陳皖華

（宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 宜興 214200）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種致死率非常高的急危重癥。近年來，心血管疾病患者的死亡率已經(jīng)超過腫瘤疾病患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠心病死亡患者在所有心血管疾病死亡患者中的占比為37%[1]。一項(xiàng)發(fā)表于2016年的臨床調(diào)查顯示，在中國的冠心病患者中，城市患者的死亡率為113.46/10萬，農(nóng)村患者的死亡率為118.74/10萬。發(fā)生急性心肌梗死是導(dǎo)致冠心病患者死亡的重要原因[2]。在2016年，中國城市急性心肌梗死患者的死亡率為58.69/10萬，農(nóng)村急性心肌梗死患者的死亡率為74.72/10萬[3]。加強(qiáng)對(duì)心血管疾?。ㄌ貏e是冠心?。└呶Ｈ巳旱脑缙谧R(shí)別、管理及治療尤為重要。目前，臨床上主要是根據(jù)冠心病患者的臨床癥狀、心肌損傷標(biāo)志物的水平、Grace評(píng)分等綜合判斷其病情的嚴(yán)重程度。但對(duì)于其發(fā)生院內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估尚無明確的指標(biāo)。有研究表明，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（neutrophils and lymphocyte count ratio ，NLR）是預(yù)測(cè)心血管疾病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)[4]。本文對(duì)2020年1月至7月在宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科病房接受治療的199例急性心肌梗死患者進(jìn)行研究，旨在探討NLR對(duì)急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至7月在宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科病房接受治療的急性心肌梗死患者199例（發(fā)生院內(nèi)死亡的患者有10例）作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）年齡大于18歲。2）病情符合《心肌梗死的全球統(tǒng)一定義（第四版）》中規(guī)定的急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在急性心肌損傷〔出現(xiàn)血清心肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）增高和回落，且至少有1次高于正常值上限〕，同時(shí)有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，包括：（1）出現(xiàn)急性心肌缺血癥狀；（2）出現(xiàn)缺血性心電圖改變；（3）心電圖中出現(xiàn)病理性Q波；（4）出現(xiàn)新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。3）知情并同意參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患有嚴(yán)重的肝腎疾病(轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限3倍，血肌酐的清除率＜30 mL/min)；2）患有急性感染性疾病，如重癥肺炎、急性肺結(jié)核、膽囊炎等；3）患有自身免疫性疾?。?）患有心肌病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重的心力衰竭等器質(zhì)性心臟病；5）患有腫瘤；6）患有急性腦出血或腦梗死。本研究經(jīng)宜興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集所有入選患者的基本資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、家族遺傳病史、吸煙史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）史、他汀類藥物服用史（連續(xù)服用他汀類藥物＞30 d），并對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)檢查、血生化檢查、肝功能檢查、腎功能檢查、血脂檢查、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）檢查等常規(guī)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用NLR預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的最佳截?cái)嘀?/h3>

采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定用NLR預(yù)測(cè)這些患者發(fā)生院內(nèi)死亡的最佳截?cái)嘀?，求得最佳截?cái)嘀禐?.76〔ROC曲線下面積（area under curve，AUC）為0.828，敏感度為100%，特異度為56.9%〕。根據(jù)上述最佳截?cái)嘀祵⑦@些患者分為高NLR組（NLR＞5.76，99例）和低NLR組（NLR≤5.76，100例）。

2.2 兩組患者基線資料的對(duì)比

兩組患者的年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、PCI史、他汀類藥物服用史相比，P＞0.05。與低NLR組患者相比，高NLR組患者院內(nèi)死亡的發(fā)生率較高，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料的對(duì)比

2.3 兩組患者血脂指標(biāo)及炎癥因子指標(biāo)的比較

兩組患者血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固 醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、載 脂蛋白A（apolipoprotein A，ApoA）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）的水平相比，P＞0.05。與低NLR組患者相比，高NLR組患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，L）較低，其血清hs-CRP的水平、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil count，N）、NLR均較高，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者血脂指標(biāo)及炎癥因子指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者血脂指標(biāo)及炎癥因子指標(biāo)的比較（±s）

