吳照祥，段家章，亞 俊，郭豐勇，吳俊華

云南大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科,昆明 650021

骨盆骨折約占全身骨折的4%[1]，通常由高能量損傷造成，常合并腹腔臟器的損傷，尤其容易損傷臨近的膀胱、尿道和直腸等。嚴(yán)重的膀胱破裂損傷一般需急診手術(shù)處理，但經(jīng)長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)有一部分骨盆前環(huán)骨折伴血尿癥狀的患者，經(jīng)結(jié)合病史、體檢、導(dǎo)尿試驗(yàn)和輔助檢查并未發(fā)現(xiàn)膀胱破裂和泌尿系統(tǒng)其他部位明顯損傷的跡象，因此認(rèn)為此類患者可基本考慮為骨盆前環(huán)骨折合并膀胱挫傷[2]。這類患者經(jīng)留置尿管、對癥治療后尿液通常在2～4d逐漸變清亮。此類患者行骨盆前環(huán)骨折切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定時(shí)存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槌０l(fā)現(xiàn)此類患者挫傷的膀胱前壁非常脆弱，容易和恥骨聯(lián)合周圍骨折區(qū)域粘連在一起，切開復(fù)位剝離恥骨聯(lián)合前方及骨折區(qū)域時(shí)很容易造成膀胱前壁破裂。此類情況曾在筆者創(chuàng)傷中心發(fā)生數(shù)次，給骨盆前環(huán)骨折的治療造成額外的困難，需術(shù)中聯(lián)合泌尿外科專家進(jìn)行緊急處理，部分患者術(shù)后發(fā)生感染，治療漫長復(fù)雜。為了能夠較為妥善地規(guī)避以上風(fēng)險(xiǎn)，本研究回顧性分析2018年11月—2020年3月筆者醫(yī)院應(yīng)用前側(cè)皮下內(nèi)固定(INFIX)[3]治療合并膀胱挫傷的骨盆前環(huán)骨折患者9例，獲得了較為滿意的臨床治療效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥16歲； (2)受傷時(shí)合并血尿，但無膀胱破裂和泌尿系統(tǒng)其他部位的明顯損傷； (3)B型閉合性骨盆骨折； (4)BMI>20kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性骨盆骨折； (2)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)； (3)合并嚴(yán)重髖臼骨折； (4)生命體征不平穩(wěn)。

本組膀胱挫傷的骨盆前環(huán)骨折患者9例，男性4例，女性5例；年齡17～61歲，平均37.2歲。道路交通傷4例，擠壓傷3例，高處墜落傷1例，其他傷1例。骨折按Tile分型：B1型1例，B2型3例，B3型5例；9例患者均合并膀胱挫傷，有血尿癥狀但查體和腹部CT檢查未發(fā)現(xiàn)膀胱破裂及泌尿系統(tǒng)其他部位明顯損傷的跡象。受傷至手術(shù)時(shí)間2～15d，平均6.7d。合并四肢骨折3例、肋骨骨折3例、血?dú)庑?例、腰椎骨折2例、顱腦損傷1例。

2 治療方法

2.1術(shù)前治療 患者入院后按照高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)對患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的“ABCDE”評估，給予骨盆帶固定、開通靜脈通道防治休克，吸氧、完善必需的輔助檢查，并通過仔細(xì)查體、導(dǎo)尿、腹部CT及泌尿系統(tǒng)超聲以排除嚴(yán)重的尿道損傷和膀胱破裂情況，必要時(shí)行導(dǎo)尿試驗(yàn)及CT膀胱造影，并檢查是否有腰骶神經(jīng)損傷癥狀。當(dāng)基本確定患者為骨盆骨折合并膀胱挫傷后，合理使用抗生素預(yù)防感染，留置尿管每日觀察尿液顏色變化并行尿常規(guī)檢查。積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，認(rèn)真閱讀患者術(shù)前骨盆X線片及CT三維重建，做好術(shù)前計(jì)劃，待患者生命體征平穩(wěn)后及時(shí)手術(shù)治療。

