冼海燕，謝永果△，李 琴，趙秀霞，蔡小勇

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 1.麻醉科，2.普外科，南寧 530007）

減少術中出血是肝切除術的難點和關鍵點[1]。臨床研究證實，控制性低中心靜脈壓能有效減少肝切除術中出血量[2-3]，但需維持在0.49 kPa 以下時減少肝出血的效果才明顯[4]。研究發(fā)現(xiàn)，術中控制中心靜脈壓低于0.49 kPa 在術后患者肝腎功能下降[5-6]、細胞免疫功能被抑制[7]，提示低中心靜脈壓可對肝切除術患者的肝、腎功能及免疫系統(tǒng)存在潛在的不良影響。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，已有文獻報道其對常規(guī)肝切除患者具有肝保護作用[8]及免疫系統(tǒng)激活效果[9]，但在低中心靜脈壓下肝切除術中是否有臨床效果尚未見相關報道。本研究選擇2018年1月至2019年10月在廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院進行低中心靜脈壓肝切除的患者為研究對象，觀察烏司他丁對受試者細胞免疫和肝、腎功能的影響，并探討可能的最佳劑量，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年10月于廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行解剖性肝段切除術的160例肝癌患者為研究對象，男92例，女68例，年齡40～60 歲，平均（53.4±5.2）歲。納入標準：（1）經肝穿刺活檢確定為早中期肝癌；（2）術前影像學（CT三維重建）檢查均為局限在單葉肝臟內、直徑≤8 cm的腫瘤；（3）均未進行放射治療、化學治療、靶向藥物、局部射頻毀損及抗病毒治療；（4）肝功能Child-Pugh 評級為A～B 級；（5）手術均由同一名醫(yī)師操作完成。排除標準：（1）已發(fā)生全身轉移；（2）合并有嚴重心血管疾病和（或）呼吸系統(tǒng)疾病，美國麻醉學家學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≥Ⅳ級；（3）合并糖尿病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及烏司他丁低、中、高劑量組，每組40例。對照組中男23例，女17例；年齡41～57歲，平均（54.7±4.3）歲；體質量指數(shù)（body mass index，Ibm）15～24 kg/m2，平均（20.6±3.7）kg/m2；巴塞羅那臨床腫瘤分期[10]：早期28例，中期12例；腫瘤直徑3～9 cm，平均（6.2±1.2）cm。烏司他丁低劑量組中男22例，女18例，年齡40～58歲，平均（53.9±6.6）歲；Ibm 16～24 kg/m2，平均（19.8±2.2）kg/m2；腫瘤分期：早期28 例，中期12 例；腫瘤直徑4～9 cm，平均（6.4±0.9）cm。烏司他丁中劑量組中男23例，女17例；年齡41～59歲，平均（54.4±5.8）歲；Ibm 15～27 kg/m2，平均（21.5±2.8）kg/m2；腫瘤分期：早期28 例，中期12 例；腫瘤直徑4～8 cm,平均（5.9±1.7）cm。烏司他丁高劑量組中男24例，女16例；年齡43～56歲，平均（55.1±4.3）歲；Ibm 15～24 kg/m2，平均（20.5±3.5）kg/m2；腫瘤分期：早期28 例，中期12 例；腫瘤直徑4～9 cm，平均（6.1±1.1）cm。4組患者性別、年齡、Ibm、腫瘤分期、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者均自愿同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有受試者術前均參照《肝切除術后加速康復中國專家共識（2017 版）》推薦方法[11]，在麻醉誘導前2 h 口服125 g/L 糖水200 mL(濃度5%),若胃腸道不耐受則改為靜脈輸注500 mL 轉化糖電解質注射液（揚子江藥業(yè)，國藥準字H20051608），以促進患者術后康復。受試者進入手術室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度，開通外周靜脈通道。麻醉誘導前30 min，對照組患者給予100 mL生理鹽水靜脈輸注，烏司他丁低、中、高劑量組患者分別給予0.5×104U/kg、1.0×104U/kg、1.5×104U/kg 烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990133）溶于100 mL 生理鹽水靜脈輸注。麻醉誘導：麻醉用藥包括咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027）0.05～0.1 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076）3～5 μg/kg，維庫溴銨（歐加農制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20040423）0.1 mg/kg，丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138)1.5～2.0 mg/kg。麻醉維持：吸入體積分數(shù)0～5%的七氟烷(丸石制藥株式會社，進口藥品注冊證號H20090714)維持術中鎮(zhèn)靜深度，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)在40～60 之間，根據(jù)手術需要，每40 min 至1 h 間斷追加適量芬太尼和維庫溴銨。術后鎮(zhèn)痛：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）2.0 μg/kg 加托烷司瓊（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20061193）5 mg用生理鹽水配至100 mL，負荷量為3～5 mL，背景劑量為3 mL/h，每次追加劑量為3 mL。

