羅滿華 孔剛 黎飛 鄧能揮

【摘要】目前國內(nèi)進(jìn)展期胃癌手術(shù)仍以D2根治切除為標(biāo)準(zhǔn)。但無論D2清掃、D2+擴(kuò)大清掃，或者完整網(wǎng)膜囊切除等做法均無法明顯降低胃癌術(shù)后的高復(fù)發(fā)率。不少患者行D1與D2手術(shù)，預(yù)后也無差異?；谌Y(jié)腸系膜切除（xomplete.mesocolic. excision，CME）理念在結(jié)腸癌手術(shù)上取得的良好效果，越來越多的學(xué)者開始討論是否CME理念可以應(yīng)用于胃癌手術(shù)？胃的腹側(cè)和背側(cè)系膜該如何分類并完整切除？胃背側(cè)系膜近側(cè)段（proximal.segment.of.the.dorsal.mesogastrium，PSDM）模型由國內(nèi)龔建平教授率先提出，認(rèn)為PSDM模型下，在系膜與系膜床之間走行可保證系膜的完整剝離，并盡可能實(shí)現(xiàn)精細(xì)化，無血化手術(shù)，減少術(shù)中游離癌細(xì)胞腹腔種植的可能。術(shù)中不僅僅強(qiáng)調(diào)層面操作，更加強(qiáng)調(diào)的是對背側(cè)系膜近側(cè)段的理解及系膜完整的保護(hù)。雖然PSDM模型尚未在國內(nèi)廣泛推廣，尚有待大量的臨床與基礎(chǔ)研究深入探討，但隨著“癌泄露”及“第五轉(zhuǎn)移”概念逐漸被學(xué)界關(guān)注與接受，PSDM模型作為一個(gè)全新的手術(shù)理念近年在國內(nèi)得到逐步實(shí)踐及推廣?；蛟S假以時(shí)日，該模型將為現(xiàn)代胃癌手術(shù)發(fā)展史寫下濃墨重彩的一筆。

【關(guān)鍵詞】胃癌；胃背側(cè)系膜近側(cè)段；膜解剖；完整系膜切除術(shù)

【中圖分類號】R735.2.【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）14-0181-03

近年來，在高分辨率顯示屏，3D腹腔鏡等先進(jìn)硬件設(shè)施的推動(dòng)作用下，腹部外科取得迅猛發(fā)展。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，外科醫(yī)生對腹腔臟器周圍解剖尤其是“膜（Membrane）”的結(jié)構(gòu)有了更進(jìn)一步的辨別及認(rèn)識。“膜解剖”理論自誕生以來，引起學(xué)界廣泛的討論。系膜間隙精細(xì)化游離注重器官功能保護(hù)等方面也越來越得到大家的重視。如何將“膜解剖”理論系統(tǒng)化應(yīng)用于臨床，如何盡可能實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、無血化手術(shù)，如何提高胃腸道腫瘤手術(shù)的安全性和腫瘤根治的徹底性，是胃腸外科同道們研究的熱點(diǎn)，也是面臨的難點(diǎn)。

胚胎學(xué)來說，從胚胎發(fā)育的第5周開始，前腸的腹側(cè)系膜和背側(cè)系膜逐漸向中線靠攏，隨著時(shí)間的推移，系膜內(nèi)的器官逐漸發(fā)育，并開始復(fù)雜的旋轉(zhuǎn)、融合、延伸[1-2]。系膜內(nèi)的背側(cè)胰腺和脾向左的大幅移動(dòng)，胃沿著縱軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，由原本根部位于腹腔干的“頁狀結(jié)構(gòu)”形成一個(gè)由腹腔干多個(gè)分支供應(yīng)的立體結(jié)構(gòu)。腹膜和腹膜下筋膜將腹腔空腔臟器包繞并固定于后腹壁，這里的腹膜和腹膜下筋膜構(gòu)成包繞腹腔臟器及其血供的“信封”狀結(jié)構(gòu)。

