韋香泳

【摘 要】目的：研究屈大腿聯(lián)合旋后肩法在肩難產產婦臨床應用中的價值。方法：選取2016年1月至2020年12月我院婦產科收治的肩難產產婦50例，根據分娩過程中使用的助產手段將其平均分為觀察組與對照組。對照組產婦對其單獨采用屈大腿法進行助產，觀察組產婦則對其施行屈大腿法聯(lián)合旋后肩的方式進行助產，對比分析兩組產婦的臨床助產效果。結果：觀察組產婦生產過程中胎兒出肩時間、第二產程時間以及新生兒評分（Apgar評分）等方面數據均明顯優(yōu)于對照組（P <0.05）；觀察組產婦及胎兒出現(xiàn)不良結局的概率均顯著低于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。結論：在肩難產產婦的臨床分娩過程中，應用屈大腿聯(lián)合旋后肩法可發(fā)揮有效作用，具有臨床推廣應用的價值。

【關鍵詞】肩難產；臨床助產；屈大腿法；旋后肩法；聯(lián)合運用

懷孕、分娩是女性可經歷的具有重要意義的自然繁育生理過程，每一位產婦均應受到尊敬，懷孕自然分娩的過程對產婦來說是一項極為艱難的任務，產婦分娩過程中易出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如產后出血、軟產道裂傷、羊水栓塞等，對產婦及胎兒的身體健康均會造成極大威脅[1]。肩難產，是一種難以準確預測和預防的產科高危急癥，是指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩者[2]。臨床上超過50%的肩難產發(fā)生于正常體重新生兒[3]。若在臨床分娩過程中出現(xiàn)肩難產卻未進行及時有效處理，會極大提高母嬰不良結局出現(xiàn)的概率[4]。本文以此作為研究方向，探討在肩難產產婦的臨床分娩過程中采用屈大腿聯(lián)合旋后肩法進行助產的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年12月我院婦產科收治的50例肩難產產婦作為研究對象，根據分娩過程中使用的助產手段將其平均分為兩組：觀察組（屈大腿聯(lián)合旋后肩法）與對照組（單純屈大腿法），各25例產婦。觀察組25例，產婦年齡21歲～42歲，平均年齡（32.4±3.7）歲，孕周37周～40周，平均孕周（38.7±0.6）周，腹圍86cm～108cm，平均腹圍（101.2.2±2.6）cm，宮高32cm～38cm，平均宮高（34.8±1.7）cm，胎兒體重3000g～4100g，平均體重（3630.1±102.6）g；對照組25例，產婦年齡20歲～41歲，平均年齡（32.1±2.0）歲，孕周38周～41周，平均孕周（39.5±0.7）周，腹圍88cm～112cm，平均腹圍（99.5±3.1）cm，宮高31cm～37cm，平均宮高（34.3±1.3）cm，胎兒體重3050g～4217g，平均體重（3633.5±100.7）g。以上兩組患者數據差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。上報本院倫理委員會，經委員會審核研究相關流程，并開會決定批準進行本次研究。選取標準：①分娩前對孕婦骨盆內外徑做檢測發(fā)現(xiàn)無異常情況，均為單胎并可進行正常陰道分娩；②分娩過程中胎兒頭部娩出后肩部卡于產婦骨盆處，即出現(xiàn)肩難產的情況；③產婦有良好的基本認知意識，可配合臨床相關治療；④分娩前產婦及其家屬均清晰了解分娩過程中可能遇到的各種并發(fā)癥，由產婦本人（產婦不便簽署時可囑其直系親屬代簽）親自簽署知情書，同意在分娩過程中配合相關治療[5]。排除標準：①產婦合并高血壓、糖尿病等病癥或患有肝炎結核等傳染病/病史；②胎兒畸形、先天發(fā)育不良及羊水污染、胎兒宮內窘迫等病癥；③產婦合并嚴重精神疾病或精神病史[6]。

1.2 方法

1.2.1 對照組25例肩難產產婦對其采取單純屈大腿法進行臨床助產，具體操作方法：指導幫助肩難產產婦分娩過程中將雙腿呈彎曲狀，并盡量使其貼近腹部，呈傾斜蹲姿狀態(tài)，產婦可盡量使雙手抓住膝蓋，以此減小產婦盆骨傾斜度并增寬骶尾關節(jié)，使產婦骶骨與腰椎呈相對水平狀態(tài)，從而擴大產婦盆骨入口的面積，確保產婦恥骨上方崁頓的胎兒前肩狀況得到有效緩解，促進正常分娩。

1.2.2 觀察組25例肩難產產婦則在對照組的基礎之上聯(lián)合施行旋后肩法進行助產，具體操作：助產人員在產婦分娩過程中于胎兒肩后采用逆時針或順時針向前旋轉牽引，將屈大腿法中所涉及的于恥骨上方崁頓的胎兒前肩旋轉135°至產婦骨盆入口傾斜處，嘗試向外牽引胎兒。屈大腿聯(lián)合旋后肩法結合施行，產婦屈大腿并雙手抱膝后可發(fā)現(xiàn)其骶骨相關關節(jié)變寬，進而出現(xiàn)胎兒前肩與產婦恥骨崁頓處出現(xiàn)松動的情況，助產士在此情況之下，可有效施行旋后肩法進行助產。

