尚 進(jìn)，彭靖云，朱偉忠

（1.陸軍第七十九集團(tuán)軍醫(yī)院皮膚科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2.西藏軍區(qū)那曲軍分區(qū)衛(wèi)生所，西藏 那曲 852000；3.重慶警備區(qū)第三軍醫(yī)大學(xué)干休所衛(wèi)生所，重慶 400037）

窩狀角質(zhì)松解癥（pitted keratolysis）是人腳掌或足跟角質(zhì)層的局灶性剝蝕，一般認(rèn)為是由微生物感染引起[1]。本病是皮膚科少見(jiàn)疾病，在臨床上極易誤診?，F(xiàn)將筆者診治的1例寒區(qū)窩狀角質(zhì)松解癥報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男，34歲，青海化隆人，因“雙足跖前部火山口狀凹陷、浸漬發(fā)白伴惡臭1個(gè)月”于2019年11月22日通過(guò)微信平臺(tái)就診?；颊?個(gè)月前自覺(jué)足部異味明顯，雙足底出現(xiàn)散在膚色淺表性環(huán)狀凹陷，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，未予以重視，后皮損逐漸增多，且部分融合成地圖狀凹陷，同時(shí)伴有浸漬發(fā)白，惡臭明顯，通過(guò)朋友微信尋求就診?；颊咦栽V平素喜著長(zhǎng)筒靴及運(yùn)動(dòng)鞋，走路較多，因高原地區(qū)寒冷、缺水，洗澡不方便。既往體健，有足部多汗史。否認(rèn)手術(shù)外傷、藥物過(guò)敏史等。家族中無(wú)類(lèi)似患者。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科情況：雙跖前部、足趾腹側(cè)可見(jiàn)分布環(huán)狀、火山口狀角質(zhì)剝脫性凹陷面，部分融合呈地圖狀，直徑（1～8）mm，深約（0.5～1.0）mm，界限清楚，基底和周邊浸漬發(fā)白，部分皮損基底潮紅，伴明顯惡臭味（見(jiàn)圖1）。

圖1 治療前

診斷：窩狀角質(zhì)松解癥。

治療：通過(guò)“美m(xù)all”平臺(tái)郵寄皮膚抗菌液及滋潤(rùn)修護(hù)凝膠（商品名：美浮特）并基于微信平臺(tái)以視頻、圖片及文字形式詳細(xì)告知使用方法。皮膚抗菌液浸泡，將患足放入腳套袋內(nèi)密封浸泡（左右腳套袋各90ml），浸泡30min，浸泡后，用清水將腳清洗干凈，用美浮特抗菌凝膠涂抹患處，1次/d。第二天微信，皮損完全消退（見(jiàn)圖2），自訴惡臭味明顯減輕。囑患者常換鞋襪，保持足部干燥，7d后同樣方法再浸泡90min鞏固治療。1個(gè)月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

2 討論

窩狀角質(zhì)松解癥又名溝狀跖部角質(zhì)松解癥，為多種真菌或細(xì)菌感染，以棒狀桿菌和細(xì)鏈霉菌可能性最大?；緭p害為多數(shù)散在的淺表角質(zhì)層剝蝕，呈環(huán)狀或點(diǎn)狀，直徑（2～4）mm，邊緣可繞以深色黑溝而呈火山口狀。病損呈膚色、褐色或黑色。伴多汗者可呈白色浸漬，有惡臭[2]。本病好發(fā)夏季，多見(jiàn)于足多汗者，常累及足趾下面、跖前部及足跟。長(zhǎng)期接觸泥土和水的人群，長(zhǎng)期穿橡膠鞋、長(zhǎng)筒靴或套鞋的人群以及長(zhǎng)時(shí)間穿不透氣鞋的工人、軍人或運(yùn)動(dòng)員更易患此病[3]。組織病理可見(jiàn)角質(zhì)層上部局限性缺損，為革蘭陽(yáng)性球菌和絲狀菌。本病需與點(diǎn)狀掌跖角皮病、汗管角化癥鑒別。點(diǎn)狀掌跖角皮病，常開(kāi)始于（20～30）歲或更晚。典型皮損為掌跖部散發(fā)角化性丘疹，圓形或卵圓形，皮色或黃色，直徑（2～10）mm，散在分布，丘疹脫落后，呈現(xiàn)火山口樣小凹陷[4]。少數(shù)患者可累及手足背及肘膝部，不伴手足多汗，偶可見(jiàn)甲營(yíng)養(yǎng)不良。汗孔角化癥常在幼年時(shí)期出現(xiàn)，初起皮損為角質(zhì)小丘疹，以后逐漸向外擴(kuò)展形成環(huán)形、地圖形或不規(guī)則形的邊緣清楚的斑片，邊緣呈堤狀，有溝槽的角質(zhì)突起，灰黃或淡褐色，中央部分輕度萎縮而干燥平滑，毳毛也完全脫落，而毛囊口所在處常有針頭大角質(zhì)小點(diǎn)，如此皮損可比喻為群山環(huán)繞的一平湖。有時(shí)皮損顏色較暗，邊緣更黑而像一圈縫線。當(dāng)皮損發(fā)生于足趾背側(cè)等常受摩擦的部位時(shí)，角質(zhì)邊壁常很顯著，而發(fā)生于足趾之間時(shí)往往和軟雞眼差不多[5]。汗液潴留及浸漬是窩狀角質(zhì)松解癥重要的易感因素。因此，本病的靶向治療，即斂汗、殺滅棒狀桿菌和細(xì)鏈霉菌；針對(duì)角質(zhì)窩狀松解，恢復(fù)正常角質(zhì)層[6]。并告知患者注意足部衛(wèi)生及避免著密封不透氣的鞋襪。

美浮特皮膚抗菌液是一種含有苯扎氯銨、納米銀、薄荷醇、檸檬酸、乳酸、冰醋酸等多種抗菌成分的外用溶液，同時(shí)采用高效穿透技術(shù)，使有效成分與遺傳物質(zhì)結(jié)合，抑制微生物繁殖；并且有效成分通過(guò)與微生物表面的蛋白質(zhì)分子結(jié)合，裂解質(zhì)子泵，導(dǎo)致微生物細(xì)胞膜裂解而發(fā)揮殺菌作用[7]。美浮特滋潤(rùn)修護(hù)凝膠由α-熊果苷、VC-磷酸酯鎂、甘草提取液、蘆薈提取液、透明質(zhì)酸、丙二醇、甘油、硅油、烴乙基尿素、烷基糖苷、烴苯甲酯、EDTA-二鈉、卡波姆-980、尿素、三乙醇胺等。滋潤(rùn)修護(hù)凝膠具有多效保濕，可改善浸泡抗菌液后肌膚脫皮、干裂，緩解肌膚不適。本例窩狀角質(zhì)松解癥患者長(zhǎng)期穿長(zhǎng)筒靴及運(yùn)動(dòng)鞋，走路較多，加之青?；「咴畢^(qū)缺水衛(wèi)生狀況差，雙足多汗，異味重，微信平臺(tái)就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件病原菌分離和病理活檢困難，臆診為窩狀角質(zhì)松解癥，美浮特皮膚抗菌液浸泡1次，美浮特滋潤(rùn)修護(hù)凝膠外涂后皮損即消退，鞏固治療并隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。根據(jù)本例患者的典型臨床表現(xiàn)、特殊氣味及治療后的效果等，可明確診斷。