馬登艷，段棣飛，劉 敏，黃月陽，陳 懿，陳崇誠，刁永書

四川大學(xué)華西醫(yī)院 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 610041

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)具有患病率高、預(yù)后差和醫(yī)療資源消耗大等特點(diǎn)，已成為全世界的重要公共衛(wèi)生問題[1]。因慢性腎臟病病人需在家庭和社區(qū)中接受后期管理康復(fù)，若管理不當(dāng)易加速腎功能惡化，加重病人和社會(huì)的疾病負(fù)擔(dān)。而各期慢性腎臟病病人均有預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，包括心血管事件、再入院及死亡等。當(dāng)早期慢性腎臟病進(jìn)展到末期，大部分病人都會(huì)接受腎臟替代治療，如血液透析等。透析治療是個(gè)長期的過程，且存在多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[2]。針對(duì)早期慢性腎臟病腎衰竭病人，特別是預(yù)后不良的高風(fēng)險(xiǎn)病人，采取有效措施進(jìn)行預(yù)防和管理，可延緩疾病病程，提高生存率與生存質(zhì)量，降低醫(yī)療花費(fèi)[3]。因此，有效識(shí)別病人預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)并采取針對(duì)性管理措施，對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。Triangle慢性疾病分層管理理論由加利福尼亞Kaiser Permanente管理照護(hù)機(jī)構(gòu)提出，該模型先將病人分為重癥層、高危層、平穩(wěn)層，然后根據(jù)每個(gè)層級(jí)的需要提供按比例分配的疾病護(hù)理、自我管理及個(gè)案管理,形成金字塔形式的分層管理模型[4]。其分層照護(hù)是基于3種設(shè)想：不同的人群需要；根據(jù)不同的病情需要，識(shí)別正確的護(hù)理級(jí)別；給予分層管理，在增加管理有效性的同時(shí)降低總體成本，被證實(shí)可節(jié)省護(hù)理人力，提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量[5?6]。目前，國內(nèi)尚未檢索到基于Triangle慢性疾病分層管理模型構(gòu)建的針對(duì)未透析慢性腎臟病社區(qū)病人分層護(hù)理管理方案的相關(guān)報(bào)道，因此本研究基于德爾菲法構(gòu)建此模式，旨在為慢性腎臟病護(hù)理管理相關(guān)研究提供一定參考。

1 研究方法

1.1 擬定分層管理模式概念框架 Triangle慢性病照護(hù)理論模型是根據(jù)疾病狀態(tài)及社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，將病人群體劃分為高危層、中危層及低危層[4]。低危層病人是指慢性疾病狀況已得到合理控制的病人，主要提供自我管理的支持。中危層病人被認(rèn)為疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，狀況不穩(wěn)定的病人，為了預(yù)防其惡化需得到疾病癥狀管理的結(jié)構(gòu)化支持。高危層病人是指具有高度復(fù)雜照護(hù)需求的個(gè)人，需要通過病例管理人員進(jìn)行主動(dòng)的個(gè)案化管理。EverCare模式是在風(fēng)險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，評(píng)估病人所需的護(hù)理水平，并為高危病人制定和提供個(gè)人護(hù)理計(jì)劃，該計(jì)劃由1名?？谱o(hù)士(或高級(jí)實(shí)踐護(hù)士)作為病例管理者進(jìn)行協(xié)調(diào)和監(jiān)督[7]。本研究借鑒Triangle理論與EverCare模式形成初步框架。概念框架見圖1。

圖1 慢性病照護(hù)模型[3,7]