1.3 觀察指標

對兩組肩難產產婦生產過程中的胎兒出肩時間、第二產程時間以及新生兒評分（Apgar評分）等三項數據進行精準統(tǒng)計。分娩過程中的第二產程指的是產婦子宮口全開——胎兒娩出所包含的時間，新生兒評分（Apgar評分）指新生兒出生后的5項體征：肌張力、心率、呼吸、喉反射及皮膚顏色，Apgar評分滿分為10分，分數越高新生兒越健康。觀察產婦以及新生兒的不良結局出現(xiàn)情況，產婦：會陰側切、Ⅰ度撕裂、Ⅱ度撕裂、產后出血；新生兒：鎖骨骨折、皮下血腫、臂叢神經損傷。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 分娩相關時間及新生兒評分 觀察組分娩的出肩時間、第二產程持續(xù)時間均明顯短于對照組（P<0.05），新生兒評分方面觀察組也明顯優(yōu)于對照組，且其差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 產婦及新生兒不良結局發(fā)生情況 觀察組新生兒及產婦不良結局的發(fā)生情況顯著低于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

肩難產又稱肩娩出困難，主要指產婦分娩時，胎兒的頭部已經娩出體外，肩膀卻卡在產道而出不來的情況。臨床分娩過程中一旦出現(xiàn)肩難產，新生兒夭折的概率會大大提升，原因在于新生兒頭娩出后胎胸受壓不能呼吸，加上臍帶受壓，胎盤血循環(huán)停滯，如若不能及時有效處理，極易造成死產及新生兒窒息、死亡[7]。有相關研究報告指出，從胎頭娩出至軀干娩出的間隔時間內，臍動脈血的pH值每分鐘下降0.04，據此可判斷分娩時發(fā)生肩難產的危險后果與其治療的時效性。根據近幾年的臨床數據資料顯示，由于人們物質生活水平的提升以及宮腔內各種操作技術的頻繁使用，導致臨床分娩中出現(xiàn)肩難產的概率逐漸提升，因此對于此方面的臨床研究愈發(fā)重要[8]。

肩難產時胎兒處于正常情況，因此事前無法預知其是否會發(fā)生，導致情況發(fā)生時胎兒的頭部已經娩出體外，而肩部則嵌頓于產婦盆骨出口處，在這種情況下需進行及時有效地處理，處于肩難產境況下的每一秒對胎兒及產婦都有極大威脅[9]。正常情況下，胎兒肩部的銜接對象也像胎頭的銜接一樣，要與骨產道的徑線相適應才能完成分娩，胎兒的雙肩峰徑是長徑，應銜接于入口最大徑線[10]。據此，在女性型，男性型和扁平骨盆中，肩部應銜接于骨盆入口橫徑或斜徑，若骨盆寬大，肩徑不過大時，則兩者相適應，而當骨盆入口前后徑較小或肩部過大時，而雙肩徑又未銜接于骨盆入口平面較大的橫徑或斜徑，卻銜接于前后徑，就會造成肩部嵌頓。肩部銜接后，多以后肩先下降，通過骶骨，停留在骶骨凹或骶岬切跡，然后，前肩沿斜徑滑入閉孔[11]。如骶岬突生、骶骨平直，均可影響后肩的下降，使前肩嵌塞于恥骨聯(lián)合上，造成肩難產。如果雙肩同時通過入口，則肩難產可能發(fā)生在骨盆入口水平[12]。本文研究中所應用的屈大腿法（Mc Robert法）能夠讓產婦骨盆傾斜度減小進而使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對后移，骶尾關節(jié)稍增寬，使嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，最終可達到緩解肩難產的效果；在屈大腿法的基礎之上聯(lián)合運用旋后肩法，指產婦的恥骨與胎兒后肩崁頓較松懈的情況下，助產者使用食指、中指探入陰道口緊貼胎兒后肩，將胎兒后肢順其胸前滑出娩口，隨后采用旋轉手法將胎兒肩部牽引至盆骨斜徑上部，而后采用正常分娩的方式進行后續(xù)處理[13]。通過以上處理手法，可有效縮短分娩的出肩時間以及第二產程持續(xù)時間，第二產程持續(xù)時間越長，新生兒出現(xiàn)缺氧、窒息的幾率就會越高。據本文研究數據顯示，屈大腿聯(lián)合旋后肩法處理肩難產的出肩時間以及第二產程持續(xù)時間明顯短于單純屈大腿法處理（P<0.05）；相應的新生兒評分（Apgar評分）也明顯高于單純屈大腿法處理；肩難產的處理方式與母嬰娩后并發(fā)癥的發(fā)生情況聯(lián)系密切，屈大腿聯(lián)合旋后肩法可有效緩解胎兒娩出過程中與母體的擠壓情況，進而減少新生兒出現(xiàn)鎖骨骨折、皮下血腫以及臂叢神經損傷的情況（P<0.05）；屈大腿聯(lián)合旋后肩法可顯著降低第二產程的持續(xù)時間，其時間越短，母體進行會陰側切及娩后出現(xiàn)撕裂、產后出血的概率相應會較低（P<0.05）。

綜上所述，在肩難產產婦的臨床分娩過程中，應用屈大腿聯(lián)合旋后肩法可發(fā)揮有效作用，不僅能夠顯著縮短分娩的出肩時間及第二產程持續(xù)時間，且能夠明顯減少新生兒及產婦出現(xiàn)不良結局的概率，具有臨床推廣應用的價值。

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