張磊

贛州市人民醫(yī)院 （江西贛州 341000）

手術(shù)切除是臨床治療左半結(jié)腸癌患者的主要手段，其中腹腔鏡下結(jié)腸癌根治一期腸吻合術(shù)是一種安全可行的微創(chuàng)手段，被廣泛應(yīng)用于臨床。但因左半結(jié)腸癌患者的臨床癥狀較為隱匿，就醫(yī)時(shí)多屬中晚期，且部分患者合并機(jī)械性腸梗阻，因此，會(huì)增加結(jié)腸癌治療的難度與風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。有研究嘗試先在結(jié)腸鏡下植入腸道支架以擴(kuò)張梗阻的腸道，再擇期行腹腔鏡根治術(shù)治療，臨床療效良好[3]。但有關(guān)此類(lèi)治療方式的臨床報(bào)道較少，經(jīng)驗(yàn)不足，尤其是在擴(kuò)張梗阻腸道后何時(shí)行腹腔鏡手術(shù)尚未明確。為此，本研究選取2018年8月至2020年7月就診于我院的48例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者和20例左半結(jié)腸癌未合并梗阻患者為研究對(duì)象，旨在分析左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者腸道支架植入后行限期手術(shù)的時(shí)間及安全性，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年7月就診于醫(yī)院的48例左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，按照腸道支架植入后行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治一期腸吻合術(shù)時(shí)間的不同將其分為兩組，將腸道支架植入后7 d 行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治一期腸吻合術(shù)的25例作為試驗(yàn)1組，腸道支架植入后14 d 行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治一期腸吻合術(shù)的23例作為試驗(yàn)2組，另選取同期于醫(yī)院行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治一期腸吻合術(shù)的20例左半結(jié)腸癌未合并梗阻患者作為對(duì)照組。試驗(yàn)1組男15例，女10例；年齡41～75歲，平均（61.28±3.40）歲；低分化腺癌1例，中分化腺癌17例，高分化腺癌7例；試驗(yàn)2組男13例，女10例；年齡40～79歲，平均（61.35±3.56）歲；低分化腺癌2例，中分化腺癌13例，高分化腺癌8例；對(duì)照組男12例，女8例；年齡42～77歲，平均（61.67±3.57）歲；低分化腺癌1例，中分化腺癌15例，高分化腺癌4例。3組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：3組經(jīng)CT、腸鏡檢查確診為左半結(jié)腸癌，試驗(yàn)組1組和試驗(yàn)2組均經(jīng)腹部CT 檢查確診合并腸梗阻；術(shù)前未行化療、放療；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整；腹部手術(shù)史；術(shù)前CT 檢查存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn)；精神疾患；血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

3組均行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治一期腸吻合術(shù)，其中試驗(yàn)組1組、試驗(yàn)組2組分別于腸道支架植入后7、14 d 進(jìn)行，具體如下。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：使用抗生素，完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，胃腸持續(xù)減壓，禁食，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)支持，積極糾正低蛋白血癥和電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂，低壓灌腸，擴(kuò)充血容量。（2）腸道支架植入：清潔灌腸，清除直腸至梗阻部位腸腔內(nèi)糞便，經(jīng)肛門(mén)插入電子結(jié)腸鏡（日本OLYMPUS 公司，CF-VL 型），直至梗阻部位，于腸鏡直視下將導(dǎo)絲插入腫瘤狹窄段，穿過(guò)梗阻部位，沿導(dǎo)絲用支架推送器植入適宜金屬支架（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司，MTN-CA 型），兩端超過(guò)狹窄處>2 cm，緩慢釋放支架，隨時(shí)調(diào)整位置，解除梗阻，確保腸道通暢，繼續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、貧血等。（3）手術(shù)實(shí)施：給予全身麻醉，經(jīng)臍上1 cm 建立觀察孔，在恥骨聯(lián)合上方建立操作孔，探查全腹，明確病灶范圍與位置后實(shí)施腫瘤根治術(shù)，先游離血管，結(jié)扎，再游離需切除腸管，包裹腸管并經(jīng)操作孔取出，切除病灶部位，清掃淋巴組織，用吻合器實(shí)施腹腔內(nèi)吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。（2）比較3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

3組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 3組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

住院時(shí)間（d）試驗(yàn)1組 25 58.32±13.24 142.65±45.68 18.26±4.76 49.01±12.65 9.81±2.79試驗(yàn)2組 23 55.65±15.65 138.96±44.64 19.21±5.26 48.37±11.47 9.43±2.64對(duì)照組 20 61.21±15.32 136.42±46.85 18.85±4.95 47.21±10.35 9.21±2.46 F 1.391 0.588 0.750 0.250 0.500 P 0.170 0.559 0.456 0.803 0.619組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個(gè)）術(shù)后排氣時(shí)間（h）

2.2 并發(fā)癥

3組術(shù)后切口感染、吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

原發(fā)性結(jié)腸癌中腫瘤梗阻的發(fā)生率為8%～29%，與右半結(jié)腸相比，左半結(jié)腸的腸腔較小，糞便相對(duì)干結(jié)，易引起腸腔縮窄，促使腸梗阻形成[4-5]。左半結(jié)腸癌合并腸梗阻發(fā)病緩慢且相對(duì)隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展為中晚期，治療難度增加。以往臨床多行根治性切除聯(lián)合結(jié)腸造口術(shù)治療左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，但腸梗阻會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)障礙、糞便存留、胸腔大量積液與積氣等，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后差[6-8]。隨著醫(yī)療建設(shè)的不斷發(fā)展，手術(shù)器械越來(lái)越精細(xì)，外科醫(yī)師也越來(lái)越熟練地掌握腹腔鏡操作，腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證逐漸增加，可操作性更強(qiáng)，廣泛應(yīng)用于左半結(jié)腸癌患者的治療中。但部分研究不建議使用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者，多認(rèn)為梗阻后脹氣會(huì)造成腸管擴(kuò)張，可操作空間較小，不利于手術(shù)操作，術(shù)中易損傷腸管，影響術(shù)后恢復(fù)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，3組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3組術(shù)后切口感染、吻合口瘺、肺部感染、腹腔感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；提示左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者腸道支架植入后7～14 d 行腹腔鏡根治一期吻合手術(shù)安全有效。分析其原因在于，經(jīng)電子結(jié)腸鏡植入腸道支架解除結(jié)腸梗阻癥狀，實(shí)施腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、貧血等，待結(jié)腸水腫消退，全身內(nèi)環(huán)境營(yíng)養(yǎng)狀況改善后，限期實(shí)施腹腔鏡下結(jié)腸癌根治一期腸吻合術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免結(jié)腸造口帶來(lái)的負(fù)面影響。臨床行腹腔鏡根治一期吻合手術(shù)過(guò)早，患者水電解質(zhì)未能糾正、腸道未能恢復(fù)，且感染未能控制，會(huì)增加手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而手術(shù)過(guò)晚，則住院時(shí)間長(zhǎng)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。因而，臨床在腸道支架植入后患者可正常進(jìn)食、排氣、排便，且無(wú)電解質(zhì)紊亂、無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、完全耐受的情況下實(shí)施手術(shù)的效果最佳。

綜上所述，左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者腸道支架植入后7～14 d 行腹腔鏡根治一期吻合手術(shù)安全有效，臨床可根據(jù)患者一般狀態(tài)恢復(fù)情況和腸道功能情況確定手術(shù)時(shí)機(jī)，以改善患者預(yù)后。