林萍 徐大釗 關(guān)凱林

摘?要：目的：觀察腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持對晚期胃癌腹腔灌注化療患者營養(yǎng)狀況的影響。方法：收集2015年12月—2021年1月在北京市中關(guān)村醫(yī)院腫瘤內(nèi)科行腹腔灌注化療的晚期胃癌患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各34例患者，兩組患者間性別、年齡、BMI及SGA評分均無差異，具有可比性。68例患者均行腹腔灌注化療，對照組患者在治療期間全稱使用全靜脈營養(yǎng)（卡文）支持，觀察組患者在給予靜脈營養(yǎng)支持的同時(shí)，在腹腔灌注化療間隔期給予口服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液（安素），比較兩組患者化療前后血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平變化，患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及患者排氣時(shí)間和住院治療時(shí)間。結(jié)果：兩組患者腹腔灌注化療治療前血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白均無差異（P>0.05），腹腔灌注化療治療后均較治療前降低（P<0.05）。用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者，血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于全靜脈營養(yǎng)支持患者（P<0.05）。且觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（2/34 vs 8/34，P=0.040），肛門排氣時(shí)間[（2.062±0.380）vs（2.820±0.312）]d和住院時(shí)間[（14.41±1.234 ）vs（18.29±1.338）]d均短于對照組（P均<0.05）。結(jié)論：腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，可有效減緩?fù)砥谖赴┗颊吒骨还嘧⒒煂I養(yǎng)狀況的影響，使患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低，腸道恢復(fù)時(shí)間更快，住院時(shí)間更短，值得在臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng);晚期胃癌;腹腔灌注化療;營養(yǎng)狀況

胃癌作為一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，我國2019年胃癌發(fā)病率為30.6/10萬，死亡率為21.7/10萬，均處于較高水平[1]。盡管臨床診斷和治療技術(shù)在不斷改進(jìn)，但胃癌晚期胃癌患者生存率仍較低，這與胃癌易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[2-3]。腹腔灌注化療是一種用于晚期胃癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的治療方法，具有較好的臨床治療效果[4-5]，但在腹腔灌注化療當(dāng)日常規(guī)要求患者禁食，而胃癌患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，加上化療藥物作用，使得患者能量攝入不足，以及對營養(yǎng)需求增加。而腹腔灌注化療屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者胃腸道功能影響較小，可考慮腸內(nèi)聯(lián)合腸外的營養(yǎng)支持方式[6]。本研究的目的是比較在行腹腔灌注化療時(shí)，同時(shí)給予患者腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持是否可使患者營養(yǎng)狀況得到改善。

1?材料與方法

1.1?一般資料

收集2015年12月—2021年1月在我科行腹腔灌注化療的晚期胃癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院治療前已有確切的病理診斷為晚期胃癌，并有腹腔種植轉(zhuǎn)移;在行腹腔灌注化療期間未使用全身靜脈化療、放療和免疫治療;主觀綜合性營養(yǎng)評估法（SGA）評估為B級(jí)或C級(jí);已向患者或家屬說明本研究目的及方法，已簽署知情同意書。排除有胃儲(chǔ)留或腸梗阻者;有心肺功能障礙者;伴有感染、代謝或內(nèi)分泌異常者;有肝轉(zhuǎn)移或肝功能異常者。將68例患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各34例，其中實(shí)驗(yàn)組男性21例、女性13例;平均年齡（65.56±6.031）歲;平均BMI為（19.94±1.183）kg/m2;SGA評分為B級(jí)30例、C級(jí)4例。對照組男性19例、女性15例;平均年齡（64.88±5.698）歲;平均BMI為（20.09±1.211）kg/m2;SGA評分為B級(jí)31例、C級(jí)3例。兩組患者間性別、年齡、BMI及SGA評分無差異，具有可比性（表1）。

