林建浩，李業(yè)海，葉景，黃佛寶，何桂錄，李俏，張良

自發(fā)性高血壓性腦出血是最常見的致殘致死的原因之一，在中國的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方國家，而基底節(jié)腦出血是最常見的發(fā)病部位。2015年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會腦出血治療指南中，對超過30 mL的幕上出血首選手術(shù)治療[1]。研究表明鎖孔手術(shù)經(jīng)側(cè)裂經(jīng)島葉清除基底節(jié)血腫，不損傷腦組織、創(chuàng)傷小，手術(shù)效果良好[2-3]。不少研究總結(jié)分析了側(cè)裂的分離方法[4-6]；但目前尚無研究報道經(jīng)鎖孔入路分離遠(yuǎn)端側(cè)裂的技巧。廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外一科2018年1月—2019年12月由同一術(shù)者采用鎖孔入路基底節(jié)血腫清除術(shù)治療29例高血壓腦出血患者，術(shù)中對側(cè)裂保護良好，取得較好的效果。為此，本研究對29例患者的臨床資料進行回顧分析，探討經(jīng)鎖孔入路基底節(jié)腦血腫清除術(shù)中的側(cè)裂分離技巧及其臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男19例，女10例；年齡31～68歲，平均年齡50.3歲；病程≤48 h；均有明確高血壓病史，無外傷病史；入院時格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分6～14分，均無一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦疝患者，往往需考慮去骨瓣減壓；(2)出血量超過70 mL；(3)口服抗凝治療或凝血功能障礙；(4)心衰、腎功能不全，術(shù)后無法耐受大量使用甘露醇；(5)淀粉樣變、多發(fā)島征、滲出征、血腫彌散[8-10]，極易再出血者；(6)證實為畸形、動脈瘤出血者；(7)血腫離額極或顳極小于2 cm[7]。

1.2 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均行CTA檢查，已排除動靜脈畸形或動脈瘤；血腫量30～58 mL，平均42 mL；中線偏移均不超過1 cm。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下行經(jīng)前鱗狀鎖孔入路手術(shù)[2]。手術(shù)要點：(1)體位，采用仰臥位，病側(cè)肩部墊高，頭向健側(cè)偏30°～60°，頭后仰約10°～20°，盡量將血腫的最長軸與假象的手術(shù)通道方向相重疊；(2)手術(shù)切口，取額顳部弧形切口，始于顴弓上方1 cm，終于顳上線，長約6.0 cm，皮膚、筋膜、肌肉全層分開，避免損傷面神經(jīng)額支；(3)顯露組成翼點結(jié)構(gòu)的骨縫，辨認(rèn)出前鱗狀縫，以前鱗狀縫為中心線，鉆孔后用銑刀形成大小約2.5 cm×3.0 cm骨窗；(4)環(huán)形剪開硬腦膜，基底部位于翼點；(5)側(cè)裂血管多位于骨窗中心，此時，從側(cè)裂的兩側(cè)尋找大腦中動脈M4段分支，往往在動脈進入側(cè)裂的點即為最佳的側(cè)裂分離點，順著M4分支進入側(cè)裂即為M3段分支，動脈間隙是一個很好的分離額葉及顳葉界面；(6)側(cè)裂分離完畢后，將棉片置于已分離的額葉和顳葉上方對其進行保護。對于腦腫脹和水腫明顯的患者，可先行腦室外引流，待顱內(nèi)壓下降后再按上述方法解剖側(cè)裂；(7)按從外到內(nèi)，從中間向四周的順序清除血腫，隨著中央部血腫的清除，四周的血腫會逐漸移動到中央，可最大程度地減少對血管及腦組織的牽拉；(8)硬腦膜嚴(yán)密縫合并復(fù)位骨瓣，分層縫合肌肉、筋膜、皮膚。

1.4 觀察與評價指標(biāo) 術(shù)前出血時間、出血量；術(shù)中能否識別側(cè)裂靜脈、M4分支；術(shù)中是否使用水分離技術(shù)，側(cè)裂分離的時間，有無靜脈、動脈損傷。術(shù)后6個月的格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)評分。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果及并發(fā)癥 本組患者術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT示，21例患者(72.4%)血腫近全清除(>90%)(圖1)，8例患者(27.6%)血腫大部分清除(70%～90%)。術(shù)中行側(cè)裂分離時，所有患者均能在鎖孔中識別側(cè)裂靜脈(圖2)；25例患者可良好識別大腦中動脈M4段，其中4例患者術(shù)中應(yīng)用Toth水分離技術(shù)，有6例患者術(shù)中出現(xiàn)側(cè)裂靜脈出血，用明膠海綿及棉片壓迫即可止血；1例患者出現(xiàn)M3段分支出血，予以電凝后繼發(fā)右側(cè)頂葉小范圍梗死，未出現(xiàn)明顯神經(jīng)功能障礙；無1例患者出現(xiàn)術(shù)后再出血。1例患者側(cè)裂分離時間為50 min，其余患者的側(cè)裂分離時間均少于30 min。