1.2 文獻(xiàn)回顧及小組決策 課題組成員首先利用中、英文數(shù)據(jù)庫總結(jié)分析現(xiàn)有的與慢性腎臟病護(hù)理管理模式有關(guān)的研究證據(jù)及腎臟病學(xué)相關(guān)指南與專家共識(shí)，包括“Kidney Disease Outcome Quality Initiatives”、腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDOQI）、《2020 KDIGO臨床實(shí)踐指南：慢性腎臟病病人的糖尿病管理》等。然后采取名義群體法[8]召開課題組會(huì)議，首先進(jìn)行個(gè)體決策陳述，分別表達(dá)自己的意見，然后再進(jìn)行群體討論。結(jié)合本中心現(xiàn)有的病人管理模式及專業(yè)人員臨床經(jīng)驗(yàn)[9]，包括：①使用健康隨訪日志，記錄病人重要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、醫(yī)護(hù)人員健康建議、課程記錄及下次復(fù)診時(shí)間；②全方位健康管理指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)飲食和運(yùn)動(dòng)個(gè)體化指導(dǎo)；③互動(dòng)型健康教育，開展健康教育講座和慢性腎臟病病友會(huì)。在此基礎(chǔ)上課題組針對(duì)慢性腎臟病病人的門診評(píng)估與健康教育、電話/微信隨訪以及APP隨訪等管理內(nèi)容，進(jìn)一步開展討論并制定專家函詢的初稿。

1.3 德爾菲專家函詢法

1.3.1 專家咨詢準(zhǔn)備及流程制定 德爾菲函詢問卷編制完畢后，在3名專家（1名醫(yī)師與2名臨床護(hù)理專家）中進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，檢驗(yàn)問卷信效度。函詢專家的入選標(biāo)準(zhǔn)（滿足其一即可）：腎臟病學(xué)相關(guān)臨床工作經(jīng)驗(yàn)在10年以上的中高級(jí)職稱臨床專家；在腎臟病學(xué)領(lǐng)域具有較高的臨床治療護(hù)理水平或?qū)W術(shù)地位；具有腎臟病學(xué)相關(guān)研究經(jīng)歷的流行病、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等研究學(xué)者。函詢問卷于2020年5月—2020年8月通過電子郵件以電子文檔格式發(fā)放。

1.3.2 專家積極系數(shù)及權(quán)威程度 根據(jù)專家函詢問卷回收情況，計(jì)算專家積極系數(shù)=(回收問卷數(shù)/發(fā)放問卷數(shù))×100%[10]。以專家的自我評(píng)價(jià)為主，計(jì)算權(quán)威系數(shù)（Cr），Cr由專家對(duì)指標(biāo)做出的判斷依據(jù)（Ca）和專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2[10]。在兩輪專家咨詢中，請(qǐng)專家對(duì)判斷依據(jù)和對(duì)指標(biāo)的熟悉程度進(jìn)行自評(píng)，將熟悉程度分為5個(gè)等級(jí)：很熟悉=1.0，熟悉=0.8，一般=0.6，不太熟悉=0.4，不熟悉=0.2；判斷依據(jù)為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)=1.0，理論分析=0.8，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)=0.6，主觀感覺=0.4。

1.3.3 項(xiàng)目評(píng)定及建議 第1輪函詢，專家對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行重要性評(píng)估。采用5點(diǎn)李克特式評(píng)分，1～5分分別代表“不重要”到“非常重要”，并提供了“不確定”選項(xiàng)。此外，還設(shè)有1條開放性問題，詢問基于Triangle及EverCare理論模式的慢性腎臟病分層管理模式成功實(shí)施的意見與建議。條目的重要性平均值和中位數(shù)≤3分或變異系數(shù)＞0.25的條目則被刪除或修改?；诘?輪函詢結(jié)果，課題組制定第2論函詢問卷，專家對(duì)各因素重要性再次賦值。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)分析 將數(shù)據(jù)錄入Excel，利用SPSS對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行專家權(quán)威程度的計(jì)算及對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，使用Kendall's W表示專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度和權(quán)威程度 本研究共納入16名專家，專家來自成都、南京、重慶、廣州等地區(qū)，從事腎病相關(guān)的臨床管理及臨床研究、慢性病護(hù)理、護(hù)理管理及護(hù)理研究工作。專家小組成員中醫(yī)生占50%，具體年齡、學(xué)歷及職稱等信息見表1。采用問卷回收率反映專家的積極性，函詢過程中11名專家（68.75%）提出文字性修改建議，體現(xiàn)了對(duì)本研究的關(guān)注與支持。專家積極程度和權(quán)威程度見表2。

