彭錚磊，田夏元，文碧榮，鄭 志，李洪波，呂希靈，李 猛

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院創(chuàng)傷外科，湖南 株洲 412000

胸部創(chuàng)傷后常出現(xiàn)胸腔積液，且以血性積液為主，主要來源于心臟、胸內(nèi)大血管及其分支、胸壁、肺組織、膈肌和心包血管出血[1]。少量的胸腔積液對心肺功能影響較小，可觀察待積液自行吸收。但中量以上胸腔積液會影響心肺功能，若不及時治療，將導致肺不張，亦會增加發(fā)生凝固性或感染性血胸的可能性[1]。既往采用常規(guī)胸腔穿刺術(shù)將積液抽出(一次或分多次)或傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)置粗管引流。有研究表明采用超聲檢查可準確判斷并選擇胸腔積液最佳穿刺點，實時觀察穿刺置管過程，安全性高，并發(fā)癥少[2]。筆者科室常年收治頭胸腹部損傷的創(chuàng)傷患者，約有40%的住院患者有胸部創(chuàng)傷，后期常出現(xiàn)胸腔積液。本研究回顧性分析2018年4月—2021年5月筆者科室收治的122例單側(cè)或雙側(cè)胸部創(chuàng)傷后中等量以上的遲發(fā)性胸腔積液患者，結(jié)合床旁超聲定位、應用中心靜脈導管微創(chuàng)置管治療創(chuàng)傷后遲發(fā)性胸腔積液，療效確切。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡17～78歲；(2)肋骨骨折或多發(fā)傷伴肋骨骨折；(3)傷后超過72h，胸腔出血基本穩(wěn)定；(4)已行胸部CT檢查排除進行性血胸；(5)胸部創(chuàng)傷后無任何胸腔手術(shù)史，遲發(fā)性胸腔積液增多；(6)經(jīng)胸部CT檢查并閱片估計量500mL以上、床旁超聲定位時顯示積液深度>4cm、有穿刺或引流手術(shù)指征。排除標準：(1)伴有骨折斷端刺入胸腔的明顯錯位性骨折；(2)血胸與氣胸同時存在需行胸腔閉式引流術(shù)同時引流氣體和液體；(3)感染性血胸或感染性因素所致的胸腔積液；(4)拒絕行微創(chuàng)置管法抽液引流。

本組患者122例，男性65例，女性57例；年齡17～78歲，平均51.9歲；道路交通傷57例，高處墜落傷23例，砸傷42例。患者均在創(chuàng)傷后1～14d經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液逐漸增多或吸收緩慢。雙側(cè)胸腔積液13例，單側(cè)胸腔積液109例，其中27例多發(fā)傷重癥創(chuàng)傷患者其他部位的損傷均按外科治療原則同期或后期行相關(guān)治療。

2 治療方法

操作前注意事項：置管前需要與患者及家屬詳細溝通、分析利弊，告知其穿刺置管為微創(chuàng)術(shù)式，導管細小，在局麻下穿刺置管疼痛感輕微或無痛；因?qū)Ч芄軓叫?，可能堵管，但概率極小，若效果不佳，可能需改傳統(tǒng)方法；如患者合并顱腦損傷或精神障礙不能配合有可能導致意外拔管或?qū)Ч苊撀洌瑢脮r需重新置管；出現(xiàn)胸膜反應穿刺置管失敗，待患者穩(wěn)定后，仍需再次嘗試置管等可能，取得其理解及信任，提升患者配合度，提高成功率。在患者治療期間，所有操作需由熟練應用一次性中心靜脈導管套件包[河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司，規(guī)格(2-7Fr-20)雙腔導管外徑2.4mm,長度20cm]行微創(chuàng)置管的醫(yī)師實施，可提高置管成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