2.2手術(shù)方法 本組9例患者均由同一組醫(yī)師協(xié)作完成。全身麻醉后患者取平臥位于方便透視的手術(shù)床上。為了便于術(shù)中操作，筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)是如骨折為相對簡單的前環(huán)骨折，則將患者向手術(shù)臺(tái)的頭端適當(dāng)上移，術(shù)中主要行骨盆出口位的透視；如骨折需要行骶髂螺釘?shù)闹萌耄瑒t將患者盡量向手術(shù)臺(tái)的足端移動(dòng)，通?？赡苄枰蜃愣艘苿?dòng)較多，必要時(shí)在手術(shù)臺(tái)的足端連接方便透視的手術(shù)桌，以避免行骨盆出口位透視時(shí)C型臂X線機(jī)下端被手術(shù)臺(tái)立柱阻擋。

椎弓根釘置入[3]：常規(guī)消毒鋪巾后，貼護(hù)皮膜。首先，標(biāo)記進(jìn)釘點(diǎn)，C型臂X線機(jī)于出口位處外展30°，足傾30°，對準(zhǔn)一側(cè)髖臼上方髂前下棘行透視，可見髂前下棘處骨通道如水滴樣，水滴中下方離髖臼上緣約2cm處即為進(jìn)釘點(diǎn)。其次，于髂前上棘偏下方3cm,再偏內(nèi)側(cè)2cm處，即髂前下棘的體表投影點(diǎn)為切口的中心作長約3cm的手術(shù)切口，切開皮膚皮下組織，注意保護(hù)股前外側(cè)皮神經(jīng)，在縫匠肌和闊筋膜張肌之間鈍性分離至股直肌起點(diǎn)處。C型臂X線機(jī)透視輔助下將3.0mm克氏針外展30°，足傾20°打入進(jìn)釘點(diǎn)，C型臂X線機(jī)透視確定位置和深度合適，拔除克氏針，攻絲擴(kuò)出骨通道，探針確認(rèn)骨通道四周完整后擰入直徑6.5mm合適長度的萬向椎弓根螺釘，保證螺釘在骨內(nèi)的長度50mm的同時(shí)，依據(jù)患者的實(shí)際情況使螺釘尾帽離髂前下棘合適長度，避免連桿后壓迫下方組織或頂扎皮膚。

復(fù)位骨折并固定：自兩邊切口在腹外斜肌表面鈍性分離，沿腹部比基尼線作皮下隧道。依據(jù)兩椎弓根釘之間的距離并結(jié)合骨折的類型，截取適當(dāng)長度直徑6mm的連接棒，將連接棒依據(jù)患者的體型適當(dāng)預(yù)彎。將連接棒沿皮下隧道穿入并適當(dāng)調(diào)整后穿入兩側(cè)椎弓根釘尾冒內(nèi)。先將連接棒一側(cè)擰緊固定，如骨折為側(cè)方擠壓型，則適當(dāng)撐開復(fù)位骨折后擰緊另一端的釘棒；如骨折為前后擠壓型，則應(yīng)適當(dāng)加壓使骨折復(fù)位后再擰緊另一端的釘棒。并用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況及釘棒位置，并做相應(yīng)的調(diào)整。此過程中若發(fā)現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)被釘棒壓迫或刺激，應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整螺釘深度，或適當(dāng)松解股外側(cè)皮神經(jīng)。

切口縫合：C型臂X線機(jī)再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及釘棒固定滿意后，徹底止血，清點(diǎn)紗布、器械，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)口，避開股外側(cè)皮神經(jīng)逐層縫合創(chuàng)口，并無菌敷料包扎。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后觀察創(chuàng)口滲血情況，若無明顯出血可在術(shù)后8h后口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防血栓。給予止痛及對癥支持治療。麻醉過后應(yīng)查看患者是否有股神經(jīng)癥狀。術(shù)后第2天仔細(xì)查體，查看是否有股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，并標(biāo)記范圍；查看是否有骶叢神經(jīng)損傷癥狀；再次查看是否對股神經(jīng)有壓迫，并記錄股四頭肌肌力及隱神經(jīng)支配區(qū)是否麻木；查看雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及雙下肢腫脹情況；指導(dǎo)患者進(jìn)行床上康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后繼續(xù)留置尿管，觀察記錄尿液情況，行尿常規(guī)檢查。術(shù)后留置尿管1～2周，以便于損傷膀胱的恢復(fù)，并于拔除尿管前3d行尿常規(guī)檢查，確認(rèn)無鏡下血尿，同時(shí)拔出尿管前1d通過定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能。依據(jù)患者具體情況，確定患者下床活動(dòng)時(shí)間。骨折愈合之前每月復(fù)查X線片，于骨折愈合后擇期取出內(nèi)固定。