1994年篠原尚[3] 從胚胎學(xué)角度對腹腔臟器系膜形成及對腹腔臟器的手術(shù)操作筋膜間隙進(jìn)一步說明，以手術(shù)圖畫的方式描述腹膜、腹膜下筋膜、融合筋膜術(shù)中“膜解剖”情況，提出胃腸外科手術(shù)要點(diǎn)是進(jìn)行準(zhǔn)確的筋膜層面分離。德國Hohenberger 教授[4]提出的“全結(jié)腸系膜切除術(shù)”（complete mesocolic excision，CME）的理念。通過對結(jié)腸腫瘤實(shí)行完整系膜切除手術(shù)，將結(jié)腸癌局部5年復(fù)發(fā)率從1978年至1984年的6.5%降低到1995年至2002年的3.6%。在同一時(shí)期，腫瘤相關(guān)的5年生存率從82.1%上升到89.1%。由此提出沿著結(jié)腸胚胎發(fā)育過程中形成的疏松無血管間隙進(jìn)行解剖，保證結(jié)腸系膜的完整切除可改善腫瘤患者的預(yù)后。Kim[5]等研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的復(fù)發(fā)與離散癌結(jié)節(jié)的系膜殘留高度相關(guān)，潛在存在于胃系膜內(nèi)的離散癌結(jié)節(jié)可能是導(dǎo)致胃癌術(shù)后廣泛腹膜轉(zhuǎn)移、預(yù)后差的重要因素。國內(nèi)龔建平[6-9]于2013年提出“第五轉(zhuǎn)移”假說，基于行D3根治術(shù)后T2N0M0 和T3N0M0期胃癌仍有20%～30%的高復(fù)發(fā)率的疑問，針對80例胃癌手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行了連續(xù)的大切片病理學(xué)檢測，按每1 cm做1張大切片取材，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期胃癌系膜內(nèi)獨(dú)立于淋巴結(jié)之外癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的陽性率為20%。提出除直接侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移、血運(yùn)轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移外，還存在“第五轉(zhuǎn)移”。由于癌細(xì)胞潛行于系膜內(nèi)，系膜結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞“泄漏”至創(chuàng)面，就是所謂的“癌泄漏”。故而倡導(dǎo)胃癌根治手術(shù)需在膜解剖的理念指導(dǎo)下行D2+CME切除術(shù)。如今，進(jìn)展期結(jié)腸癌手術(shù)的安全性和腫瘤根治的徹底性，有賴于對系膜的完整切除及周圍淋巴結(jié)徹底清掃已逐漸成為業(yè)內(nèi)共識。但如何降低進(jìn)展期胃癌的局部復(fù)發(fā)率，并提高5年無瘤生存率仍需業(yè)界有所突破。胃癌的CME+D2手術(shù)或許是一個(gè)新的方向。

1？膜解剖理念指導(dǎo)下的胃癌（CME+D2）根治手術(shù)

1.1.胃背側(cè)系膜近側(cè)段模型（PSDM模型）

傳統(tǒng)內(nèi)臟筋膜在廣義上包括腹腔中各種融合筋膜，韌帶及血管鞘結(jié)締組織內(nèi)。胃的筋膜分腹側(cè)系膜及背側(cè)系膜。傳統(tǒng)的網(wǎng)膜囊模型將胃背側(cè)系膜分為胃背側(cè)系膜前層與胃背側(cè)系膜后層。胃背側(cè)系膜后層包括相融合的橫結(jié)腸系膜前葉、胃胰皺襞、肝胰皺襞、胰腺前筋膜、脾腎韌帶。胃背側(cè)系膜前層即廣義大網(wǎng)膜囊，包括胃結(jié)腸韌帶、橫結(jié)腸網(wǎng)膜帶、脾胃韌帶、胃膈韌帶、大網(wǎng)膜延長部。包括淋巴結(jié)，淋巴管在內(nèi)的整個(gè)淋巴系統(tǒng)均位于系膜內(nèi)與血管伴行，連同系膜的整塊切除就是傳統(tǒng)胃癌根治手術(shù)理念下的“網(wǎng)膜囊”模型。