操作步驟：患者床頭搖高45°取半臥位(伴有脊柱骨折取平臥位)，常規(guī)床旁胸水B超定位穿刺點，常規(guī)穿刺置管定位點大致范圍為腋中線6、7肋間或腋后線7、8肋間，穿刺置管點選在肋骨上緣。B超定位時由置管操作的醫(yī)師親自實施B超檢查或在床旁陪同超聲檢查醫(yī)師，做到全面了解積液范圍、深度并做大致標記。取胸腔積液最深處附近的肋骨上緣作穿刺點，測出大約進針深度(胸壁厚度)并記錄，提前預估導管置管深度，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點周圍皮膚、皮下組織至胸膜(體型瘦弱者可行試穿，如抽取到血性液體證明穿刺點選取正確。肥胖者胸壁厚試穿可能失敗)，抽少許生理鹽水于注射器內(nèi)并連接Y形穿刺針，自穿刺點保持負壓垂直進針(注意穿刺進針時針尖斜面朝下)，當獲得突破感并且抽吸有血性液體時左手固定穿刺針(如穿刺點選取的肋緣稍高在穿刺成功后可適當抬高針尾，并再次抽吸確認，切記針尾抬高幅度不宜過大)，右手用導絲推進器將導絲從側(cè)孔置入胸腔，導絲置入胸腔內(nèi)10～15cm(導絲置入深度需超過預估的置管深度)，退出穿刺針，沿導絲置擴皮器擴張皮膚及皮下組織至胸腔，順導絲退出擴皮器(擴皮器退出后有時可見孔道內(nèi)有少許血性液體流出)。取中心靜脈導管，置管前關(guān)閉副管導管夾，將導管的尖端主管順導絲置入胸腔，置管深度8～12cm，退出導絲后應迅速捏緊主導管以防空氣進入胸腔。此時用注射器抽吸導管尾端連接處，有血性液體流出即證明置管成功，改用50mL注射器抽液，抽液時如遇抽吸困難可調(diào)整導管深度或更換主副管抽吸。抽液完畢后關(guān)閉導管，安裝導管固定器針線縫合固定于皮膚上，主副管內(nèi)注入肝素生理鹽水封管并在管道尾端連接處蓋肝素帽，置管處直接用無菌貼膜粘貼固定。導管尾端用無菌敷料覆蓋膠布固定在胸壁(防止晃動脫落)。

操作過程中注意事項：(1)操作嚴格執(zhí)行無菌原則，避免引發(fā)胸腔繼發(fā)感染及穿刺點感染；(2)對于積液量超過1 000mL患者，穿刺置管成功后首次抽取的積液不超過800mL，緩慢抽取，嚴禁一次引流過多或過快，避免復張性肺水腫發(fā)生；(3)若發(fā)生胸膜反應，應立即停止穿刺置管操作，安撫患者情緒、吸氧、輸液并嚴密觀察患者生命體征變化，待患者情況穩(wěn)定后擇機再次穿刺置管。

3 療效評定

首次抽液后保留置管，每日開放管道抽液、沖洗導管，保持導管抽吸通暢，每次抽液后肝素生理鹽水注入管道內(nèi)封管蓋肝素帽，當抽取積液<50mL/d、抽吸無氣體，復查胸部CT。胸腔積液量的計算采用游離胸腔積液體積估算公式[3]，肺復張滿意后，閉管觀察24h無異常后可拔除導管。評定療效：胸腔積液增多或無明顯減少，為加重；胸腔積液減少<50%為無效；胸腔積液減少>50%為顯效；胸腔積液減少>80%為有效。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。同時記錄治療期間發(fā)生的并發(fā)癥，包括：氣胸、胸腔積液增多、局部血腫、感染、穿刺點疼痛、胸膜反應、抽液后留管是否有胸部疼痛不適，并記錄導管堵管的發(fā)生情況，導管意外脫落的不良事件發(fā)生情況。

結(jié) 果

122例患者均經(jīng)過微創(chuàng)留置管治療，87例有效、30例顯效，總有效率為95.90%。有4例堵管，為淤血塊完全堵塞管腔，使用生理鹽水沖管及調(diào)整導管置管深度均無法再次疏通，復查胸部CT胸腔積液減少<50%，予以拔管，后因患者及家屬選擇常規(guī)置粗管引流術(shù)治愈，徹底堵管發(fā)生率為3.27%。3例抽液后留置導管意外脫落，均為顱腦損傷伴有意識障礙因護理不良導致意外導管脫落，其中2例復查胸部CT胸腔積液明顯減少>80%，治療有效；1例復查胸部CT積液減少<50%，改傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)后治愈。導管意外脫落發(fā)生率為2.45%。1例導管穿刺點周圍疼痛后自行緩解；1例置管抽液600mL后訴胸部疼痛不適，考慮留置導管刺激復張的肺臟臟層胸膜引起不適而立即拔管，復查胸部CT胸腔積液較前明顯減少>80%,顯效。1例穿刺時不適，考慮胸膜反應，反應較輕，經(jīng)暫停操作、安撫患者情緒、吸氧、輸液好轉(zhuǎn)，后仍行此法穿刺置管成功，復查胸部CT胸腔積液明顯減少>80%，治療有效。并發(fā)癥發(fā)生率為2.45%。所有患者未發(fā)生穿刺點周圍血腫、感染、胸腔積液增多及氣胸等醫(yī)源性損傷。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，51歲，重物砸傷致多發(fā)傷。a.入院時CT示雙側(cè)胸腔積液極少；b.第3天CT示雙側(cè)胸腔積液明顯增多；c.第4天行雙側(cè)胸腔超聲引導下微創(chuàng)置管抽液，留管1d后復查胸部CT；d.留管4d后拔管復查胸部CT