術中采用限制性輸液策略，手術開始至解剖性肝段切除后止血完成期間以硝酸甘油聯(lián)合多巴酚丁胺泵入，維持中心靜脈壓0.294～0.490 kPa，動脈收縮壓≥12.0 kPa。解剖性肝段切除后開始進行液體復蘇,使每搏輸出量變異度（SVV）＜10,或中心靜脈壓（CVP）達到0.784～0.981 kPa。

1.3 觀察指標（1）4 組患者在中心靜脈置管后（T0）、氣管插管時（T1）、進入腹腔時（T2）、手術30 min 時（T3）、腫瘤切除時（T4）、手術結束時（T5）和氣管拔出時（T6）的中心靜脈壓值；（2）在麻醉開始前和術后第3、第7天分別抽取4組患者外周靜脈血3 mL，4 ℃、離心半徑1 cm 1 800 r/min 離心10 min，取上層血清，用流式細胞儀檢測T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平，全自動生物化學分析儀檢測血清谷氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和肌酐（creatinine，Cr）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，滿足正態(tài)分布資料采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析；不滿足正態(tài)分布資料則使用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者不同時間點中心靜脈壓比較 與T0、T1、T2、T3、T5 和T6 比較，T4 時間點各組中心靜脈壓顯著下降（P＜0.001）。各組患者的中心靜脈壓值組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組患者不同時間點中心靜脈壓比較kPa，

表1 4組患者不同時間點中心靜脈壓比較kPa，

與T0、T1、T2、T3、T5和T6比較，aP＜0.05。

2.2 4組患者細胞免疫功能比較 與麻醉前比較，術后第3 天患者的CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+值明顯下降（P＜0.05）；與麻醉前和術后第3 天比較，術后第7 天患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值差異顯著（P＜0.05）,而CD8+值無顯著差異（P＞0.05）。術后第3 天和第7 天，烏司他丁中劑量組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值高于對照組、烏司他丁低、高劑量組（P＜0.05）；在術后第7 天烏司他丁中劑量組的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值較術后第3 天時顯著增加（P＜0.05），見表2。提示中劑量（1.0×104U/kg）的烏司他丁可在術后第7天激活患者細胞免疫效果更佳。

表2 4組患者細胞免疫功能比較

表2 4組患者細胞免疫功能比較

與麻醉前比較，aP＜0.05；與麻醉前和術后第3天比較，bP＜0.05；與對照組、烏司他丁低、高劑量組比較，cP＜0.05。

2.3 4 組患者肝、腎功能比較 與麻醉前比較，術后第3天患者的AST和ALT值明顯增高（P＜0.05），BUN 和Cr 值無顯著差異（P＞0.05）；與麻醉前和術后第3 天比較，術后第7 天患者的AST 和ALT 值差異顯著（P＞0.05），BUN 和Cr 值無顯著差異（P＞0.05）。烏司他丁中劑量組在術后第3天和第7天的AST 和ALT 值與對照組、烏司他丁低、高劑量組比較顯著降低，較麻醉前顯著增加（P＜0.05）；在術后第7 天,烏司他丁中劑量組的AST 和ALT 值較術后第3天時顯著降低（P＜0.05）。各時間點BUN和Cr值無顯著差異（P＞0.05），見表3。提示中劑量（1.0×104U/kg）的烏司他丁可減輕術后肝功能損害，對腎功能無明顯影響，且在術后第7天效果更佳。

