崔 磊，郭小林，王少剛，楊 歡，李 聰，張加橋

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430030)

膀胱根治性切除術(shù)結(jié)合回腸輸出道術(shù)(Bricker術(shù))是目前治療肌層浸潤性膀胱癌的最常用術(shù)式[1]，而輸尿管狹窄梗阻是Bricker術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為4%～8%[2]，常見于輸尿管回腸吻合處，其治療方法主要包括開放手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)。盡管開放手術(shù)效果更為確切，但由于此類患者以高齡者居多，且已經(jīng)接受過膀胱根治性切除手術(shù)，再次手術(shù)的風險及難度均較高，患者的依從性也很差[3]；腔內(nèi)手術(shù)主要有經(jīng)造口逆行途徑和經(jīng)皮腎穿刺順行途徑2種，逆行途徑為常規(guī)入路[4]，由于尿流改道后腸黏膜、腸皺襞的影響，經(jīng)回腸輸出道內(nèi)逆行尋找輸尿管口的難度大幅增加，手術(shù)成功率較低[5]。我們采用經(jīng)皮腎通道順行輸尿管軟鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡的手術(shù)方式，配合多種手段處理Bricker術(shù)后輸尿管回腸吻合處狹窄，取得了較好的療效并總結(jié)出一定經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧2017年1月至2019年12月同濟醫(yī)院泌尿外科收治的Bricker術(shù)后發(fā)生輸尿管回腸吻合處狹窄梗阻的患者16例，左側(cè)10例，右側(cè)4例，雙側(cè)狹窄2例，共計18側(cè)手術(shù)。其中男性11例，女性5例，年齡61～79歲，平均(68.1±5.2)歲。所有患者發(fā)現(xiàn)輸尿管回腸吻合處狹窄梗阻的時間在Bricker術(shù)后20～32個月之間，其中9例患者為常規(guī)術(shù)后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)，7例患者因存在明顯患側(cè)腰痛的癥狀而發(fā)現(xiàn)。所有患者中11例患者出現(xiàn)腎功能不全，其肌酐平均值為(253.6±85.3)μmol/L?；颊哂谛g(shù)前結(jié)合B超、靜脈尿路造影(intravenous pyelography，IVP)、泌尿系計算機斷層掃描(computed tomography，CT)平掃三維重建、泌尿系CT增強(CT urography，CTU)、磁共振尿路成像(magnetic resonance urography，MRU)等多種檢查明確患側(cè)腎積水情況及狹窄梗阻部位，并排除相關(guān)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉成功后取健側(cè)斜臥位，盡可能架空暴露患側(cè)腰部；結(jié)合術(shù)前影像資料在B超下觀察患側(cè)腎臟皮髄質(zhì)、腎上下極、積水腎盞及腎周臟器，采用SVOF原則穿刺法建立經(jīng)皮腎鏡工作通道，SVOF原則圖解見圖1。盡量選擇腎后組中、上盞，超聲實時引導(dǎo)下經(jīng)11肋間或12肋下經(jīng)腎周/腎臟2步法對目標腎盞穹窿部最高點行垂直穿刺，逐級擴張通道至F18，輸尿管硬鏡進入經(jīng)皮腎通道內(nèi)，尋找到輸尿管上段，留置親水導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡輸送鞘，利用輸尿管軟鏡進入腎盂，沿順行途徑在輸尿管內(nèi)向下探查，尋找狹窄梗阻部位。根據(jù)狹窄部位情況，選擇適當擴張方式，包括鈥激光切開(200 μm，0.8～1.0 J/15～20 Hz)、球囊擴張(Bard，美國)、軟鏡輸送鞘序貫擴張(F12/14，Cook，美國)。擴張完成后，將親水導(dǎo)絲順行置入回腸輸出道內(nèi)，由助手在輸尿管硬鏡經(jīng)回腸輸出道內(nèi)直視下將導(dǎo)絲拉出造口并固定，順行或逆行置入F6輸尿管支架。輸尿管軟鏡采用OLYMPUS URF-V型號，術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管。

A：短距原則，穿刺針經(jīng)過腎實質(zhì)路徑最短；B：高點原則，穿刺點選擇相對位置最高的腎盞；C：鈍角原則，穿刺方向與腎盞開口方向呈鈍角；D：穹隆原則，腎盞穹隆頂部進針，進針方向與腎盞穹窿垂直。

1.3 術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管，術(shù)后3 d復(fù)查腹部平片及泌尿系CT以檢查輸尿管支架管位置及腎積水情況，術(shù)后7 d復(fù)查血肌酐以檢查腎功能恢復(fù)情況。術(shù)后2～3個月后經(jīng)回腸輸出道造口拔除輸尿管支架管，每3個月復(fù)查1次，隨訪12個月。以患者癥狀明顯減輕、患側(cè)腎積水減輕或無明顯加重、血肌酐明顯下降并保持穩(wěn)定為治療有效的判定標準。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果18側(cè)手術(shù)中(16例患者，其中2例為雙側(cè)手術(shù))，17側(cè)順利完成，1側(cè)因輸尿管迂曲角度過大，反復(fù)多次嘗試仍無法經(jīng)腔內(nèi)通過狹窄段而未能完成手術(shù)，后擇期改行開放手術(shù)，手術(shù)完成率為94.4%。17側(cè)手術(shù)完成病例中，2側(cè)以鈥激光切開狹窄段，3側(cè)通過球囊擴張治療，12側(cè)采用輸尿管軟鏡輸送鞘序貫擴張吻合口狹窄處。手術(shù)時間為35～130 min，平均(53.7±16.5)min。