而胃背側(cè)系膜近側(cè)段（proximal segment of the dorsal mesogastrium，PSDM）模型的建立有別于網(wǎng)膜囊模型，由膜解剖國內(nèi)倡導(dǎo)者華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院龔建平[10]率先提出，并倡導(dǎo)廣義的胃背側(cè)系膜概念，即包繞著包繞部-胃、及懸掛點(diǎn)-后腹壁血管（腹腔干及其分支），連接部-包括漿膜及筋膜的懸掛于后腹壁的信封樣結(jié)構(gòu)。胃背側(cè)系膜近側(cè)段模型包括胃短系膜、胃后系膜、胃網(wǎng)膜左系膜、胃左系膜、胃網(wǎng)膜右系膜、胃右系膜。對應(yīng)的血管分別是：胃短血管、胃后動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈。提出網(wǎng)膜囊由于不具備包繞部、懸掛點(diǎn)、連接部這三大要素，不符合系膜的定義。故而網(wǎng)膜囊的切除在胃癌根治術(shù)中并不做特別要求。將胃癌根治術(shù)解釋為PSDM模型下以胃為起點(diǎn)、PSDM為邊界、D2為止點(diǎn)的單一手術(shù)。

1.2. PSDM模型邊界及間隙定位

在膜解剖理念下的胃癌D2+CME手術(shù)實(shí)踐中，最重要的是如何尋找正確的胃系膜間隙，但是PSDM模型針對游離間隙并沒有作出命名，國內(nèi)相關(guān)研究對膜解剖層面的解釋較為混亂。在組織學(xué)上，PSDM模型認(rèn)為各系膜由表面覆蓋者由間皮細(xì)胞構(gòu)成的漿膜及其下為含結(jié)締組織的筋膜組成。如果將系膜表面的筋膜命名為器官固有筋膜，要保證胃系膜的完整性，胃系膜固有筋膜后方間隙應(yīng)該是理想的分離間隙，并應(yīng)在胃系膜和系膜床確切的移行處離斷血管。

胃癌D2+CME手術(shù)分離邊界[11]：右側(cè)界為橫結(jié)腸系膜后葉（與胃網(wǎng)膜右系膜融合）前方間隙，肝十二指腸韌帶右側(cè)緣。右后界為腹腔干右側(cè)胰腺上緣Gerota筋膜及門靜脈前方，向上延續(xù)至肝門，正下緣為胰腺上緣固有筋膜前方，左后界為腹腔干左側(cè)為胰腺上緣Gerota筋膜前方向左側(cè)延續(xù)至脾門，上界為左右膈肌腳交匯處上緣。

1.3. PSDM模型實(shí)踐個(gè)人體會(huì)

在PSDM模型實(shí)踐中，與傳統(tǒng)做法的依靠胃體部的懸吊，牽拉胃胰襞來優(yōu)先處理胃左系膜并清掃第7、8、9組淋巴結(jié)的入路相比，筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是系膜切除導(dǎo)向?yàn)槲妇W(wǎng)膜右系膜-胃右系膜-胃左系膜-胃后系膜-胃網(wǎng)膜左系膜-胃短系膜更有優(yōu)勢（對應(yīng)的胃背側(cè)淋巴結(jié)清掃順序?yàn)?-5-12-8、7、9、11p-11d-10）。優(yōu)先處理胃網(wǎng)膜右系膜，清掃第6組淋巴結(jié)后，先行切斷十二指腸球部將患者調(diào)整偏左側(cè)臥位，依據(jù)正確系膜間隙，翻頁狀從右側(cè)往左側(cè)將胃系膜連同周圍淋巴結(jié)徹底清掃。