A：手術(shù)切口畫線； B：骨窗； C、E、G：3例患者的術(shù)前CT； D、F、H：3例患者的術(shù)后CT圖1 腦出血患者鎖孔手術(shù)的切口、骨窗及術(shù)前術(shù)后頭顱CT檢查

A、C：側(cè)裂靜脈位于鎖孔中間，側(cè)裂靜脈及M4段動脈可清楚辨認(rèn)； B、D：從A、C圖中辨認(rèn)出側(cè)裂分離點后，順著動脈到達(dá)側(cè)裂底部(藍(lán)色箭頭所指為側(cè)裂靜脈，紅色箭頭所指為M4段動脈，兩者交界點即為側(cè)裂分離起點)圖2 鎖孔手術(shù)中側(cè)裂分離起點

2.2 預(yù)后 術(shù)后6個月時，本組患者中，16例患者(55.1%)的神經(jīng)功能恢復(fù)良好(GOS評分4～5分)；12例患者(41.3%)有神經(jīng)功能缺損(殘疾狀態(tài))，生活需他人照料，1例患者(3.4%)為植物狀態(tài)，均預(yù)后不良。

3 討 論

高血壓性基底節(jié)腦出血是一種高病死率和高致殘率的疾病，其治療并未有統(tǒng)一的規(guī)范；盡管有指南推薦大于30 mL的幕上血腫應(yīng)考慮手術(shù)治療[1]，但仍然應(yīng)考慮個體差異性。手術(shù)治療高血壓腦出血也沒有固定的模式，目前常用手術(shù)方法有鉆孔引流(徒手定位、CT導(dǎo)航、立體定向?qū)Ш?[11]、內(nèi)鏡下血腫清除[12-13]、經(jīng)皮層入路血腫清除[14]、經(jīng)側(cè)裂血腫清除[2-3, 14]?？傮w而言，各種治療方案優(yōu)劣互現(xiàn)。目前尚無強有力的證據(jù)證明最佳的手術(shù)方式；而治療方案的選擇往往與術(shù)者的手術(shù)技巧、手術(shù)經(jīng)驗及患者的訴求緊密相關(guān)。

1972年，Suzuki等[15]提出經(jīng)側(cè)裂經(jīng)島葉行基底節(jié)血腫清除取得良好的效果。此后，隨著醫(yī)學(xué)進入微創(chuàng)時代，同時神經(jīng)解剖和微創(chuàng)理念的進步，該術(shù)式又經(jīng)過多次的手術(shù)改良[3, 16-19]。本研究也報道了前鱗狀鎖孔手術(shù)行基底節(jié)血腫清除[2]，取得了很好的治療效果(圖1)。在小骨窗下進行側(cè)裂分離的技術(shù)和策略，與標(biāo)準(zhǔn)的翼點入路大相徑庭；但目前卻鮮有文獻報道。

首先，鎖孔手術(shù)成敗的決定因素是患者的選擇；因而，對經(jīng)鎖孔手術(shù)的患者采用了嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)。對于瞳孔散大及中線明顯偏移的患者，應(yīng)充分減壓而不選用該術(shù)式。因為考慮過度微創(chuàng)治療往往會帶來預(yù)想不到的后果；對于凝血異常及影像學(xué)提示容易再次出血的患者，也應(yīng)盡量避免采用鎖孔手術(shù)，盡量避免因再次出血行二次手術(shù)，而加重患者損傷及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。而血腫靠近皮層2 cm以內(nèi)的患者，經(jīng)皮層入路往往損傷很小，手術(shù)速度及手術(shù)效果可能更佳。本研究并不主張過度執(zhí)著于經(jīng)側(cè)裂手術(shù)，而應(yīng)該選擇創(chuàng)傷更小、治療效果更確切的方式。另外，本研究也不主張對動靜脈畸形行鎖孔手術(shù)，此類手術(shù)要求充分地顯露供血血管及回流靜脈，而骨窗的受限往往導(dǎo)致深部重要組織及結(jié)構(gòu)的辨識困難，甚至影響手術(shù)成敗。而動脈瘤合并出血的手術(shù)，盡管也有很多關(guān)于鎖孔手術(shù)的報道[20-21]，但往往限于未破裂動脈瘤，破裂動脈瘤須早期近端控制以最大程度提高手術(shù)安全性；因此，此類患者并不適合鎖孔手術(shù)?？傊?，鎖孔手術(shù)盡管本著最小損傷、最大腦保護的原則，但由于存在操作空間和角度的限制，須進行嚴(yán)格篩選，以達(dá)到最大程度地保證患者的安全。

其次，與標(biāo)準(zhǔn)的翼點入路分離側(cè)裂相比，鎖孔手術(shù)中側(cè)裂分離部位、分離起點、分離長度及分離方法均有所不同；其原因主要與骨窗顯露范圍、手術(shù)顯露目的及解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。