討 論

胸部創(chuàng)傷后遲發(fā)性胸腔積液的來源如下：(1)血胸或遲發(fā)性血胸； (2)肺挫傷及出血水腫滲出；(3)創(chuàng)傷后胸膜炎癥反應，致吸收障礙，滲出增多，產(chǎn)生積液；(4)胸壁淋巴管損傷導致淋巴引流障礙或淋巴液漏。本研究觀察到胸部創(chuàng)傷后早期抽取的以血性胸腔積液為主，傷后時間越久顏色越淡?；颊呔谛夭縿?chuàng)傷后1～14d出現(xiàn)胸腔積液逐漸增多，所有早期病例的胸腔積液初始均為血性(顏色為紅色至淡紅色不等，時間越長顏色越淡)，且置管時間越長，拔除導管前抽液為淡黃色液體，可能與創(chuàng)傷后反應性胸膜炎滲出及留置導管有關(guān)。

精準醫(yī)療模式的產(chǎn)生，對創(chuàng)傷外科的發(fā)展提出了更高的要求，微創(chuàng)化、精準化是發(fā)展趨勢。中心靜脈導管置管引流的產(chǎn)生，優(yōu)化了傳統(tǒng)胸腔穿刺和閉式引流手術(shù)方式。中心靜脈導管留置胸腔閉式引流具有操作簡單、安全、損傷小等優(yōu)點，近幾年來已廣泛應用于臨床[4]。在臨床工作中，創(chuàng)傷外科的主要需求是：(1)快速的診斷；(2)及時有效的治療。這均離不開床旁超聲提供的技術(shù)支持。彩超檢查是目前臨床應用比較廣的檢查方式，在進行胸腔積液檢查時，雖不如CT檢查分辨率高，但具有檢查方便、出結(jié)果快等優(yōu)勢，而且該檢查不會對患者造成任何損傷，是目前臨床較為安全的診斷方式[5]。中心靜脈導管在筆者科室應用已久，除創(chuàng)傷重癥患者應用在鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管快速輸液、測中心靜脈壓外，筆者科室自2010年開始應用中心靜脈導管微創(chuàng)置管治療創(chuàng)傷性氣胸，取得療效后開始逐漸用于治療創(chuàng)傷所致的胸腔積液，目前已成為筆者科室醫(yī)師的必備技術(shù)。但因其管徑小，易被血凝塊堵管，難以再通，不便于觀察血胸引流量，可能延誤病情，基本不在胸部創(chuàng)傷急性出血期使用。

筆者發(fā)現(xiàn)，在胸部創(chuàng)傷后遲發(fā)性胸腔積液的治療上，經(jīng)超聲引導下微創(chuàng)置管法優(yōu)點如下：(1)定位準確，效果好，引流徹底，有效地促進肺復張，加速患者康復，經(jīng)濟有效；(2)操作無需做切口，創(chuàng)傷小，有效降低感染的發(fā)生率，經(jīng)局麻后操作過程患者無疼痛感，患者導管拔除后傷口愈合快；(3)置管處為細小針孔，如遇意外導管脫落不會引起嚴重氣胸；(4)單人實施操作、方便快捷，置管時間約5min，較普通置粗管閉式引流手術(shù)時間明顯縮短，床旁操作，適用于創(chuàng)傷危急重癥患者；(5)一次穿刺操作置管成功后可留管固定于胸壁，分次抽液，避免過多過快引流胸腔積液致復張性肺水腫；(6)導管為細硅膠軟管，管徑小，機體順應性好，抽液后留管不易刺激復張的肺臟及胸膜，患者帶管時疼痛輕微，耐管好，病情穩(wěn)定患者較常規(guī)置粗管引流方式可帶管隨意活動，舒適度高，顯著提高患者配合治療的依從性；(7)胸腔穿刺操作次數(shù)減少，較常規(guī)胸腔穿刺可避免因多次穿刺造成胸腹腔臟器損傷、血管損傷、氣胸等醫(yī)源性損傷；(8)管徑小，穿刺操作次數(shù)少，胸膜反應發(fā)生率明顯下降。