胃網(wǎng)膜右系膜。沿胃后壁，切開橫結(jié)腸系膜前葉與胃遠(yuǎn)端背側(cè)粘連，由胰腺向橫結(jié)腸遠(yuǎn)側(cè)縱向切開橫結(jié)腸系膜前葉，緊貼胃網(wǎng)膜右系膜，保持漿膜的光滑，適當(dāng)?shù)拟g性輕柔的上下“劃水”動(dòng)作可清楚的看到“天使的發(fā)絲”結(jié)構(gòu)。結(jié)腸中靜脈位置相對恒定，是判斷橫結(jié)腸系膜后葉的重要解剖標(biāo)志。

胃右系膜。胃右系膜的系膜“信封”出口位于胃右動(dòng)脈，而胃右動(dòng)脈的損傷是胃癌根治術(shù)中的常見一個(gè)出血點(diǎn)，部分術(shù)者損傷肝固有動(dòng)脈，副肝動(dòng)脈多數(shù)因胃右動(dòng)脈位置判斷不準(zhǔn)確引起?？裳匾阮^固有筋膜前方尋獲胃十二指腸動(dòng)脈后，將該動(dòng)脈與胃后壁粘連游離，推向背側(cè)，沿動(dòng)脈鞘表面向上方游離至肝固有動(dòng)脈分叉處，判斷胃右動(dòng)脈發(fā)出位置再轉(zhuǎn)向胃前側(cè)。如判斷困難，可沿胰腺固有筋膜前方游離十二指腸球部，切開小網(wǎng)膜囊后先行橫斷十二指腸。

胃左系膜及胃后系膜。胃左及胃后系膜的切除伴隨著第7、8a、9、11、12a組淋巴結(jié)的清掃。但當(dāng)?shù)?a與8p組，第12a與12p淋巴結(jié)呈融合狀時(shí)，更需要重視淋巴管道的延續(xù)性，膜剖理念下的層面操作極為重要。此時(shí)，胰腺頸部上后方的Gerota筋膜是重要切入點(diǎn)。沿胰腺固有筋膜前方游離，尋找胰腺上緣、門靜脈和肝總動(dòng)脈形成的三角，門靜脈左側(cè)，肝總動(dòng)脈后方切開即為正確間隙。沿肝胰皺襞右側(cè)切開，并向左側(cè)牽拉，可暴露上腔靜脈，沿門靜脈匯入上腔靜脈表面內(nèi)外側(cè)匯合操作，可清掃門靜脈前方第12p淋巴結(jié)。懸吊肝總動(dòng)脈，沿胰體及胰頸上后方Gerota筋膜游離才能保證徹底的第8組淋巴結(jié)清掃。緊張胃左系膜，腹腔干發(fā)出胃左動(dòng)脈處根部切斷即可沿胰體后方的Gerota筋膜前方向上方游離至膈肌腳。清掃第11組淋巴結(jié)時(shí)沿脾動(dòng)脈向左側(cè)游離，沿Gerota筋膜前方及胰腺固有筋膜前方走行可避免胰腺背部血管出血，從而正確的辨認(rèn)胃后動(dòng)靜脈所在的胃后系膜。

胃網(wǎng)膜左系膜及胃短系膜。胃網(wǎng)膜左系膜根部位于胰尾，胃短系膜根部為脾動(dòng)脈末段或其分支，其系膜床均為狹窄的帶狀結(jié)構(gòu)，而在胰腺尾部，如在胰腺下緣便切開胃胰皺襞爬坡進(jìn)入胰尾固有筋膜前方，則能更好的暴露脾門血管，更好的辨認(rèn)胃網(wǎng)膜左血管與脾下級血管。向上方游離進(jìn)而更好的分辨脾動(dòng)脈及其支配脾上極屬支，對胃短系膜的完整性保護(hù)會(huì)有更好的效果。

2？討論

目前國內(nèi)胃癌手術(shù)仍以血管為導(dǎo)向居多，并未強(qiáng)調(diào)系膜的完整性及防止“癌泄露”的重要性。而PSDM模型下的胃癌CME+D2根治手術(shù)操作大部分在系膜與系膜、系膜與臟器之間的融合疏松間隙走行，且胃背側(cè)系膜近側(cè)段的切除即包含了胰腺上區(qū)大部分淋巴結(jié)的清掃，在控制術(shù)中出血，防止“癌泄漏”，阻止“第五轉(zhuǎn)移”等方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。

