仇衛(wèi)鋒，雒軍強

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 寶雞721000

冠心病是臨床上較為常見和危重的心血管疾病，心絞痛是其最為常見的臨床癥狀之一[1]。臨床上治療冠心病心絞痛患者主要是通過藥物緩解和控制血小板聚集，降低血管粥樣硬化，減少血管阻塞，但是目前還沒有確定最佳的治療方案[2]。此外，臨床研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)對粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性具有決定性作用，提示臨床治療心血管疾病患者對其炎癥反應(yīng)也應(yīng)該重點關(guān)注以改善患者預(yù)后效果，減少患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險[3]。阿托伐他汀在緩解冠心病心絞痛方面具有一定的作用，臨床用藥經(jīng)驗已經(jīng)肯定其應(yīng)用價值，但是治療過程中患者可能產(chǎn)生肝腎功能及神經(jīng)毒性損傷，對其治療效果產(chǎn)生影響。有臨床研究指出中藥方劑與臨床常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合不僅能提升臨床療效還能有效減少患者疾病的復(fù)發(fā)，中西醫(yī)結(jié)合治療具有更加良好的效果。瓜蔞薤白半夏湯在臨床上常用于治療心臟疾病或緩解多種疼痛癥狀，對各類炎癥也具有較好的治療效果。本研究對瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合阿托伐他汀治療冠心病心絞痛的效果進行研究，并探討其對患者微炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年3月至2020年8月在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院治療且符合以下納入和排除標準的84例患有冠心病并伴隨有心絞痛癥狀的患者作為研究對象，將所有患者按照隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組各42例，對照組中男性21例，女性21例；年齡50～80歲，平均(66.77±6.74)歲；病程1～5年，平均(3.22±1.37)年；合并高血壓病8例，高血脂癥10例。觀察組中男性23例，女性19例；年齡52～80歲，平均(65.74±6.35)歲；病程1～5年，平均(3.32±1.15)年；合并高血壓病7例，高血脂癥11例。兩組患者的性別、年齡、病程及合并疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 入選標準(1)納入標準：符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[4]及《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識》[5]診斷標準，經(jīng)影像學(xué)及實驗室指標相關(guān)檢查確診；生命體征穩(wěn)定且對治療耐受者；精神狀態(tài)良好且愿意配合相關(guān)治療及檢查者。(2)排除標準：合并活動性肝臟疾病、急性或慢性感染疾病、惡性腫瘤等嚴重疾病者；對本研究涉及藥物存在過敏反應(yīng)；懷孕或處于哺乳期的婦女；既往表現(xiàn)出心肌梗死癥狀或接受心臟手術(shù)者。

1.3 治療方法所有患者均接受氧氣支持、血管擴張以及抗凝等常規(guī)治療，治療開始前均需要進行飲食調(diào)整，控制膽固醇攝入。對照組患者在此基礎(chǔ)上接受阿托伐他汀(生產(chǎn)廠家：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：20 mg，國藥準字H20093819)治療，初始劑量為10 mg/次，1次/d，根據(jù)療效反應(yīng)及治療目標逐漸調(diào)整劑量，劑量范圍控制在10～60 mg/d。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療，處方構(gòu)成：栝蔞實15 g，薤白10 g，法半夏、桂枝各6 g，丹參30 g，桃仁12 g，川穹9 g。并隨證加減，舌苔黃膩者加黃連5 g，舌苔白膩者加枳殼、厚樸各9 g。以水煎服，每日1劑，早晚各服一次。兩組患者均連續(xù)治療1個月后進行療效評價。

1.4 觀察指標與評價(檢測)方法(1)兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分：參照畢穎斐等[6]的標準對患者胸悶、胸痛、心悸、倦怠乏力、氣短、驚悸不寐等臨床癥狀進行評分，每項均為0～3分，分值越高患者癥狀表現(xiàn)越嚴重，0分為無癥狀表現(xiàn)；(2)兩組患者治療前后的心功能指標：包括射血分數(shù)(EF)、心臟指數(shù)(CI)以及氨基末端腦鈉前體(NT-proBNP)的變化差異；均采用彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)企業(yè)及型號：AIEMEN SACUSON/HDI5000Sonoct型)進行檢測；(3)兩組患者治療前后的炎癥相關(guān)因子：包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的水平變化，均采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒均來源于北京同立海源生物科技有限公司。

1.5 療效標準根據(jù)患者心絞痛、心電圖進行療效評估，心絞痛、心電圖評價參照《冠心病心絞痛及心電圖療效評定參考標準》[7]進行。(1)心絞痛療效標準：顯效，患者心絞痛癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分較治療前降低70%；有效，患者心絞痛癥狀產(chǎn)生次數(shù)和持續(xù)時間減少，患者中醫(yī)證候積分降低50%～70%；無效，患者臨床癥狀未見明顯緩解或心絞痛癥狀加重，患者中醫(yī)證候積分降低不足50%。(2)心電圖療效評價：顯效，心電圖檢查各項指標基本恢復(fù)正常；有效，下降的ST段回升＞0.05 mV，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯有所改善但各項指標未恢復(fù)到正常水平；無效，患者心電圖檢查指標檢查未見改善或出現(xiàn)惡化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)42 42治療前14.27±3.24 14.21±3.27 0.082 0.935治療后8.77±2.35 10.92±2.77 3.743 0.001

2.2 兩組患者的心絞痛療效比較觀察組患者的心絞痛治療總有效率為90.48%，明顯高于對照組的76.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.352，P=0.007＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的心絞痛療效比較(例)