表3 4組患者肝、腎功能比較

表3 4組患者肝、腎功能比較

與麻醉前比較，aP＜0.05；與麻醉前和術后第3天比較，bP＜0.05；與對照組、烏司他丁低、高劑量組比較，cP＜0.05。

3 討論

肝切除術成功的關鍵是術中有效控制出血量，特別是在肝腫瘤的切除過程，分離腫瘤可能導致靜脈壁撕裂、穿孔，可在短暫數(shù)分鐘內丟失數(shù)千毫升血液，是導致患者術后康復不佳甚至死亡的重要原因[12]?？刂菩缘椭行撵o脈壓目前被廣泛認為是減少肝切除術中出血量的有效措施之一，需控制在0.49 kPa 以下，減少肝切除術中出血量的臨床效果肯定[13-14]。有文獻指出，在肝切除術中維持低中心靜脈壓可減少估計失血量，但并不能減少術后病情復發(fā)、住院時間等[15]。同時，在臨床中觀察到低中心靜脈壓下行肝切除患者，術后ALT、AST在1周內仍有短暫升高[6]，3 個月腎功能仍有下降風險[5]。盡管更多的研究認為，控制性低中心靜脈壓本身在肝切除術中是沒有明顯的肝腎影響，甚至可以降低手術操作導致的肝腎損傷[3]。本研究結果顯示，在腹腔鏡下肝切除術的患者術后第3 天、第7 天的ALT、AST的值增加，但BUN和Cr并沒有明顯變化，這可能與手術創(chuàng)傷、低灌注等有關。

血液保護可能對肝切除患者免疫有調控作用。腫瘤病理生理中，細胞免疫被抑制。T 淋巴細胞亞群是肝癌中重要的監(jiān)視細胞，其中CD3+水平反映總T淋巴細胞數(shù)量，CD4+分泌合成大量的淋巴因子，是免疫應當?shù)闹匾糠?，CD8+則是降低T 淋巴細胞毒性的調節(jié)細胞。CD4+/CD8+的比例反映了機體免疫狀態(tài)，比值越低細胞免疫能力越差[16]。研究發(fā)現(xiàn)，低中心靜脈壓、等容血液稀釋以及二者聯(lián)合都對患者的細胞免疫產生抑制作用[17]。本研究中，肝癌患者手術后第3 天和第7 天T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低，但CD8+變化不明顯，表明了低中心靜脈壓肝切除患者細胞免疫較術前處于進一步抑制狀態(tài)。

烏司他丁是一類抑制多種蛋白水解酶活力的蛋白酶抑制劑，可改善手術刺激引起的免疫功能下降、蛋白代謝異常和腎功能降低，防止手術刺激引起的對內臟器官與細胞的損傷[18]。周濱等[8]在肝切除術后當天開始連續(xù)7 d 靜脈滴注烏司他丁，能顯著降低手術導致的肝細胞損傷及全身炎性因子浸潤。陳崗等[19]觀察到烏司他丁能提高高強度聚焦超聲治療后肝癌患者CD4+、CD8+T 淋巴細胞的百分率。這與本研究中低中心靜脈壓下，術前靜脈輸注烏司他丁對肝切除術的肝功能保護、細胞免疫激活結果一致。同時，本研究結果還顯示，在術前輸注1.0×104U/kg的烏司他丁比輸注0.5×104U/kg和1.5×104U/kg 的烏司他丁在肝保護和激活CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的效果更佳，對腎功能中BUN和Cr無明顯影響，推測單純的提高烏司他丁劑量并不能提高臨床效果。同時本研究還觀察到，1.0×104U/kg的烏司他丁在術后第7 天的肝功能保護、細胞免疫激活更優(yōu)于第3 天，提示臨床效應隨時間的推移效果更佳。

綜上所述，不同劑量的烏司他丁對低中心靜脈壓肝切除患者的細胞免疫有激活作用，對肝功能有保護效應,其中1.0×104U/kg的烏司他丁劑量效果最佳。在低中心靜脈壓肝切除術前靜脈輸注1.0×104U/kg的烏司他丁可有效保護肝功能，激活患者細胞免疫，對腎功能無明顯影響。但本研究樣本量較少，同時為單中心研究，其臨床效果有待于通過臨床隨機對照試驗進一步驗證。