PSDM模型下的6大系膜由于有胃周動(dòng)脈指引，保證系膜完整并根部處理并不困難。但由于胃背側(cè)系膜的連續(xù)性，系膜與系膜周圍組織其實(shí)難以確切分界，目前仍有不少困惑之處，比如胃右系膜與肝胃韌帶后層（小網(wǎng)膜囊后壁）分界？又如胃左系膜的右側(cè)邊界如何定義？國內(nèi)畢然等[12]指出，胃左系膜范圍為胃后動(dòng)脈、脾動(dòng)脈起始段與胃左動(dòng)脈為邊界的胃胰皺襞及繼續(xù)向右延續(xù)的肝胰皺襞。這實(shí)際上這已經(jīng)泛化了系膜邊界。肝胰皺襞是由腹側(cè)系膜和背側(cè)系膜融合而成，包繞肝固有動(dòng)脈等管道，不應(yīng)認(rèn)定在胃左系膜內(nèi)，或許胃左系膜右側(cè)界定位于門靜脈前方更加準(zhǔn)確。實(shí)際上，肝胰皺襞的切除是以血管為導(dǎo)向的D2淋巴結(jié)清掃，并不是完全膜解剖理念下的系膜切除。其肝胰皺襞近側(cè)的胃右系膜，是與胃左系膜相融合的，胃右系膜也不應(yīng)僅僅認(rèn)定為肝胃韌帶的小網(wǎng)膜前層。

國內(nèi)王黔等[13]認(rèn)為，胃網(wǎng)膜右系膜清掃已包含 No.6 和No.14v 淋巴結(jié)的清掃。實(shí)際上以動(dòng)脈為導(dǎo)向，“信封”出口-胃網(wǎng)膜右系膜的根部于胰腺上緣，最多延伸至 helen干已經(jīng)截止，是否清掃14V淋巴結(jié)清掃和患者腫瘤的部位及術(shù)前影像學(xué)評估有關(guān)，按日本第15 版《胃癌處理規(guī)約》解釋，應(yīng)依據(jù)第6組淋巴結(jié)情況決定。

關(guān)于系膜間隙的認(rèn)識目前仍有不同理解。胃后系膜操作區(qū)來講，國內(nèi)有學(xué)者提出胰腺胃后系膜區(qū)域的分離-Toldt筋膜與后方Gerota筋膜之間的疏松間隙是正確的分離層面。在胰腺下方區(qū)域，Toldt筋膜實(shí)際上是沒有漿膜結(jié)構(gòu)的，不規(guī)則、厚薄不均的幾層疏松的結(jié)締組織。在胰腺上方區(qū)域，Gerota筋膜向胰腺后方移行組成胃左系膜及胃后系膜的系膜床，而Toldt筋膜在胰腺至膈下區(qū)域是否存在存在極大疑問。與其說Toldt筋膜與后方Gerota筋膜之間的疏松間隙游離，不如說就是Gerota筋膜前方的游離。

總體來說，PSDM模型下以胃為起點(diǎn)、PSDM為邊界、D2為止點(diǎn)的單一手術(shù)確實(shí)將胃癌手術(shù)變得易于理解，也便于操作。但目前仍缺乏系統(tǒng)的論述，“PSDM邊界如何準(zhǔn)確定義？”“間隙導(dǎo)向與血管導(dǎo)向如何更好結(jié)合”等問題尚需進(jìn)一步探索，單一的PSDM模型也不能完全解決系膜外淋巴結(jié)的清掃問題，其腫瘤根治的徹底性仍然有待大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。但PSDM模型給我們指引了一個(gè)新方向，或許假以時(shí)日，將為現(xiàn)代胃癌手術(shù)發(fā)展史寫下濃墨重彩的一筆。

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