比較項(xiàng)目 低NLR組（n=100）高NLR組（n=99） t值 P值TC（mmol/L） 4.90±1.01 4.96±0.82 -0.183 0.856 TG（mmol/L） 1.74±1.04 1.57±0.65 0.563 0.578 HDL-C（mmol/L）1.03±0.32 1.08±0.14 -0.511 0.613 LDL-C（mmol/L） 3.02±0.75 3.13±0.64 -0.463 0.646 ApoA（g/L） 1.32±0.18 1.26±0.14 1.079 0.288 ApoB（g/L） 0.98±0.21 1.01±0.19 -0.554 0.584 hs-CRP（mg/L） 5.01±3.99 7.84±4.81 -2.146 0.037 N（109/L） 7.26±0.97 9.31±1.32 12.490＜0.001 L（109/L） 1.86±0.65 1.24±0.48 7.648 ＜0.001 NLR 3.92±1.11 7.57±2.55 -13.122＜0.001

2.4 用logistic回歸分析法分析這些患者發(fā)生院內(nèi)死亡影響因素的結(jié)果

進(jìn)行多因素logistic回歸分析的結(jié)果顯示，NLR、hs-CRP均為這些急性心肌梗死患者發(fā)生院內(nèi)死亡的影響因素。詳見表3。

表3 用logistic回歸分析法分析這些患者發(fā)生院內(nèi)死亡影響因素的結(jié)果

3 討論

本研究為臨床回顧性研究，研究結(jié)果表明，NLR可作為急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)因子。急性心肌梗死患者在發(fā)病后1周內(nèi)易出現(xiàn)惡性心律失常、急性心力衰竭及心源性猝死等并發(fā)癥[5]。魏小紅等[6]的研究表明，改良的心肌梗死溶栓危險(xiǎn)指數(shù)可用于預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡事件的發(fā)生。相關(guān)的研究指出，心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)評(píng)分和Grace評(píng)分對(duì)急性非ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生院內(nèi)死亡具有預(yù)測(cè)價(jià)值[7-9]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，NLR能用于評(píng)估急性心肌梗死術(shù)后心肌損傷及其他心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究顯示，NLR是反映炎癥反應(yīng)活動(dòng)的有效指標(biāo)。急性心肌梗死的發(fā)生與炎癥因子的激活密切相關(guān)。國內(nèi)外均有研究表明，NLR與急性心肌梗死存在一定的關(guān)聯(lián)[11]。相關(guān)的研究證實(shí)，冠心病患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與其冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及死亡率呈負(fù)相關(guān)[12]。本研究的結(jié)果顯示，用ROC曲線求得用NLR預(yù)測(cè)這199例患者發(fā)生院內(nèi)死亡的最佳截?cái)嘀禐?.76〔AUC為0.828，敏感度為100%，特異度為56.9%〕。與低NLR組患者相比，高NLR組患者院內(nèi)死亡的發(fā)生率較高，P＜0.05。與低NLR組患者相比，高NLR組患者的L較低，其血清hs-CRP的水平、N、NLR均較高，P＜0.05。進(jìn)行多因素logistic回歸分析的結(jié)果顯示，NLR、hs-CRP均為這些急性心肌梗死患者發(fā)生院內(nèi)死亡的影響因素。

綜上所述，NLR對(duì)急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。但是，本研究存在以下的不足：1）研究中選取的NLR為患者入院后24 h內(nèi)測(cè)得的數(shù)值，并未使用入院即時(shí)數(shù)值。2）在選取研究對(duì)象時(shí)因部分患者入院后即死亡，缺少臨床資料及檢查指標(biāo)，不得不剔除。這可能會(huì)導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。對(duì)于上述問題，我們將在后續(xù)的研究中予以調(diào)整。