3 觀察指標(biāo)

記錄患肢血尿持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口總長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥，并隨訪患者復(fù)查骨盆X線片判斷骨折愈合情況及有無膀胱遲發(fā)損傷或術(shù)后并發(fā)癥情況。采用Matta標(biāo)準(zhǔn)[4]評價(jià)骨折復(fù)位情況，根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線片及CT進(jìn)行評價(jià)。優(yōu)：骨盆骨折斷端最大移位<4mm；良：骨盆骨折斷端最大移位4～10mm；可：骨盆骨折斷端最大移位11～20mm；差：骨盆骨折斷端最大移位>20mm。采用Majeed評分[5]評價(jià)患者功能恢復(fù)情況，該評分包括疼痛30分、工作20分、坐10分、性功能4分和站36分(輔助行走、步態(tài)和步行距離各12分)，滿分為100分。85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，< 55分為差。

結(jié) 果

術(shù)前9例患者血尿持續(xù)時(shí)間2～4d。術(shù)中由同一組醫(yī)師順利完成骨盆的復(fù)位和固定，其中單純使用INFIX 6例，骶髂關(guān)節(jié)部分移位的患者3例術(shù)中加用1枚骶髂螺釘進(jìn)行固定。手術(shù)切口總長4.5～8.0cm，平均6.5cm；手術(shù)時(shí)間45～87min，平均61.5min；術(shù)中出血15～70mL，平均35.3mL；術(shù)中及術(shù)后無膀胱及腹部臟器再損傷情況發(fā)生。術(shù)后患者來院及電話隨訪6～17個(gè)月，平均11.1個(gè)月；骨盆X線片示骨折均于術(shù)后3個(gè)月達(dá)到骨性愈合；經(jīng)Matta影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)6例，良3例，優(yōu)良率100%。術(shù)后患者功能恢復(fù)滿意，末次隨訪經(jīng)Majeed標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)5例，良4例，優(yōu)良率100%；但術(shù)后3例4側(cè)出現(xiàn)不同程度股外側(cè)皮神經(jīng)癥狀，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療或取出內(nèi)固定后逐漸緩解；所有患者膀胱挫傷恢復(fù)良好，無術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，49歲，高處墜落傷致骨盆骨折(B3型)。 a.術(shù)前CT骨三維重建提示骨盆骨折(B3型)； b.患者傷后紅色肉眼血尿； c.術(shù)中切口下顯露股外側(cè)皮神經(jīng)并保護(hù)；d.術(shù)中C型臂X線機(jī)取骨盆出口位外展30°，足傾30°透視； e.透視見髖臼上方似“水滴狀”骨通道； f.克氏針定位螺釘位置； g.將椎弓根釘擰入骨通道； h.正位透視查看椎弓根釘擰入的深度； i.連桿固定后透視確認(rèn);j.術(shù)后骨盆平片示骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置滿意； k.術(shù)后第2天尿液清亮； l.術(shù)后5個(gè)月骨折完全愈合； m.取出INFIX內(nèi)固定； n.患者功能恢復(fù)滿意

