向心星 程力

摘要：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征的疾病，病程呈進(jìn)行性發(fā)展，主要累及肺臟，病死率高，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量。COPD患者肺康復(fù)護(hù)理包括患者運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉、長期氧療護(hù)理、氣道分泌物的清理、營養(yǎng)指導(dǎo)、肺康復(fù)的健康教育、心理干預(yù)、提高患者依從性等內(nèi)容。本文就COPD患者肺康復(fù)的研究進(jìn)展綜述如下。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;肺康復(fù)

【中圖分類號】R563 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-325-02

慢阻肺是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀，主要累及肺臟，嚴(yán)重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率[1]。根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查，慢阻肺是我國2016年第5大死亡原因[2]，2017年第3大傷殘調(diào)整壽命年的主要原因[3]。世界衛(wèi)生組織關(guān)于病死率和死因的最新預(yù)測數(shù)字顯示，隨著發(fā)展中國家吸煙率的升高和高收入國家人口老齡化加劇，慢阻肺的患病率在未來40年將繼續(xù)上升，預(yù)測至2060年死于慢阻肺及其相關(guān)疾患者數(shù)每年超過540萬[1，5]。

慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）明確指出[5]：肺康復(fù)可減輕患者呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動耐力、改善生活質(zhì)量、減輕焦慮和抑郁癥狀、減少急性加重后4周內(nèi)的再住院風(fēng)險。對于有呼吸困難癥狀的患者，肺康復(fù)應(yīng)作為常規(guī)推薦。本文對COPD患者肺康復(fù)的研究進(jìn)展進(jìn)行探討。

1 肺康復(fù)定義

2013年美國胸科學(xué)會（ American thoracic society ， ATS ）和歐洲呼吸學(xué)會（ European respiratory society ， ERS ）對肺康復(fù)進(jìn)行修訂，定義為：肺康復(fù)是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，在對患者進(jìn)行全面評估后，實(shí)施個體化治療的一種綜合干預(yù)，包括運(yùn)動、教育和行為改變等，旨在提高患者的生理和情感狀態(tài)，促進(jìn)健康、增進(jìn)行為的長期堅(jiān)持[6]。

2 肺康復(fù)的主要內(nèi)容

2.1運(yùn)動訓(xùn)練

2.1.1上肢訓(xùn)練 上肢鍛煉可以增強(qiáng)上肢肌肉的肌力，防止肌肉萎縮，提高患者的運(yùn)動能力和耐量，同時在上肢鍛煉時呼吸肌亦參與做功，使呼吸運(yùn)動更協(xié)調(diào)，從而提高呼吸肌做功效率[7，8]。方法：將兩上肢進(jìn)行繞圈，30圈/min，1次/d，最開始5min為最適宜，之后逐漸增加至20min。在訓(xùn)練期間如果出現(xiàn)肌肉疲勞或者氣短，應(yīng)該馬上停止增加負(fù)荷。

2.1.2下肢訓(xùn)練 下肢訓(xùn)練是康復(fù)的基礎(chǔ)，正確的下肢訓(xùn)練減少骨骼肌乳酸中毒，從而降低復(fù)習(xí)頻率，延長呼吸的時間，同時改善肺部動態(tài)的過度充氣和運(yùn)動受限。方法：通過步行的方式進(jìn)行下肢訓(xùn)練，最開始每天步行10min。之后可以每周增加5min，直到每天能夠行走20min。如果有肌肉疲勞和氣短的癥狀，就停止增加負(fù)荷。

2.1.3間歇式訓(xùn)練 對因呼吸受限、疲憊或其余癥狀無法完成預(yù)期強(qiáng)度或長久運(yùn)動的COPD患者，間歇式訓(xùn)練可取代傳統(tǒng)訓(xùn)練。Kortianou等[9]總結(jié)了間歇訓(xùn)練模式的相關(guān)內(nèi)容，推薦每周3～4次，每次30～90min，采用30s運(yùn)動訓(xùn)練與20～40s的運(yùn)動間歇相結(jié)合的方式，建議患者在運(yùn)動間歇采用縮唇呼吸以增加潮氣量，降低呼吸頻率。且指出患者增加日常實(shí)踐活動（例如上樓梯、爬坡或散步），訓(xùn)練時間以15s為限，休息時間是15s，治療師需要撰寫書面文件，告知患者如何反復(fù)練習(xí)。

2.1.4阻力訓(xùn)練 阻力訓(xùn)練是部分肌肉群經(jīng)過多次提升較重的物體來提升身體素質(zhì)的重要方式。最佳阻力訓(xùn)練方式處方尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會（ACSM）建議，為強(qiáng)化肌肉力量，每周應(yīng)進(jìn)行2～3次阻力訓(xùn)練，每次重復(fù)1～3個動作，每個動作重復(fù)8～12次，初始負(fù)荷相當(dāng)于一次重復(fù)最大負(fù)荷的60%～70%或在8～12次重復(fù)動作后產(chǎn)生疲勞，且運(yùn)動量必須隨時間增加[10]。