2.3 兩組患者的心電圖療效比較觀察組患者的心電圖檢查治療總有效率為85.71%，明顯高于對照組的69.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.927，P=0.005＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的心電圖療效比較(例)

2.4 兩組患者治療前后的心功能指標比較治療前，兩組患者的EF、CI、NT-proBNP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的EF、CI明顯高于對照組，NT-proBNP明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的心功能指標比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的心功能指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)42 42治療前38.52±5.67 38.77±6.32 0.186 0.853治療后62.57±7.44a 49.68±6.92a 8.023 0.001治療前2.79±0.49 2.87±0.53 0.701 0.485治療后5.36±0.11a 4.27±0.20a 30.202 0.001治療前631.27±25.67 629.57±30.82 0.268 0.789治療后254.68±21.37a 344.92±26.55a 16.746 0.001 EF(%) CI[L/(min·m)]NT-proBNP(pg/L)

2.5 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較治療前，兩組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的hs-CRP、IL-6以及TNF-α水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

表5 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)42 42治療前1.97±0.03 1.98±0.13 0.474 0.637治療后0.68±0.03a 0.87±0.01a 38.000 0.001治療前11.68±2.77 10.92±4.52 0.907 0.367治療后3.77±0.42a 5.28±1.67a 5.546 0.001治療前13.62±4.62 13.77±3.67 0.169 0.867治療后4.26±2.54 6.78±2.71 4.291 0.001 hs-CRP(mg/L) IL-6(pg/L) TNF-α(pg/L)

3 討論

冠心病心絞痛病理機制為由于各種因素引起冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致血管阻塞，進而影響到機體心肌供血，表現(xiàn)出心絞痛等心肌缺血癥狀。若不及時控制病情，將可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌梗死等嚴重疾病，進一步增加死亡風(fēng)險[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)使用降血脂藥物能夠有效緩解患者臨床癥狀，其原因在于患者普遍伴有不同程度的血脂異常，而血脂升高直接影響到患者血液凝聚能力，促進血管形成粥樣硬化[9]。而近年來臨床研究認為微炎癥狀態(tài)對冠心病患者病情進展有著顯著相關(guān)影響，炎癥反應(yīng)會激活局部血管內(nèi)皮細胞，破壞粥樣硬化穩(wěn)定性，促使粥樣斑塊出現(xiàn)破裂，進而引發(fā)心絞痛癥狀，甚至增加心肌梗死風(fēng)險[10]。因此在治療中控制患者微炎癥狀態(tài)也成為治療的重要內(nèi)容。目前臨床治療原則在于降低血脂水平，控制炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后質(zhì)量。阿托伐他汀藥物作為還原酶抑制劑，具有抗氧化及抗炎癥的作用，對患者血脂水平也有一定調(diào)節(jié)作用。但是單一用藥難以達到最佳治療效果，而聯(lián)合西藥可能增加不良反應(yīng)，因此考慮聯(lián)合中藥方劑提升患者臨床療效[11]。

該病癥在祖國醫(yī)學(xué)中屬“痹癥”，瓜蔞薤白半夏湯來源于《金匱要略》，主治胸痹不得臥、心痛徹背者，方劑中栝蔞實和薤白為君藥，栝蔞實起清熱化痰、寬胸散結(jié)之功，薤白起辛溫通陽、豁痰下氣、理氣寬胸之功；丹參、法半夏為臣藥，半夏起辛散消痞、化痰散結(jié)之功，丹參起疏通經(jīng)絡(luò)、祛除血瘀之功，桂枝、桃仁和川穹共為佐使，桂枝起平?jīng)_降氣、溫經(jīng)通脈、助陽化氣之功；桃仁起活血祛痰、潤腸通便之功；川穹起行氣止痛之功。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療患者臨床中醫(yī)證候積分降低明顯，且心絞痛及心電圖療效更高，表明聯(lián)合用藥療效顯著?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，瓜蔞薤白半夏湯合方應(yīng)用可以有效抑制血小板聚集，降低血管硬化風(fēng)險，改善患者血流狀態(tài)，降低心肌缺氧缺血風(fēng)險[12]。桂枝能擴張血管，抗血管氧化，桃仁能減少血小板聚集。川穹兼具兩者功效且對改善血壓、降低神經(jīng)損害風(fēng)險也具有良好作用[13-14]。因此聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯治療可以有效改善冠狀動脈供血狀態(tài)，緩解病理及臨床癥狀，促進心功能快速康復(fù)。此外瓜蔞薤白半夏湯可以直達膻中，通陽化濁，振興胸陽，促使上下順通，氣血運行正常，促進血液循環(huán)通暢，抑制炎癥反應(yīng)機制，改善預(yù)后質(zhì)量，對于降低疾病復(fù)發(fā)和心肌梗死發(fā)生有著重要意義。周宏偉等[15]的研究中分析了西醫(yī)常規(guī)治療及中西聯(lián)合治療(聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯)冠心病心絞痛患者臨床，結(jié)果顯示使用瓜蔞薤白半夏湯治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛組患者心絞痛療效及心電圖療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，患者炎癥反應(yīng)明顯降低，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，瓜蔞薤白半夏湯結(jié)合阿托伐他汀能夠有效緩解患者臨床癥狀，患者中醫(yī)證候積分明顯降低，心絞痛及臨床癥狀緩解明顯，心電圖檢查相關(guān)指標改善效果顯著，對改善患者心臟功能、降低其血清炎癥因子水平、改善預(yù)后均有積極意義。