易蕾 崔穎 康煥珍

[摘要]目的對某院碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查與分析，探討其用藥合理性。方法本研究選取武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院2018年1月至2019年12月485例應(yīng)用碳青霉烯類抗生素的患者為研究對象，從使用科室分布情況、品種臨床應(yīng)用情況、用藥合理性評價情況共三個方面進(jìn)行統(tǒng)計與分析。結(jié)果使用科室分布情況以重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科和中西醫(yī)結(jié)合科為主;品種臨床應(yīng)用情況以美羅培南和亞胺培南西司他汀使用頻次最高;用藥合理性評價情況，不合理用藥病例占比為23.92%，以用法用量及配伍和病原學(xué)及療效評估不合理原因居前，分別達(dá)到9.28%和5.57%。結(jié)論某醫(yī)院碳青霉烯類抗生素的臨床應(yīng)用應(yīng)加強(qiáng)管理，以促進(jìn)碳青霉烯類抗生素的規(guī)范使用。

[關(guān)鍵詞]碳青霉烯類;抗生素;用藥合理性;美羅培南;亞胺培南西司他汀

[中圖分類號] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? [文章編號]2095-0616（2021）22-0129-05

Application status and analysis of carbapenem antibiotics in a hospital

YI? Lei? ?CUI? Ying?? KANG? Huanzhen

1.Department of Pharmacy， Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Hubei， Wuhan 430064， China;2.Department of Oncology， Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Hubei， Wuhan 430064， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the current situation of carbapenem antibiotics in a hospital， and to explore its medication rationality. Methods A total of 485 cases using carbapenem antibiotics in Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects， and the statistics and analysis were made from three aspects： the distribution of departments using carbapenem antibiotics， the clinical application of varieties and the evaluation of medication rationality. Results The distribution of departments used was mainly the department of intensive medicine， the department of respiratory medicine and the department of integrated traditional Chinese and western medicine. Meropenem and imipenem cilastatin were the most frequently used varieties in clinical application. According to the evaluation of medication rationality， the proportion of cases with irrational drug use was 23.92%， and the irrational reasons of usage and dosage and etiology were the top ones， reaching 9.28% and 5.57%， respectively. Conclusion The clinical application of carbapenem antibiotics in a hospital should be strengthened to promote the standardized use of carbapenem antibiotics.

[Key words] Carbapenems; Antibiotics; Medication rationality; Meropenem; Imipenem cilastatin

碳青霉烯類抗生素是一類非典型性β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（carbapenems），通常不會被大多數(shù)質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶所分解，是目前治療嚴(yán)重或耐藥革蘭陰性菌感染的重要藥物，特別是在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌混合感染等治療中發(fā)揮著重要作用[1]。但隨著目前各地使用量和使用強(qiáng)度的逐年上升，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌耐藥率在不斷增加，臨床使用和管理中存在有一定的不合理現(xiàn)象，為此，我國出臺了《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》[2]《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[3]和《關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識等3個技術(shù)文件的通知》[4]等有關(guān)文件，旨在規(guī)范碳青霉烯類抗生素的管理和使用。本文對某院近兩年來碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查與分析，旨在促進(jìn)抗菌藥物在臨床的合理使用和持續(xù)改進(jìn)。

1資料與方法

1.1一般資料

抽取武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院（簡稱某醫(yī)院）HIS 系統(tǒng)2018年1月至2019年12月使用碳青霉烯類抗生素治療的患者作為研究對象，所有入組患者資料均提交醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥12周歲住院患者;②治療依從性較好，病歷資料完整無缺失者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多種非細(xì)菌性感染者;②合并嚴(yán)重肝腎功能不全或其他器質(zhì)性病變者。結(jié)果485例患者入選，其中男255例，女230例，平均年齡（58.75±5.46）歲，60歲以上患者325例（67.01%）。

1.1.2資料收集根據(jù)《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》（國衛(wèi)醫(yī)辦函[2018]822號）和《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價細(xì)則（2018）》制訂《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查表》，由藥學(xué)部臨床藥師對照表格中具體內(nèi)容，從醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)電子病歷、杏林院感系統(tǒng)和醫(yī)院微生物檢驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)資料收集，調(diào)查表具體內(nèi)容見表1。

1.1.3抽樣方法全樣本抽樣采用簡單隨機(jī)抽樣方法，從總體中逐個抽取，所獲取樣本應(yīng)具有代表性（包括有年齡、科室、用藥信息及微生物送檢等多方面信息）。①在 HIS 系統(tǒng)中，按藥品名稱分別輸入亞胺培南西司他汀、美羅培南、比阿培南和帕尼培南，完成表1中前三個項(xiàng)目的調(diào)查內(nèi)容。對相同通用名，不同規(guī)格不同廠家的藥品，分別統(tǒng)計其劑量（g）后求和得到該品種的使用總量（g）。②從杏林院感系統(tǒng)中區(qū)分預(yù)防用藥和治療用藥，治療用藥前是否進(jìn)行微生物送檢;從醫(yī)院微生物檢驗(yàn)系統(tǒng)收集各藥物治療前、治療后病原菌結(jié)果和藥敏結(jié)果。納入的485例均應(yīng)完成表1中調(diào)查內(nèi)容。