2.1.5神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激是一種可供選擇的康復(fù)技術(shù)，可引起肌肉收縮，并可通過訓(xùn)練選定的肌肉，而不需要常規(guī)運(yùn)動。因活動不便或不能參加傳統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練的慢阻肺患者，家用便攜式電刺激儀進(jìn)行的神經(jīng)電刺激亦能改善患者的肌肉強(qiáng)度和運(yùn)動能力。

2.2 呼吸肌鍛煉

2.2.1縮唇呼吸，患者用鼻深吸氣，并將嘴唇縮成魚嘴狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣時間之比為1： 2或1： 3，練習(xí)5分鐘。練習(xí)程度以能吹動面前30厘米處白紙為適度。

2.2.2腹式呼吸，平時常用的腹式呼吸方法，用鼻緩慢吸氣，腹部凸起，呼氣時用口呼氣，腹肌收縮，膈肌松馳上抬，推動肺部氣體排出。改良式腹式呼吸方法：患者取立位，雙臂緩緩舉起（或擴(kuò)胸）時用鼻子自然吸氣，雙臂下垂（或抱胸）彎腰（或下蹲）時自然呼氣。

2.2.3呼吸操 全身性呼吸體操指將腹式呼吸、縮唇呼吸和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動作結(jié)合在一起的鍛煉方法。方法是患者端坐或直立，先深吸氣，同時鼓腹、提胸，然后縮唇（魚口狀）緩慢呼氣并收腹，胸廓自然下降。呼氣時間以患者耐受能力而定，如此反復(fù)，循序漸進(jìn)。

2.3 長期氧療

慢性呼吸衰竭的患者進(jìn)行長期氧療（long-termoxygentherapy，LTOT）可以提高靜息狀態(tài)下嚴(yán)重低氧血癥患者的生存率，對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。接受LTOT的穩(wěn)定期患者應(yīng)有如下之一特征：（1）PaO2≤7.3kPa（55mmHg），或SaO2≤88%，伴或不伴有3周發(fā)生2次高碳酸血癥的情況[1]。（2）PaO2為7.3～8.0kPa（55～60mmHg），患者出現(xiàn)肺動脈高壓，外周水腫（有充血性心力衰竭跡象），或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積>55%）。長期小劑量氧氣治療（一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入，流量1.0～2.0L/min，>15h/d，氧療時間至少應(yīng)達(dá)6個月以上）可使患者生存期延長5～10年。給氧的方法包括鼻塞、單鼻導(dǎo)管、雙鼻導(dǎo)管等方式，在吸氧的同時，將氧氣通過加溫40～60℃濕化以達(dá)到濕化氣道，稀釋痰液的目的。COPD患者癥狀控制出院后，仍需要長期家庭養(yǎng)療，長期的家庭養(yǎng)療對緩解期的慢阻肺病人是有利的。

2.4 氣道分泌物的清理

有效排痰是控制肺部感染的重要輔助方法，通過改變體位、拍背時氣流振動和咳嗽等動作，使肺泡或細(xì)支氣管內(nèi)的痰液脫落流入氣管咳出。

2.4.1 體位引流 體位引流基于各肺區(qū)解剖位置不同，利用液體流向低處的原理，采用各種體位，達(dá)到消耗較少能量就能高效排痰的目的。體位引流時間不宜過長，對于心臟疾患、出血性疾病、肺水腫、肺栓塞等患者不適合應(yīng)用。

2.4.2 胸部叩擊與胸壁震蕩 COPD患者使用擠壓振顫胸廓排痰法與叩拍排痰法，均能有效將痰液排出，保持氣道通暢;使用振動排痰機(jī)促進(jìn)排痰，克服人工拍背振動不能保證力量均勻和頻率穩(wěn)定的缺點(diǎn)，對年老體弱、咳痰無力、意識障礙等自主咳痰存在一定困難的患者較適用。

2.4.3 咳嗽訓(xùn)練 患者需要控制淺而頻繁的暴發(fā)性咳嗽，避免錯誤的咳嗽方法引起自發(fā)性氣胸;學(xué)習(xí)有效咳嗽，有利于清除呼吸道分泌物，預(yù)防感染，改善通氣口。通常咳嗽訓(xùn)練與胸部叩拍、霧化吸入聯(lián)合使用，以保持呼吸道的清潔、通暢。

2.5 營養(yǎng)指導(dǎo)

慢性阻塞性肺疾病是一種慢性消耗性疾病，慢性阻塞性肺疾病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為27%～71%。通過營養(yǎng)干預(yù)，患者營養(yǎng)狀況、總體重、運(yùn)動能力和一般健康狀況可得到改善[11]。各種營養(yǎng)素以及能量的比例如下：營養(yǎng)素比例為脂肪：蛋白質(zhì)：糖=1：1：3（20%：20%：60%），每日攝取的總熱量（J）=標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）×4.18，標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105.過多的碳水化合物飲食能夠促使二氧化碳的生成過多，從而加快呼吸衰竭。