2.2 術(shù)后復(fù)查情況17側(cè)手術(shù)完成病例中，患者腰痛癥狀于術(shù)后均得到有效緩解。術(shù)后3 d復(fù)查腹部平片及泌尿系CT，輸尿管支架管位置良好，患側(cè)腎積水均有不同程度緩解。術(shù)前11例腎功能不全患者于術(shù)后7 d再次復(fù)查血肌酐，其平均值為(133.7±21.5)μmol/L，較術(shù)前有明顯改善。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥完成手術(shù)病例中，無患者出現(xiàn)諸如鄰近臟器損傷、感染性休克、失血性休克、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷、輸尿管撕脫斷裂、死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后有3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗生素合理治療后好轉(zhuǎn)；9例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫持續(xù)性血尿，但血尿程度較輕，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

2.4 術(shù)后隨訪結(jié)果17側(cè)手術(shù)完成病例均在術(shù)后2～3個月內(nèi)拔除輸尿管支架管。術(shù)后隨訪12個月，13側(cè)在隨訪期內(nèi)患側(cè)腎積水無明顯加重，腎功能持續(xù)穩(wěn)定。4側(cè)術(shù)后出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)為患側(cè)腎積水再次加重，復(fù)發(fā)時間在術(shù)后4～6個月。復(fù)發(fā)患者均擇期行開放手術(shù)治療，治療成功率為76.5%。圖2顯示為其中1例患者術(shù)前、術(shù)后3個月及術(shù)后12個月影像學(xué)資料對比，效果顯著。

A:患者術(shù)前影像，顯示右腎積水；B:患者術(shù)后3個月復(fù)查影像，右腎積水明顯緩解，右側(cè)輸尿管支架管尚未拔除；C:患者術(shù)后12個月復(fù)查影像，輸尿管支架管已拔除，腎積水未見明顯復(fù)發(fā)。

3 討 論

膀胱根治性切除術(shù)是目前治療肌層浸潤性膀胱癌最常用、最有效的手術(shù)方式，而與其相結(jié)合的尿流改道術(shù)后也有多種選擇，無論是回腸輸出道、結(jié)腸輸出道、亦或是輸尿管皮膚造口，都是被認可采用且行之有效的術(shù)式選擇[6]。而尿流改道術(shù)的復(fù)雜程度與圍手術(shù)期并發(fā)癥具有相關(guān)性，研究報道顯示不同術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率在30%～50%不等[2]。Bricker術(shù)具備較好的手術(shù)適應(yīng)證、患者耐受較好、手術(shù)操作性較強等特點，目前仍是與膀胱根治性切除術(shù)聯(lián)合進行的最常用的尿流改道術(shù)式之一。由于Bricker術(shù)需要將輸尿管與游離的回腸段做吻合，因此術(shù)后輸尿管狹窄梗阻是該術(shù)式的并發(fā)癥之一，而梗阻發(fā)生部位常見于輸尿管回腸吻合處，研究報道其發(fā)生率約為4%～8%，且該并發(fā)癥是接受膀胱根治性切除術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能減退、上尿路梗阻積水的重要危險因素[7]。Bricker術(shù)后輸尿管回腸吻合處狹窄的典型臨床表現(xiàn)是嚴重的患側(cè)腰痛和反復(fù)的尿路感染，但有證據(jù)顯示輸尿管回腸吻合處狹窄的患者在前期也可表現(xiàn)為無明顯臨床癥狀，直至出現(xiàn)嚴重的腎功能不全[8]。本組病例中，有9例患者(9/16)是在常規(guī)術(shù)后復(fù)查隨訪時發(fā)現(xiàn)的，并無明顯臨床癥狀。Bricker術(shù)后出現(xiàn)輸尿管回腸吻合處狹窄的主要原因是尿流改道術(shù)中輸尿管周圍的微循環(huán)受到不同程度的破壞，持續(xù)的缺血狀態(tài)導(dǎo)致了輸尿管黏膜及周圍組織的纖維化改變，結(jié)締組織瘢痕收縮、粘連、擠壓最終導(dǎo)致狹窄梗阻[9]。另外，一些醫(yī)源性的原因如吻合方法不當、輸尿管醫(yī)源性損傷，也可導(dǎo)致術(shù)后輸尿管回腸吻合處狹窄的發(fā)生，而結(jié)石梗阻、局部腫瘤復(fù)發(fā)則是繼發(fā)性輸尿管回腸吻合處狹窄的常見原因[10]。