1.2方法與指標(biāo)

在調(diào)查時間內(nèi)某醫(yī)院使用碳青霉烯類抗生素共有亞胺培南西司他汀、美羅培南、比阿培南和帕尼培南4個品種，根據(jù)1.1.2項(xiàng)下調(diào)查表收集資料，對碳青霉烯類抗生素使用科室的分布情況、品種臨床應(yīng)用情況、用藥合理性評價情況共三個方面的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計與分析。

1.2.1使用科室分布情況將入選的485例病例在臨床各科室的分布情況，按照各品種使用例數(shù)和占比進(jìn)行統(tǒng)計。

1.2.2品種臨床應(yīng)用情況對4個品種使用的病例數(shù)、使用總劑量、藥物使用頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）進(jìn)行統(tǒng)計分析[5]。其中 DDDs=某藥的總用量（g 或 mg）/該藥 DDD， DDDs 越大，表明臨床使用此藥傾向性越高，該藥的使用頻率越高，使用范圍廣;限定日劑量（DDD）依據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定的抗菌藥物主要適應(yīng)證的成年人治療劑量、《新編藥物學(xué)》（17版）和藥品說明書記載劑量確定。 DUI=用藥總量/（用藥天數(shù)×DDD）， 若 DUI >1.0，提示該藥物使用的實(shí)際劑量> DDD，存在有用藥不合理傾向。

1.2.3用藥合理性評價情況[6] 將入選的485例病例按適應(yīng)證、品種選擇、用法用量及配伍、病原學(xué)及療效評估、處方權(quán)及會診共5個評價項(xiàng)目進(jìn)行評價，總分100分，低于60分計入不合理用藥病例。見表2。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

使用 Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，針對調(diào)查中收集到的碳青霉烯類抗生素使用科室的分布情況、品種臨床應(yīng)用情況、用藥合理性評價情況三個方面的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分類和統(tǒng)計。

2結(jié)果

2.1使用科室分布情況

各臨床科室除兒科外均有使用碳青霉烯類抗生素的記錄，排名前三位的是重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科和中西醫(yī)結(jié)合科，共293例，占比超過六成。見表3。

2.2品種臨床應(yīng)用情況

對某院2018—2019年美羅培南、亞胺培南西司他汀、比阿培南和帕尼培南共4種碳青霉烯類抗生素使用的病例數(shù)、使用總劑量、藥物使用頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）進(jìn)行統(tǒng)計，四種碳青霉烯類抗生素以美羅培南和亞胺培南西司他汀在臨床使用頻次最高，但兩者 DUI >1.0，說明兩者均存在有用藥不合理傾向。見表4。

2.3用藥合理性評價情況

對某院2018—2019年使用碳青霉烯類抗生素的485例病例按適應(yīng)證、品種選擇、用法用量及配伍、病原學(xué)及療效評估、處方權(quán)及會診共5個評價項(xiàng)目進(jìn)行評價打分，低于60分病例計入不合理病例。不合理用藥情況以用法用量及配伍排首位，病原學(xué)及療效評估次之，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，用法用量不合理主要體現(xiàn)在單次劑量過大、用藥頻次不當(dāng)、療程過長等，而且部分醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)用藥前未留存標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，不能根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)及其病因?qū)ζ溥M(jìn)行復(fù)查，導(dǎo)致不合理用藥的情況出現(xiàn)。見表5。

3討論

3.1用藥合理性相關(guān)指標(biāo)分析

3.1.1科室分布情況某院碳青霉烯類使用例數(shù)居前三位的分別為重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科和中西醫(yī)結(jié)合科，這三個科室使用占比達(dá)60.41%。重癥醫(yī)學(xué)科患者為重癥、難癥病例，病情復(fù)雜，許多感染為重癥感染或混合感染，革蘭陰性菌感染率達(dá)到70%左右，且以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等居多，碳青霉烯類抗生素是治療革蘭陰性菌感染的最佳藥物之一，尤其對腸桿菌科細(xì)菌一直保持較高的敏感性，因此在某院重癥醫(yī)學(xué)科位居第一，與陳麗斌等報道基本一致[7-8];呼吸內(nèi)科是肺部感染性疾病高發(fā)科室，中西醫(yī)結(jié)合科患者多有腹腔感染和肝膽系統(tǒng)感染，且這些患者通常都具有高齡、存在基礎(chǔ)性疾病、免疫力低下、有侵入性操作、病原菌復(fù)雜多樣、一般抗菌藥物療效差等特點(diǎn)，常使用碳青烯類抗生素進(jìn)行抗感染治療[9]。這些科室選擇碳青霉烯類抗生素治療的意向性要高于其他科室，應(yīng)該屬于一個合理分布的現(xiàn)象。