1.2?營養(yǎng)支持方法

68例患者均在B超引導(dǎo)下行腹腔置管和腹腔灌注化療，灌注液為生理鹽水1 500～3 000 mL+順鉑和（或）5-氟尿嘧啶，每次化療時(shí)間為60 min。腹腔灌注化療療程為3次，間隔48 h，化療藥物用量按照患者體表面積計(jì)算?；熎陂g注意觀察患者反應(yīng)，及時(shí)對癥處理。對照組患者在行第一次腹腔灌注化療時(shí)即給予全靜脈營養(yǎng)，選用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文），規(guī)格為1 440 mL、能量為1 000 kcal，含885 mL葡萄糖（11%）、300 mL氨基酸、255 mL脂肪乳，另根據(jù)患者需要添加適量礦物質(zhì)及維生素，卡文經(jīng)靜脈滴注。在給予全靜脈營養(yǎng)期間禁食，可適量飲水，能量不足部分用葡萄糖補(bǔ)足，至第三次腹腔灌注化療結(jié)束觀察1天后停用全靜脈營養(yǎng)，逐漸恢復(fù)正常飲食。觀察組患者在給予卡文的同時(shí)，在腹腔灌注化療間隔期給予口服整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液（安素，注冊證號(hào)：H20181147;100 g含蛋白質(zhì)15.9 g、脂肪15.9 g、碳水化合物60.7 g、能量450 kcal）168 g，用每56 g用200 mL涼開水沖成250 mL經(jīng)口服用，168 g共服用3次。行營養(yǎng)治療期間可適量飲水，營養(yǎng)支持至第3次腹腔灌注化療完成后觀察1天結(jié)束。

1.3?觀察指標(biāo)

在化療前1天及化療結(jié)束觀察1天后抽取靜脈血，測定血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。觀察行腹腔灌注化療和營養(yǎng)支持時(shí)，患者是否出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛等不良反應(yīng)，記錄并及時(shí)處理。記錄患者排氣時(shí)間及住院治療時(shí)間。比較兩組患者血清營養(yǎng)指標(biāo)變化情況，以及不良反應(yīng)、肛門排氣時(shí)間、住院治療時(shí)間差異。

1.4?統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果與分析

2.1?兩組患者腹腔灌注化療前后營養(yǎng)狀況變化情況

如表2所示，兩組患者腹腔灌注化療前血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均無差異（P>0.05），腹腔灌注化療后均較治療前降低（P<0.05）。用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)支持組患者，血清總蛋白[（66.48±1.918）vs（64.28±2.021）]g/L、血紅蛋白[（120.38±3.095）vs（117.76±3.056）]g/L、白蛋白[（34.76±1.478）vs（32.09±1.640）]g/L及轉(zhuǎn)鐵蛋白[（2.30±0.050）vs（1.86±0.055）]g/L水平均高于全靜脈營養(yǎng)支持患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2?兩組患者腹腔灌注化療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者經(jīng)腹腔灌注化療后，腹脹等癥狀均較治療前好轉(zhuǎn)，無腹膜炎、腸梗阻、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。觀察組患者有2例患者出現(xiàn)腹痛，對照組患者有3例出現(xiàn)腹痛、2例發(fā)熱、3例惡心嘔吐，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率有差異（P=0.040）（表3）。

2.3?兩組患者腸道恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較

腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持組患者肛門排氣時(shí)間[（2.062±0.380）vs（2.820±0.312）]d和住院時(shí)間[（14.41±1.234）vs（18.29±1.338）]d均短于全靜脈營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3?討論