2.6 肺康復(fù)的健康教育

健康教育可提高患者自我管理能力，并可改善預(yù)后。對COPD患者進(jìn)行積極的健康教育及完善的自我管理是綜合性肺康復(fù)治療的基礎(chǔ)，適用于大部分COPD患者，肺康復(fù)應(yīng)貫穿整個治療過程甚至終身。健康教育和自我管理主要包含：教育的主要內(nèi)容包括[12]：①戒煙宣教;②與COPD相關(guān)的基礎(chǔ)知識及病理生理;③長期規(guī)律使用藥物的重要性;④正確使用吸入藥物和吸入裝置;⑤急性加重癥狀的識別、就醫(yī)時機(jī)、緩解呼吸困難的技巧;⑥呼吸康復(fù)相關(guān)知識;⑦終末期慢阻肺的倫理問題。

2.7 心理護(hù)理

COPD患者的病情是一個復(fù)雜而漫長的過程，它的反復(fù)發(fā)作很容易給患者帶來精神負(fù)擔(dān)，甚至很有可能對治療失去信心，GordonCS等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性。

2.8 提高患者依從性

提高患者肺康復(fù)的依從性是慢性阻塞性肺疾病患者的一種既經(jīng)濟(jì)又有效地治療方法，肺康復(fù)成功的關(guān)鍵。在為患者提供肺康復(fù)治療時，首先得加強(qiáng)學(xué)習(xí)并掌握慢性阻塞性肺疾病的治療、康復(fù)、護(hù)理等知識，在每一次肺康復(fù)指導(dǎo)過程中幫助患者早期認(rèn)識和了解肺康復(fù)治療的目的、必要性，并教會患者正確的肺康復(fù)治療方式，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性。

3 小結(jié)

慢性阻塞性肺疾病是中老年一種呼吸系統(tǒng)的常見病，病程呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，病死率高。盡管許多病患的病變已經(jīng)處于不可逆的階段，但積極開展進(jìn)行綜合肺康復(fù)治療，仍能提高部分患者的生活質(zhì)量。通過運(yùn)動、呼吸功能訓(xùn)練，正確的排痰姿勢，輔以營養(yǎng)支持，能有效的改善肺功能，提高生活質(zhì)量。在家庭及社會的支持下，并且讓患者認(rèn)識到堅(jiān)持進(jìn)行肺康復(fù)的重要性，提高患者肺康復(fù)的依從性，積極配合肺康復(fù)治療和護(hù)理，從而提高療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]Global initiative for chronic obstructive lu- ng disease.Global strategy for the diagnosis， management，and prevention of chronic obstr- uctive pulmonary disease （2020REPORT） [EB/OL].[2019‐12‐20].

[2]GBD 2016 Causes of Death Collaborators. Global，regional，and national age‐sex specific mortality for 264 causes of death， 1980-2016：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016[J]. Lancet， 2017，390 （10100） ：1151‐1210.

[3]ZhouM，WangH，ZengX，etal.Mortality，morbidity，and risk factors in China and itspro- vinces，1990-2017：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet， 2019，94（10204）：1145‐1158.

[4]Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagn- osis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease （2021REPORT） [EB/OL].[2020‐11‐18].

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2021，44（3）：170-205.

[6]Spruit M A，Singh S J，Garvey C，etal.An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement：key concepts and advances in pulmonary rehabilitation [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2013;188 （8） ： e13-64.

[7]淳珂，高海妮.慢性肺疾病康復(fù)治療[J].臨床肺科雜萬方數(shù)據(jù)42志，2006，11（5）：95.

[8]Mckeough ZJ.Bye PTP，Alison JA.Arm exercise training in chronic obstructive pulm- onary disease：Arandomisedcon.Trolle dtrial。 Chron Respir Dis，2012，9（3）：153 -162.

[9]Kortianou EA，Nasis IG，Spetsioti ST，etal. Effectiveness of Interval Exercise Training in Patients with COPD[J].Cardiopulm Phys Ther J，2010;21（3）：12-9.

[10]American College of Sports Medicine positionstand.Progression Models in Resis- tance Training for Healthy Adults[J]. Med Sci Sports Exerc，2009;41（3）：678-708.

[11]Gouzi F，Maury J，Héraud N，etal. Addi- tional Effects of Nutritional Antioxidant Supp- lementation on Peripheral Muscle during Pul- monary Rehabilitation in COPD Patients： ARandomized Controlled Trial[J].Oxid Med Cell Longev，2019，2019：5496346.

[12]Gloeckl R，Schneeberger T，JaroschI，etal. Pulmonary rehabilitation and exercise trai- ningin chronic obstructive pulmonary disease [J].Dtsch Arztebl Int，2018;115（8）：117-23.

[13]Gordon CS，Waller JW，Cook RM，etal. Effect of Pulmonary Rehabilitation on Sym- ptoms of Anxiety and Depressionin COPD：A Systematic Review and Meta-Analysis [J]. Chest，2019，156（1）：80‐91.