臨床醫(yī)師在治療胸腔積液時選擇微創(chuàng)置管法治療，最擔心的是療效問題。而傳統(tǒng)粗硅膠管胸腔閉式引流術(shù)已廣泛用于臨床多年，該方法優(yōu)點是引流徹底，排氣排液效果好，不易被堵塞，治療效果佳[6]。有國內(nèi)研究證據(jù)表明[6]使用中心靜脈導管做胸腔穿刺置管引流治療遲發(fā)性血胸的療效近似于傳統(tǒng)粗胸腔閉式引流管行胸腔閉式引流。與傳統(tǒng)胸腔穿刺相比較，有研究者發(fā)現(xiàn)[7]胸腔積液患者采取小導管胸腔閉式引流術(shù)，可進一步促進胸腔積液排凈，比常規(guī)抽液方法效果更加明顯，且并發(fā)癥少，安全性更高，整體療效確切。另一個顧慮是導管管徑小，置管抽液后留管，再次開放抽液時導管堵塞，但筆者科室的臨床觀察結(jié)果不支持此觀點。首先，嚴格按照本研究的置管操作步驟，可有效抽取積液，即便堵管，首次抽取較多積液后，復查胸部CT顯效或有效即可拔管。于每次抽液完畢后主副管內(nèi)注入肝素生理鹽水封管并蓋肝素帽，抽液時抽吸不暢可抽取少量生理鹽水沖管，而且有些堵管是復張的肺組織緊貼或壓迫引流管前端或側(cè)孔所致,筆者科室在處理此種情況時置管時適當延長深度，若再次抽液困難，嚴格無菌原則、明確導管不退出胸腔的情況下(穿刺置管記錄中有每例患者胸壁厚度),將導管適當向外拔出調(diào)整深度，大都可以恢復通暢，通過以上措施,很大程度上降低了導管堵管的可能。有國內(nèi)研究者[8]在置管后回收導絲再次消毒用于堵管后再次疏通導管的做法，筆者科室為避免感染一直未嘗試。

本研究亦存在不足之處，為回顧性研究無對照組，無法客觀的與傳統(tǒng)方法對比研究，且研究結(jié)果中并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的技術(shù)操作熟練程度有關(guān)。筆者在臨床工作中體會到，微創(chuàng)置管治療的成功離不開置管術(shù)者的熟練操作，離不開嚴格要求的規(guī)范操作流程，離不開優(yōu)質(zhì)護理，置管后醫(yī)護人員需加強管道維護、必要的約束及健康宣教,降低導管脫落、感染等風險。有研究發(fā)現(xiàn)[9]護理人員年資低及管道維護不當均為中心靜脈導管引流胸腔積液患者并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。2016年筆者科室在治療創(chuàng)傷性氣胸時應用中心靜脈導管微創(chuàng)置管，在置管觀察期間曾發(fā)生1例護理不良事件，低年資護士未曾見過中心靜脈導管置管治療創(chuàng)傷性氣胸，誤將中心靜脈導管排氣管當成鎖骨下靜脈置管輸液通道進行輸液，予以導管內(nèi)輸注藥物致使少量胸腔積液，筆者及時發(fā)現(xiàn)，未造成嚴重后果，故需加強相關(guān)知識培訓。中心靜脈導管用于積液引流，屬于超適應證范圍使用的情形[10]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，筆者醫(yī)院使用的不同品牌中心靜脈導管包使用說明中均未注明用于胸腔積液穿刺或引流，如遇醫(yī)療糾紛，將造成嚴重影響，此問題亟待解決。

綜上所述，經(jīng)超聲引導下應用中心靜脈導管微創(chuàng)置管抽液治療胸部創(chuàng)傷后遲發(fā)性胸腔積液引流方法安全、有效，并發(fā)癥少；堵管發(fā)生率低；患者對置管后留管耐受性好[11]；符合當前醫(yī)學發(fā)展微創(chuàng)化、精準化的趨勢，有較高的臨床應用價值。