3.1.2品種使用情況以美羅培南和亞胺培南西司他汀使用比例高，兩者占比達(dá)69.90%。亞胺培南對敏感菌引起的敗血癥、尿路感染和婦科感染有效率在95%以上，對軟組織、骨關(guān)節(jié)和腹腔內(nèi)感染的有效率超過90%，對下呼吸道感染的有效率為85%[10];美羅培南的抗菌譜與亞胺培南相似，對敗血癥、包括肺囊性纖維化合并感染在內(nèi)的肺部感染、腹腔感染、腦膜炎等療效較好，是治療嚴(yán)重細(xì)菌感染的關(guān)鍵抗菌藥物之一[11]。碳青霉烯品種臨床使用情況與科室分布、感染類型及藥物的可及性基本相符，某院品種使用情況屬于合理范疇。

3.2用藥不合理性相關(guān)指標(biāo)分析

本研究結(jié)果表明，某院有23.92%的病例存在不合理使用碳青霉烯類抗生素的情況，主要表現(xiàn)在以下5個方面。

3.2.1用法用量及配伍不適宜共45例，用法用量不適宜多表現(xiàn)為給藥頻次不適宜。如胃腸肝膽外科有數(shù)例壞疽性闌尾炎伴腹膜炎的重癥感染者，臨床醫(yī)師均給予亞胺培南西司他丁2.0 g/12 h 給藥方案進(jìn)行抗感染治療，用量劑量和給藥頻次不合理，此藥為時間依賴性抗菌藥物，在闌尾炎重癥感染中應(yīng)使用1.0 g/6 h 給藥頻次，理由是為了獲得最大的抗菌作用，時間依賴型藥物可通過縮短給藥間隔來提高體內(nèi)藥物濃度超過最低抑菌濃度的時間，達(dá)到最佳治療效果[12];用量不適宜表現(xiàn)為超劑量使用，如呼吸內(nèi)科和中西醫(yī)結(jié)合科少數(shù)患者使用美羅培南存在超過3 g/d 的推薦劑量，碳青霉烯類劑量超劑量使用，可能會損傷患者腎功能，尤其對高齡患者或腎功能不全患者，其中過量使用美羅培南，對患者的損害最為明顯[13]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，特殊級抗生素的用法用量、用藥療程及適應(yīng)證不合理情況發(fā)生率較高，藥學(xué)部門臨床藥師應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)管控[14]。

3.2.2病原學(xué)及療效評估不合理有27例，主要原因是某些臨床醫(yī)生使用隨意性大，經(jīng)驗(yàn)用藥比例高，有些病例是在初始抗感染治療失敗后才進(jìn)行療效評估。碳青霉烯類屬特殊使用級抗生素，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》，規(guī)定病原微生物送檢率需要>80%，因?yàn)楦鶕?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行的藥敏試驗(yàn)，不僅能夠?qū)咕幬锏呐R床療效進(jìn)行預(yù)測，還能夠?yàn)榭咕幬锏倪x擇提供一定的指導(dǎo)，并檢測患者菌株的耐藥性[15]。

3.2.3適應(yīng)證的不合理有22例，主要體現(xiàn)在臨床醫(yī)師對“重癥患者”和“重癥感染”界限不清楚，無指征使用碳青霉烯類抗生素，如泌尿外科患者鈥激光碎石術(shù)后出現(xiàn)大量血尿而選擇亞胺培南西司他汀，有10例患者沒有明確的多重耐藥檢出證據(jù)和6例銅綠假單胞菌感染而選用碳青霉烯類抗感染治療，國內(nèi)醫(yī)院銅綠假單胞菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率多年來呈逐步上升趨勢，應(yīng)避免首選該類藥物或加用其他抗銅綠假單胞菌敏感藥物增加抗菌療效，防止耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌耐藥率進(jìn)一步上升[16]。

3.2.4品種選擇不合理或錯誤有12例，如存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者選用亞胺培南西司他汀，碳青霉烯類用于消化內(nèi)鏡相關(guān)操作前的預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和局部感染，消化內(nèi)鏡學(xué)會指南未推薦碳青霉烯類藥物用于預(yù)防用藥[17]。

3.2.5處方權(quán)及會診不合理有10例，主要表現(xiàn)在會診比例低、超24 h 不及時完善手續(xù)方面，會診可加強(qiáng)對感染診斷、病情嚴(yán)重程度、可能感染病原菌及耐藥性分析，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。

近年來，隨著細(xì)菌耐藥性的快速發(fā)展，給臨床抗感染治療提出了新的挑戰(zhàn)。本研究通過回顧性調(diào)查，分析某院碳青霉烯類應(yīng)用的情況及存在的問題，有其滯后性和局限性，但是明確了某院尤其是藥學(xué)部門在干預(yù)時，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注用法用量、病原學(xué)及療效評估等方面存在的問題，加強(qiáng)臨床合理用藥，使得患者得到更精準(zhǔn)的治療;同時，在今后的工作中，需要進(jìn)一步推進(jìn)和完善特殊使用級抗生素的干預(yù)及監(jiān)管工作，以促進(jìn)臨床更合理地應(yīng)用特殊使用級抗生素，延緩細(xì)菌耐藥，節(jié)約醫(yī)療資源。

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（收稿日期：2021-09-22）