailed， and can create good conditions for carrying out various clinical medical work. In addition to providing reliable information to help patients diagnose and treat diseases， the use of scientific and accurate medical records is also an important tool， which can better serve clinical medicine， teaching， scientific research and medical management. It can provide an important original basis and medical insurance evidence for the treatment of medical disputes. Therefore， to a certain extent， the quality of medical records is closely related to the administrative ability， professional level and scientific and technological level of a hospital.

Keywords： Medical record quality; medical quality; relationship

一、前言

病案在一定程度上是一種醫(yī)藥衛(wèi)生科技檔案，是組成國家檔案的重要內(nèi)容，其能夠提供一系列寶貴的檔案資料來更好的建設(shè)醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)院，還能夠提供一定依據(jù)來確定醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯、劃分責(zé)任，因此其本身具有一定法律效率，更重要的就在于能夠真正做到以患者為中心，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的顯著提高，在醫(yī)院管理年活動中能夠提供各種重要的核查數(shù)據(jù)，其能夠有效地規(guī)范并有助于醫(yī)院管理水平的顯著提高[1]。在評價病案質(zhì)量時多站在兩個角度，即書寫形式與格式的規(guī)范上、記錄的科學(xué)性準(zhǔn)確性與及時性。

二、病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系探究

（一）病案首頁在一定程度上是患者住院后進(jìn)行診治的縮影

傳統(tǒng)病案首頁可以幫助其他醫(yī)務(wù)人員更為直觀地了解與掌握患者接受診斷、治療的一些重要信息。病案首頁的書寫，要求必須滿足相關(guān)方面的要求，諸如識別患者身份、檢索病史資料、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)管理、評價醫(yī)療質(zhì)量等[2]。這部分的初始資料通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以后，能夠提供一系列極具價值的參考數(shù)據(jù)來幫助醫(yī)院更好的管理醫(yī)療質(zhì)量，諸如門診和出院診斷符合率、術(shù)前和術(shù)后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、醫(yī)療效率、入出院診斷符合率、擇期手術(shù)日等。只有保證病案首頁填寫的完整性、準(zhǔn)確性、詳細(xì)性，就能夠充分保證多元化服務(wù)質(zhì)量，諸如病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等。如下圖1，病歷組成。

（二）病程記錄能夠準(zhǔn)確、連續(xù)的記錄患者在住院期間的病情演變診治經(jīng)過、其他特殊情況

手術(shù)者一般負(fù)責(zé)書寫手術(shù)相關(guān)記錄，在一定程度上能夠?qū)⑹中g(shù)特殊情況認(rèn)真記錄下來，諸如手術(shù)一般情況、經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與處理等;利用輔助檢查報(bào)告單能夠提供重要依據(jù)來判斷療效效果和改進(jìn)診療措施[3];能夠準(zhǔn)確地監(jiān)測傳染病發(fā)病率，確保病理報(bào)告的準(zhǔn)確率，還關(guān)系著臨床正確診斷，相應(yīng)的會直接影響到對于一所綜合醫(yī)院整體診療水平的評價效果，還能夠?qū)⒖剖?、醫(yī)院的質(zhì)量管理與技術(shù)水平直接或間接地反映出來。

（三）在病案中能夠準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)療活動的各個方面

諸如臨床診斷、手術(shù)檢查、輔助檢查、診療效果、診療常規(guī)執(zhí)行情況與搶救治療的科學(xué)性、準(zhǔn)確性等，還可以了解到與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的各種信息，諸如能否準(zhǔn)確的診斷患者所患疾病、是否可以制定合理的治療方案、是否可以規(guī)范地使用抗生素、是否能夠制定各種極具針對性的輔助檢查項(xiàng)目等，而這在某種程度上可以如實(shí)的反映一所醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平，會直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量管理[4]。早在2002年9月1日，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》正式實(shí)施，其賦予了病案作為法律依據(jù)的重要性，其中的每句話、每個字都極具法律效率，為此需要強(qiáng)化管理病案質(zhì)量和規(guī)范病案書寫[5]。

三、病歷缺陷和醫(yī)療質(zhì)量

病歷缺陷通常涉及多個方面，諸如書寫缺陷、治療缺陷、診斷缺陷、搶救缺陷與其他幾項(xiàng)缺陷，主要分為三個等級，即輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷，通過回顧性調(diào)查與分析250例病歷質(zhì)量可知，在統(tǒng)計(jì)醫(yī)療缺陷時可以從多個方面進(jìn)行，諸如病歷書寫、診斷、治療、搶救等，對每個方面對于醫(yī)療質(zhì)量的影響因素進(jìn)行科學(xué)、細(xì)致的分析，研究發(fā)現(xiàn)在調(diào)查中缺陷比例發(fā)生率最高的當(dāng)屬病歷書寫缺陷，如下圖2電子病歷系統(tǒng)。盡管在缺陷調(diào)查反應(yīng)過程中醫(yī)療質(zhì)量問題通常涉及多個方面的內(nèi)容，但是大家普遍形成一個共識，即為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量就需要致力于病歷書寫質(zhì)量、病歷內(nèi)涵質(zhì)量的顯著提高，在書寫病歷時有必要側(cè)重于描述病史采集、體檢與技能操作，對病歷書寫格式進(jìn)行不斷規(guī)范，確保能夠及時、準(zhǔn)確、客觀、全面地反映三級查房內(nèi)涵，從而才能進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。