表1 專家基本情況（n=16）

表2 專家積極程度和權(quán)威程度

2.2 專家協(xié)調(diào)程度 第2輪德爾菲函詢中，專家協(xié)調(diào)系數(shù)由第1輪的0.216（χ2=27.230,P=0.018）上升為0.315，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=57.366,P＜0.001），表明專家意見趨于統(tǒng)一。

2.3 最終分層管理模式及實(shí)施關(guān)鍵要素 在兩輪函詢中，針對(duì)各層方案內(nèi)容、實(shí)施可行性、病人管理及數(shù)據(jù)管理4個(gè)層面，提出19條修改建議。經(jīng)課題組討論進(jìn)行修改，最終形成分層管理模式（見表3）。此外，收集專家回復(fù)并總結(jié)此模式4類成功實(shí)施的關(guān)鍵因素，包括組織層面、醫(yī)療保健人員、病人及照護(hù)者及技術(shù)支持。見表4。

表3 分層管理模式

表4 分層管理模式成功實(shí)施的有關(guān)建議

3 討論

3.1 分層管理模式的構(gòu)建方法具有科學(xué)性 德爾菲技術(shù)作為一種重要的在專家小組中建立共識(shí)的手段和方法，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于健康保健領(lǐng)域。在咨詢專家選擇方面，選擇合適的專家是整個(gè)過程中最重要的一步，直接關(guān)系到產(chǎn)生結(jié)果的質(zhì)量[11]。本課題組根據(jù)研究目的，邀請(qǐng)了綜合醫(yī)院具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)或研究工作經(jīng)驗(yàn)，從事腎臟病學(xué)相關(guān)的臨床管理及治療研究、護(hù)理研究及管理的專業(yè)人員入選專家組。其中具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)者占75.00%，碩士及以上學(xué)歷者占87.50%，副高級(jí)及以上職稱占87.50%。在兩輪咨詢中，專家積極系數(shù)均＞70%，且權(quán)威系數(shù)＞0.7[10]。在第2輪函詢后，協(xié)調(diào)系數(shù)由0.216上升為0.315，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各條目變異系數(shù)為0.00～0.16，表示專家意見趨于統(tǒng)一。因此，針對(duì)此分層管理?xiàng)l目的評(píng)價(jià)及建議，有較好的可靠性及可信性。