眾所周知，側(cè)裂點位于額葉三角部下方，將外側(cè)裂分為近端側(cè)裂和遠(yuǎn)端側(cè)裂。標(biāo)準(zhǔn)的翼點入路多以分離近端側(cè)裂達(dá)到增加顯露范圍，而基底節(jié)血腫位于島葉下方，是以分離遠(yuǎn)端側(cè)裂以增加島葉顯露為主。遠(yuǎn)端側(cè)裂較近端側(cè)裂的間隙更為狹窄，并且額顳葉間的粘連更緊密[22]；在一個相對狹小的空間中，使分離遠(yuǎn)端側(cè)裂的難度會相應(yīng)增加。

Wen等[23]通過尸體解剖率先提出側(cè)裂點可作為側(cè)裂分離的起點，因為該點有較寬的腦組織間隙，容易進行分離。而術(shù)中，由于側(cè)裂靜脈和增厚蛛網(wǎng)膜的遮擋，往往難以辨認(rèn)側(cè)裂點。因而，也有學(xué)者提出將蝶骨嵴后方1.5 cm處作為分離起點[6]。而在鎖孔手術(shù)中，顯露及辨認(rèn)側(cè)裂點更加困難。而本研究通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)，外側(cè)裂與 M4段分支的交界點恰好就是一個很好的分離起點(圖2)。側(cè)裂內(nèi)大腦中動脈M3段的延伸面本身就是一個分離界面，可完整地將額葉及顳葉的軟腦膜向兩側(cè)分離[24]。同時，注意應(yīng)將動脈周邊蛛網(wǎng)膜從外至內(nèi)做圓柱形分離，而不是圓錐形擴大，做到最大程度地松解蛛網(wǎng)膜系帶；從而增加術(shù)者在深部操作的自由度(圖2B、D)。

與經(jīng)典的側(cè)裂分離長度不同，該手術(shù)只需要分離1～1.5 cm的側(cè)裂，因此術(shù)中往往不需要離斷側(cè)裂靜脈。對于雙干型和多干型的側(cè)裂，如果額葉及顳葉均有引流靜脈匯入側(cè)裂靜脈，本研究手術(shù)中更習(xí)慣從側(cè)裂血管的中間將其分離，從而避免離斷靜脈。對于單干型的側(cè)裂靜脈，離斷額顳葉小引流靜脈往往難以避免，最好待分離完畢后再進行；因為留存靜脈可降低靜脈壓、減少靜脈破裂風(fēng)險[24-25]。術(shù)中如損傷粗大引流靜脈甚至可能是致命性的，故最大程度地保護靜脈是手術(shù)效果的重要保障。

從動脈間隙進入島葉表面是分離側(cè)裂的突破口，而一旦進入側(cè)裂底部，從內(nèi)向外類似剝桔子的手法更容易保證軟腦膜的完整性。這是由側(cè)裂底寬外窄的解剖結(jié)構(gòu)決定，越來越多的研究報道提倡銳性分離側(cè)裂，因而此種由內(nèi)向外的分離方法也稱切紙刀法[24]。本研究患者的手術(shù)均使用切紙刀法，由于只需分離很短的側(cè)裂，大多數(shù)患者的側(cè)裂分離時間均少于30 min，僅1例患者用時超過30 min。

對于側(cè)裂狹窄伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，Toth水分離技術(shù)[26]可有效擴大并分離側(cè)裂間隙，提高手術(shù)效率。一般用留置針的軟管接上10 mL注射器，操作時避免進入軟腦膜，并且注意控制推注的力度和速度。本組患者中有4例患者伴有明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用該分離技術(shù)均有效地完成側(cè)裂分離。

最后，遠(yuǎn)端側(cè)裂分離中涉及側(cè)裂靜脈及大腦中動脈分支，謹(jǐn)慎而仔細(xì)血管的保護也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。側(cè)裂分離前，認(rèn)真檢查吸引器尖端的鋒利程度，更換不光滑的吸引器頭；手術(shù)過程中，應(yīng)控制好吸引器力度，避免吸入、刮傷血管；盡量使用銳性分離，不恰當(dāng)?shù)拟g性分離更容易撕裂及損傷血管；腦壓板放置盡量避免壓迫、牽拉血管，尤其是血管的分叉部；術(shù)中的靜脈出血主要以壓迫為主，盡量避免使用雙極電凝燒灼；而動脈的出血則需要小功率電凝或用血管縫合，盡量徹底止血。只要嚴(yán)格篩選患者，注意鎖孔手術(shù)的特點，謹(jǐn)慎、輕柔、耐心地分離側(cè)裂，保護回流靜脈，理解側(cè)裂的解剖特點，并合理應(yīng)用側(cè)裂分離的手術(shù)技巧，盡量保護軟腦膜的完整，避免過度牽拉腦組織導(dǎo)致腦挫傷，可在鎖孔手術(shù)中快速有效地分離側(cè)裂靜脈完成手術(shù)，取得良好的手術(shù)效果；可在臨床上推廣應(yīng)用。