討 論

1 鑒別診斷骨盆前環(huán)骨折伴膀胱挫傷

骨盆骨折容易造成膀胱尿道的損傷，本組病例診斷骨盆骨折伴隨膀胱挫傷主要基于以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別診斷：(1)病史上患者骨盆受到前后或者側(cè)方的較大力量的擠壓或打擊。導(dǎo)尿后引流出血尿，經(jīng)X線片或CT檢查證實(shí)有骨盆前環(huán)的骨折，但經(jīng)腹部增強(qiáng)CT檢查和導(dǎo)尿試驗(yàn)證實(shí)無膀胱破裂的跡象。所謂導(dǎo)尿試驗(yàn)，是當(dāng)插入尿管后無尿液引流出或僅有少量的血尿時(shí)，應(yīng)懷疑可能存在膀胱破裂。此時(shí)將生理鹽水200～300mL沿導(dǎo)尿管向膀胱注入，片刻后再引出，若引流液明顯減少或增多則提示膀胱破裂。(2)需同前尿道損傷鑒別。首先尿道損傷的患者通常有騎跨傷或會(huì)陰部受到直接打擊的病史；查體可能發(fā)現(xiàn)尿道有鮮血滴出或溢出，會(huì)陰區(qū)、陰囊處腫脹，局部皮膚青紫、淤斑；若尿道斷裂則常常出現(xiàn)尿管難以插入、患者排尿困難等癥狀。(3)同后尿道(膜部尿道)損傷鑒別。膜部尿道容易在骨盆骨折中損傷，因其穿過尿生殖膈，而骨盆前環(huán)骨折時(shí)，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生的剪切暴力可能損傷薄弱的膜部尿道。此類患者傷情比較重，常有休克、排尿困難、會(huì)陰區(qū)血腫，直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟的血腫并有壓痛，前列腺尖端可有漂浮感。本組病例中有2例患者不能完全排除伴隨有膜部尿道的輕度損傷，但并不影響總體治療方案，經(jīng)留置尿管2周拔出尿管，患者排尿無異常。(4)同腎臟損傷鑒別?？捎醒虬Y狀，但多為腎區(qū)受到擠壓或撞擊產(chǎn)生，腎區(qū)局部叩痛，有皮膚傷痕，泌尿系統(tǒng)超聲和腹部CT可基本明確診斷[2]。

2 INFIX治療骨盆前環(huán)骨折并膀胱挫傷的優(yōu)點(diǎn)

(1)INFIX已經(jīng)被證實(shí)其生物力學(xué)方面完全能滿足B型骨盆骨折及部分C型骨盆骨折的固定要求，其具有良好的抗軸向移位強(qiáng)度和抗分離強(qiáng)度[3,6-9]。有研究表明其固定強(qiáng)度等于或優(yōu)于骨盆外固定架[3,10]。經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，本研究中所有患者固定后的骨折端并無移位，Matta評分優(yōu)良率100%，也證實(shí)INFIX在固定骨盆骨折時(shí)具有滿意的生物力學(xué)特性。(2)手術(shù)創(chuàng)傷小，因無需顯露剝離恥骨聯(lián)合周圍組織而不會(huì)造成醫(yī)源性的膀胱損傷。筆者醫(yī)院創(chuàng)傷中心曾發(fā)生數(shù)次術(shù)中膀胱損傷的情況，均發(fā)生于采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中剝離恥骨聯(lián)合和已損傷的膀胱前壁間隙時(shí)。同時(shí)INFIX較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)。(3)和部分膀胱造瘺不沖突。王謙等[11]研究表明，部分膀胱造瘺患者，INFIX可以避開造瘺區(qū)進(jìn)行固定。同時(shí)有研究表明，行剖腹探查術(shù)后，INFIX同樣可以避開腹部切口實(shí)現(xiàn)骨盆環(huán)的固定。(4)有利于患者術(shù)后康復(fù)和日常生活。相對于骨盆外固定架，INFIX在皮下固定，外觀上更容易被患者接受，同時(shí)患者可以自由深蹲、側(cè)臥、俯臥等，特別適用于體型稍胖的患者。(5)因其創(chuàng)傷小，相比傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，INFIX更適用于創(chuàng)傷嚴(yán)重的骨盆前環(huán)骨折的患者[12]。

3 圍術(shù)期注意事項(xiàng)