3.2 分層管理模式的內(nèi)容分析 Kaiser Triangle和EverCare相結(jié)合慢性病護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)識(shí)別患有慢性病的病人，并根據(jù)他們的需要接受護(hù)理，旨在改善慢性病病人的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)可獲得性，并遏制或降低與慢性病護(hù)理相關(guān)的費(fèi)用[12]。其能實(shí)現(xiàn)成本效益價(jià)值，并提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。其在風(fēng)險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，整合了衛(wèi)生保健系統(tǒng)資源，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)病人的院后隨訪及門診教育，將疾病預(yù)防治療與自我管理支持相結(jié)合[13]。而此模式中的?？谱o(hù)理人員針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的病人實(shí)施不同的護(hù)理策略，也符合我國衛(wèi)生健康委員會(huì)提出的分級(jí)護(hù)理制度要求。尤其是針對(duì)高危層病人，進(jìn)行?？谱o(hù)理人員主導(dǎo)的個(gè)案管理，也是慢性病管理的重要策略[14]。此模式在國內(nèi)外的慢性腎臟病及其他多重病癥病人中應(yīng)用，在減少病人健康不良結(jié)局方面取得了一定成效[15?17]。病人評(píng)估及健康教育是慢性腎臟病管理的臨床核心任務(wù)，而督促病人規(guī)律、按時(shí)的門診隨訪尤為重要[18]。門診隨訪對(duì)減少慢性腎臟病病人不良結(jié)局的發(fā)生起著積極的作用，這可能與按時(shí)隨訪的病人，接受了及時(shí)而有效的治療干預(yù)有關(guān)，所以在本研究中門診隨訪的重要性得分最高。在“互聯(lián)網(wǎng)+”及遠(yuǎn)程醫(yī)療興起的大背景下，電話/微信即時(shí)通訊工具的普及也更利于病人的遠(yuǎn)程隨訪與健康信息支持工作的開展。同時(shí)，隨著健康信息技術(shù)的成熟，健康應(yīng)用APP在未透析慢性腎臟病病人管理中的應(yīng)用前景也逐漸明朗，體現(xiàn)在改善病人血糖控制、減少住院風(fēng)險(xiǎn)以及節(jié)省了偏遠(yuǎn)地區(qū)病人的就診時(shí)間及花費(fèi)方面[19?20]。此外，專家強(qiáng)調(diào)需要及時(shí)地接收病人的健康反饋，經(jīng)課題組討論，這可能與早期慢性腎臟病亦可能出現(xiàn)多重共病，加重病人的疾病負(fù)擔(dān)有關(guān)[21]，而此時(shí)病人需要接受及時(shí)的篩查及干預(yù)。因此，課題組增加了病人自我報(bào)告式的健康反饋功能。由于在相關(guān)指南中沒有病人隨訪頻次的相關(guān)推薦，尤其在護(hù)理門診管理中，考慮病人負(fù)擔(dān)及實(shí)施可行性，病人隨訪大多根據(jù)醫(yī)生制定的個(gè)體復(fù)診方案進(jìn)行。因此，在本方案中，征集并綜合了專家對(duì)隨訪頻次的建議。

3.3 分層管理的運(yùn)用 使用本方案的基礎(chǔ)是采納適宜的風(fēng)險(xiǎn)分層方案，各醫(yī)療保健單位可根據(jù)病人特征，選取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。而針對(duì)未透析慢性腎臟病病人，建立或應(yīng)用現(xiàn)有的腎衰竭預(yù)測模型，識(shí)別不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的病人[22]，可為分層管理的臨床決策提供依據(jù)。同時(shí)，除了根據(jù)慢性腎臟病疾病分期與癥狀評(píng)估病人，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)重視社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病人健康結(jié)局的影響，進(jìn)而對(duì)分層級(jí)別進(jìn)行合理調(diào)整[23]。為了利于分層護(hù)理管理模式的開展，本研究收集整理了專家建議，其中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式的組建是基礎(chǔ)，而如何整合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定的治療管理方案，有效及持續(xù)地執(zhí)行，對(duì)于?？谱o(hù)理人員的資質(zhì)，特別是個(gè)案管理人員的職業(yè)素養(yǎng)和勝任力有一定要求。同時(shí)，由于人力資源緊張、高強(qiáng)度的工作負(fù)荷常成為個(gè)案管理實(shí)施的障礙因素[24]。因此，除了更合理地優(yōu)化醫(yī)療資源和人力配置，爭取病人照顧者及家屬的支持也是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)[25]。鑒于國內(nèi)外衛(wèi)生保健系統(tǒng)的差異，分層管理后，為了保障社區(qū)高危與中危層慢性腎臟病病人的整體與延續(xù)性護(hù)理，以理論為基礎(chǔ)的移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)措施、更智能的技術(shù)支持以及高效的個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)值得關(guān)注。

4 小結(jié)

本研究結(jié)合慢性腎臟病疾病的特點(diǎn)，在文獻(xiàn)回顧和名義群體決策的基礎(chǔ)上，基于Triangle及EverCare理論，通過德爾菲專家函詢方法構(gòu)建了針對(duì)未透析慢性腎臟病病人的分層護(hù)理管理模式，為指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的科學(xué)開展提供了一定的參考和依據(jù)。但德爾菲技術(shù)主要是基于專家成員的主觀經(jīng)驗(yàn)，因此本研究方案還需實(shí)證研究以進(jìn)一步驗(yàn)證與完善。