胃癌作為一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，是我國第二大常見的惡性腫瘤，也是第三大常見惡性腫瘤死因，我國2019年胃癌發(fā)病率為30.6/10萬，死亡率為21.7/10萬，均高于全球平均水平[1]。盡管臨床診斷和治療技術(shù)在不斷改進(jìn)，但胃癌晚期胃癌患者生存率仍較低，這與胃癌易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[2-3]。腹膜是胃癌的常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，發(fā)生率在10%～20%，而在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的比例可高達(dá)50%～60%[7-8]。發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者易出現(xiàn)大量腹水、腹膜粘連、腸梗阻、惡病質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，5年生存率甚至低于10%，如何改善發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者預(yù)后困擾著臨床醫(yī)生。腹腔灌注化療應(yīng)運(yùn)而生，在19世紀(jì)50年代，人們將化療藥物注入腹腔進(jìn)行癌性腹水治療，但由于腹痛等局部不良反應(yīng)未被推廣應(yīng)用，隨著化療藥物的不斷研發(fā)更新，腹腔灌注化療已被廣泛用于腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者[5]。經(jīng)過實(shí)踐證明，腹腔灌注化療不僅可以使已有腹膜轉(zhuǎn)移和癌性腹水患者生存率增高，獲得較好的生存收益，也可用于降低胃癌無肉眼腹膜轉(zhuǎn)移患者腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率，腹腔灌注化療現(xiàn)已在臨床推廣應(yīng)用[4-5]。相比于全腸外營養(yǎng)易導(dǎo)致腸粘膜屏障受損、導(dǎo)管相關(guān)性感染、敗血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合正常生理需求，不僅可給患者提供充足的能量和營養(yǎng)素，也更好的保護(hù)胃腸道的消化、吸收和分泌功能維持正常。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)在不同疾病營養(yǎng)治療中，均表現(xiàn)出較好的臨床結(jié)局，包括更好的促進(jìn)疾病恢復(fù)、更好的生化指標(biāo)（如白蛋白值）、更少的臨床并發(fā)癥、更短的住院時(shí)間和更少的住院花費(fèi)[9]。腹腔灌注化療易使患者發(fā)生惡心嘔吐、肺部感染、高熱、腹脹腹痛、吻合口瘺、腹膜炎等并發(fā)癥，加上因擔(dān)心行腹腔灌注化療的患者發(fā)生誤吸、食物反流等問題，常要求治療當(dāng)日禁食，能量主要來自靜脈滴注，故患者常存在能量需求增加和攝入不足等問題，易導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響患者預(yù)后[10-11]。而腹腔灌注化療是在B超引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)，對胃腸道功能影響較小，可在治療間隔期適量給予腸內(nèi)營養(yǎng)，相關(guān)研究也表明，在行腹腔灌注化療時(shí)給予腸外加腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可使患者免疫功能有效改善，促進(jìn)腸道快速恢復(fù)[6]。腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持方式在行胃癌根治術(shù)患者中也取得較好干預(yù)效果，不僅可改善患者營養(yǎng)狀況，也可減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間[12]。

總蛋白是反映營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，血紅蛋白可間接反映機(jī)體造血功能，白蛋白不僅可預(yù)示機(jī)體營養(yǎng)水平，還可反映患者所患疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測疾病風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)鐵蛋白則具有較短的半衰期，故與其它營養(yǎng)指標(biāo)相比，能夠較為及時(shí)、有效、準(zhǔn)確的反映患者的營養(yǎng)狀況，提示患者疾病預(yù)后[13]。本研究考慮在腹腔灌注化療期間經(jīng)口攝食易發(fā)生食物反流、誤吸等狀況，在行腹腔灌注化療當(dāng)日要求患者嚴(yán)格禁食，在間隔期增加適量腸內(nèi)營養(yǎng)液，結(jié)果表明，相比全靜脈營養(yǎng)支持，增加腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平下降減慢，使腹腔灌注化療對患者營養(yǎng)狀況損傷降低。另外，給予患者腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持還可使不良反應(yīng)發(fā)生率更低[（2/34）vs（8/34）]，腸道恢復(fù)排氣時(shí)間更短[（2.062±0.380）vs（2.820±0.312）]d，患者住院時(shí)間也更短[（14.41±1.234）vs（18.29±1.338）]d，獲得了較好的臨床治療收益。

綜上所述，腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，可有效減緩?fù)砥谖赴┗颊吒骨还嘧⒒熎陂g營養(yǎng)狀況的下降，患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低、腸道恢復(fù)時(shí)間更快、住院時(shí)間更短，值得在臨床應(yīng)用。

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