由于接受Bricker術(shù)的患者大多為肌層浸潤性膀胱癌患者，因切除范圍擴大、盆腔淋巴結(jié)清掃、綜合治療等原因都會在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹腔、腹膜，甚至腸道的粘連，再次行腹腔探查手術(shù)的難度大幅增加[11]。有研究報道，腔內(nèi)手術(shù)治療Bricker術(shù)后輸尿管回腸吻合處狹窄的成功率在10%～40%，而開放手術(shù)的成功率則達到了40%～90%[12]。盡管兩者在手術(shù)效果上有明顯的差異，但腔內(nèi)手術(shù)在治療Bricker術(shù)后輸尿管回腸吻合處狹窄時，其患者整體耐受和依從性較好、手術(shù)難度相對較低、經(jīng)自然腔道入路不受腹腔粘連的影響、手術(shù)風險較低。

Bricker術(shù)后患者的尿流輸出道由回腸替代，其內(nèi)部腸黏膜、腸絨毛、腸皺襞會對逆行途徑的內(nèi)鏡視野造成嚴重影響，因此采用腔內(nèi)手術(shù)治療Bricker術(shù)后輸尿管回腸吻合處狹窄時，經(jīng)造口逆行途徑在尋找輸尿管吻合口時難度極大，這也是造成腔內(nèi)手術(shù)治療Bricker術(shù)后輸尿管回腸吻合處狹窄成功率較低的原因之一[13]。經(jīng)皮腎穿刺順行途徑則可以避免回腸輸出道內(nèi)腸黏膜對內(nèi)鏡探查視野的影響，結(jié)合輸尿管軟鏡可增加順行途徑探查上尿路的適用范圍，其主要難點在于術(shù)中患側(cè)經(jīng)皮腎穿刺的技巧以及狹窄治療方式的選擇上。通過分析本組病例，我們總結(jié)出具有廣泛性的經(jīng)驗，以適用于經(jīng)皮腎通道順行輸尿管軟鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡在Bricker術(shù)后輸尿管回腸吻合處狹窄的治療。其適應(yīng)證主要包括：①Bricker術(shù)后輸尿管回腸吻合處狹窄的初發(fā)患者；②患者高齡、開放手術(shù)風險較高，或患者自身暫不接受開放手術(shù)；③Bricker術(shù)后接受過腫瘤相關(guān)綜合治療，考慮腹腔粘連嚴重。而輸尿管回腸吻合處狹窄多次復(fù)發(fā)、合并泌尿系感染未得到有效控制、術(shù)前檢查考慮腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致狹窄等情況則應(yīng)列為其行腔內(nèi)治療的禁忌證。

在經(jīng)皮腎穿刺操作方面，傳統(tǒng)方式為患者在俯臥位下經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺，而斜仰臥位下穿刺與傳統(tǒng)俯臥位下穿刺相比，操作需要更細致。在本組病例中，我們借鑒復(fù)雜性腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時的穿刺技巧，在斜仰臥位下依然可采用短距(short)、高點(vertex)、鈍角(obtuse)、穹窿(fornix)4個方面相結(jié)合的SVOF原則來完成經(jīng)皮腎穿刺[14]。

在輸尿管狹窄腔內(nèi)治療方式的選擇上，本組病例中，有2例以鈥激光切開狹窄段，3例通過球囊擴張治療，12例采用輸尿管軟鏡輸送鞘序貫擴張狹窄處。有研究顯示采用球囊擴張治療輸尿管狹窄的有效率在15%～30%，而采用序貫擴張并于術(shù)后留置輸尿管支架的方法其有效率在40%左右[15]。不同的治療方式其效果雖各有差異，但與患者輸尿管狹窄程度、狹窄段長度以及患者自身因素等也有著密切關(guān)系[16]。

在并發(fā)癥方面，采用SVOF原則進行經(jīng)皮腎穿刺可顯著提高斜仰臥位下穿刺成功率、減少出血，同時以高點和鈍角原則選擇穿刺點和穿刺方向，避免因穿刺通道與輸尿管角度過大而增加手術(shù)難度；而經(jīng)皮腎通道的存在，使軟鏡術(shù)中的腎內(nèi)灌注回流增加，降低腎盂內(nèi)壓力，在保證視野清晰的同時，降低腎內(nèi)高壓導(dǎo)致逆行感染的風險。本組病例中，術(shù)后有3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗生素合理治療后好轉(zhuǎn)；9例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫持續(xù)性血尿，但血尿程度較輕，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，經(jīng)皮腎通道順行輸尿管軟鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡治療Bricker術(shù)后輸尿管回腸吻合處狹窄，通過腔內(nèi)手術(shù)的方式解決肌層浸潤性膀胱癌患者接受膀胱根治性切除術(shù)、尿流改道術(shù)后的并發(fā)癥，具有較好的臨床應(yīng)用價值。盡管腔內(nèi)手術(shù)治療輸尿管狹窄的遠期效果不如開放手術(shù)，而且針對難治性、復(fù)發(fā)性輸尿管狹窄仍然建議選擇開放手術(shù)治療，但腔內(nèi)手術(shù)用于高齡患者時風險較低、患者耐受較好，可以延緩或降低需要行開放手術(shù)的可能性[17]。