四、病案中法律意識和醫(yī)療質(zhì)量

在處理各種醫(yī)療事故爭議的過程中，病歷是一種重要證據(jù)而備受醫(yī)患雙方、社會各界的高度重視。每一份病案在一定程度上可以提供一種舉證證據(jù)，極易被借閱和復(fù)印，尤其是在法律訴訟或出現(xiàn)法律糾紛時意義更是重大[6]。鑒于病歷借閱、復(fù)印身份的差異性與目的差異性，為更好地掌握病案中的重要內(nèi)容，就需要當(dāng)事雙方、鑒定委員、保險(xiǎn)公司、法院、律師等站在各自不同的需求角度上[7]。在日常醫(yī)療活動中，醫(yī)護(hù)人員有必要強(qiáng)化收集各種尋證醫(yī)學(xué)資料，確保病歷書寫的真實(shí)性、客觀性、全面性與準(zhǔn)確性。對于病案管理人員有必要對各項(xiàng)借閱與復(fù)印制度進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)對各種證據(jù)的有效管理，防止在收集證據(jù)時出現(xiàn)無法配合病案的情況而造成敗訴。為充分保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，就必須充分確保病案內(nèi)涵質(zhì)量與管理質(zhì)量[8]。

五、規(guī)范各學(xué)科病歷書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量

近年來，隨著醫(yī)院管理的不斷發(fā)展，各省市可以按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求、條例、通知，諸如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等完成病歷書寫要求、標(biāo)準(zhǔn)的制定，但是在很長一段時間以來都尚未統(tǒng)一住院病歷并進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)規(guī)范化。諸如：兒科病歷一般項(xiàng)目的書寫通常會效仿成人格式，這一段并不能滿足兒科自身特點(diǎn)，且各醫(yī)院在格式、內(nèi)容方面存在明顯差異[9]。

當(dāng)前，在一些病歷書寫方面的書籍尚未制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來書寫兒科病歷，相應(yīng)的極易造成各種混亂而對病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，特別是兒科住院病歷作用所具有的作用尤為突出。為此，建立廣大兒科專家、研究人員站在醫(yī)院管理的角度，根據(jù)兒科特點(diǎn)對兒科病歷的書寫認(rèn)真對待，在此基礎(chǔ)上為更好地滿足專科專業(yè)的發(fā)展，就需要制定規(guī)范化的格式，將書寫的具體要求統(tǒng)一明確下來[10]。其他學(xué)科的病歷書寫也是如此，依然需要按照自身學(xué)科特點(diǎn)與衛(wèi)生部門的相關(guān)要求，由本省市衛(wèi)生行政部門來制定規(guī)范的格式，以此能夠?yàn)椴v內(nèi)涵質(zhì)量、書寫質(zhì)量提供充足的保障，促進(jìn)各學(xué)科發(fā)展和受益于廣大患者。

六、強(qiáng)化病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量

在醫(yī)院管理中存在一個永恒的主題——醫(yī)療質(zhì)量，為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院有必要站在提高人員素質(zhì)的基礎(chǔ)上并以病歷質(zhì)量為著手點(diǎn)。病歷在一定程度上能夠客觀地記錄醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動，為更好地評價三級檢診質(zhì)量與各級醫(yī)師的醫(yī)療活動情況，就需要認(rèn)真檢查患者的病歷。

由于病案管理人員的素質(zhì)與病案管理水平密切相關(guān)，因此為提高醫(yī)療質(zhì)量就需要提高他們的綜合素質(zhì)[11]。首先，重視培養(yǎng)他們的思想道德，及時轉(zhuǎn)變觀念，并著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識、管理技術(shù)、工作作風(fēng);其次，病案管理正處于現(xiàn)代化管理模式應(yīng)用的重要時期，為更好地適應(yīng)社會發(fā)展需要和提高病案質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量，就需要管理人員強(qiáng)化學(xué)習(xí)、不斷充實(shí)自己和提升自己。

制定一個相對完善的質(zhì)控體系能夠更好地保證病案質(zhì)量，如下圖3。之前大部分醫(yī)院的病案質(zhì)控重心就在于終末質(zhì)量，盡管能夠提高病案質(zhì)量，但是并不能有效地預(yù)防與阻止缺陷，而這些缺陷只有在住院期間才能進(jìn)行修正與補(bǔ)充。為此，在病案質(zhì)量控制中有必要從“終末控制”提前到“過程控制”，強(qiáng)化檢查病案環(huán)節(jié)質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)與杜絕出現(xiàn)醫(yī)療隱患，依法質(zhì)控病案和進(jìn)一步提高病案質(zhì)量。

除此之外，有必要強(qiáng)化應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)。如在利用影像病案網(wǎng)絡(luò)閱讀管理系統(tǒng)時能夠系統(tǒng)地收集、匯總各種初始化資料，按照不同年齡段來分組整理原始病案，在掃描錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)時可以借助高速掃描儀，以此能夠建立病人的基本信息索引并分段成盤，從而能夠更好地連接醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)，更好的共享數(shù)據(jù)和提高醫(yī)療診斷準(zhǔn)確率[12]。

七、結(jié)論

綜上所述，病案質(zhì)量管理作為一個管理過程，極具持續(xù)性、動態(tài)性，為促進(jìn)病案質(zhì)量的進(jìn)一步提升，就需要側(cè)重于醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識的增強(qiáng)、病案管理人員整體素質(zhì)的顯著提高，在宏觀控制的基礎(chǔ)上使其主動關(guān)心病案質(zhì)量與有機(jī)聯(lián)系自身利益，從被動變?yōu)橹鲃?，從而才能促進(jìn)病案質(zhì)量的提高。

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普洱市人民醫(yī)院，云南 665000