充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致的術(shù)中操作和周密的術(shù)后治療是手術(shù)成功的三個(gè)關(guān)鍵階段。注意事項(xiàng)：(1)部分骨盆骨折患者損傷較重，首先應(yīng)該遵循高級創(chuàng)傷生命支持及損害控制原則，積極搶救，穩(wěn)定骨盆，控制出血，積極抗休克，必要時(shí)急診手術(shù)處理。(2)當(dāng)患者情況穩(wěn)定，術(shù)前應(yīng)細(xì)致詢問病史，全面認(rèn)真查體，并完善必要的輔助檢查，以明確診斷，排除鑒別診斷，做到不漏診和不誤診。(3)當(dāng)患者一般情況穩(wěn)定后即可安排手術(shù)，無需等待患者血尿變清，及早手術(shù)穩(wěn)定骨盆，更有利于患者的康復(fù)，因?yàn)楣钦鄱说牟环€(wěn)定不利于膀胱的恢復(fù)。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查看X線片和CT，明確骨折類型，以便術(shù)中行相應(yīng)的復(fù)位，在閉合復(fù)位骨盆前環(huán)時(shí)筆者認(rèn)為應(yīng)輕柔操作，不必追求解剖復(fù)位，以免牽拉損傷的膀胱，造成膀胱破裂。(4)關(guān)于患者術(shù)中的體位，若患者僅需要固定前環(huán)，不需行骶髂螺釘固定，則將平臥位的患者稍向手術(shù)床頭端移動(dòng)方便行骨盆出口位透視，以便直接在透視下定位入釘點(diǎn)。若需要同時(shí)行骶髂螺釘?shù)墓潭ǎ瑒t需將患者盡量移向手術(shù)床遠(yuǎn)端，很多情況下需要可透視的手術(shù)桌拼接手術(shù)床遠(yuǎn)端，以避免術(shù)中透視時(shí)C型臂下端被手術(shù)臺(tái)立柱阻擋。(5)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是本手術(shù)最常見的并發(fā)癥[8,13-14]，術(shù)中應(yīng)注意加以保護(hù)，由于股外側(cè)皮神經(jīng)位于深筋膜表面，行皮膚切口時(shí)應(yīng)避免“一刀到底”，術(shù)中應(yīng)直視下避開。在擰入椎弓根釘和植入連接棒時(shí)避免激惹，縫合創(chuàng)口時(shí)避免縫扎到股外側(cè)皮神經(jīng)及其主要分支。同時(shí)最近有研究指出INFIX置釘入路內(nèi)移至縫匠肌與髂腰肌間隙，可以減少對股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷[15]。(6)術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況恰當(dāng)把握螺釘尾帽離髂前下棘的距離，避免連桿后壓迫下方組織或尾冒頂扎皮膚。本組病例經(jīng)驗(yàn)是放置連接棒后，在螺釘內(nèi)側(cè)連接棒下能容納一個(gè)小指的空間較為合適。(7)術(shù)后如懷疑術(shù)中置入螺釘位置過深，應(yīng)在麻醉過后及時(shí)查看患者是否存在股神經(jīng)受壓造成的股四頭肌力減弱及隱神經(jīng)支配區(qū)域麻木癥狀，同時(shí)查看股動(dòng)脈和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并左右兩側(cè)進(jìn)行相應(yīng)對比。若懷疑存在神經(jīng)血管的壓迫，急診行腹部CT掃描，從CT平掃橫截面上進(jìn)一步查看連接棒和神經(jīng)血管的關(guān)系[16]。如高度懷疑存在壓迫，則應(yīng)急診行手術(shù)處理，術(shù)后及時(shí)行營養(yǎng)神經(jīng)治療。(8)術(shù)后通常繼續(xù)留置尿管1～2周，以便于挫傷膀胱的恢復(fù)，并應(yīng)在拔除尿管前2天行膀胱功能鍛煉，并注意尿液顏色，拔除尿管后4～8h應(yīng)詢問患者排尿情況。(9)術(shù)后康復(fù)，應(yīng)依據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，盡早病床上行下肢功能鍛煉，下床時(shí)間依據(jù)患者自身?xiàng)l件做相應(yīng)調(diào)整，并囑患者定期入院復(fù)查。

綜上所述，INFIX因其操作簡單、創(chuàng)傷小且生物力學(xué)穩(wěn)定性好，是治療合并膀胱挫傷的骨盆前環(huán)骨折的有效措施。但是本研究存在納入研究的病例少，觀測指標(biāo)不夠全面，研究方法相對簡單，需要進(jìn)一步增大樣本及觀測指標(biāo)進(jìn)行深入研究及探索。