李桂玲，齊星迪，曹 曼，鄒 穎

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 天津 300211)

分級診療是按照疾病的輕重程度和治療的難易程度劃分為不同等級，由不同級別醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病治療的管理模式[1]，其目的是實現(xiàn)基層醫(yī)院首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的醫(yī)療模式。2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》部署加快推進分級診療制度建設(shè)[2]，2018年國家衛(wèi)建委會同國家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點工作的通知》，進一步推進了我國分級診療制度建設(shè)。

雙向轉(zhuǎn)診作為分級診療的核心內(nèi)容，是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情需要而在大中型醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心間建立的轉(zhuǎn)院診療過程[3]。自2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》文件發(fā)布后，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有效調(diào)整優(yōu)化了醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，提升了醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，促進了分級診療和雙向轉(zhuǎn)診工作開展[4]。但由于在實施雙向轉(zhuǎn)診中還普遍存在轉(zhuǎn)診覆蓋面不全、溝通不暢、轉(zhuǎn)診記錄不完整、患者醫(yī)療數(shù)據(jù)不準確、患方最終轉(zhuǎn)診意向不明等導(dǎo)致預(yù)留床位與其他醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象，因此需要探討有效的管理方法。本研究旨在通過專家咨詢法(Delphi)總結(jié)梳理雙向轉(zhuǎn)診流程和醫(yī)政管理職責(zé)，為“雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理APP(以下簡稱‘雙向轉(zhuǎn)診APP’) ”開發(fā)做些探討。

1 雙向轉(zhuǎn)診APP模塊構(gòu)建依據(jù)

雙向轉(zhuǎn)診APP模塊構(gòu)建主要針對雙向轉(zhuǎn)診過程中存在的問題，以醫(yī)療核心管理制度為基礎(chǔ)，并根據(jù)醫(yī)政管理的實際情況和分級診療需求，采用文獻研究和專家咨詢法，通過選擇可用于“雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理APP”開發(fā)的管理模塊、確認相應(yīng)的指標體系。

2 雙向轉(zhuǎn)診APP模塊構(gòu)建過程

2.1 確定雙向轉(zhuǎn)診APP備選模塊及指標體系

課題組通過萬方數(shù)據(jù)庫、國家衛(wèi)健委官方網(wǎng)站對中文文獻進行檢索。通過文獻研究，厘清目前國內(nèi)三甲醫(yī)院普遍采用的醫(yī)療管理核心制度(主要包括：首診負責(zé)制度、分級護理制度、三級查房制度、查對制度、病例質(zhì)量管理制度、手術(shù)前討論制度、值班交班制度、疑難病例重癥病例討論制度、會診制度、手術(shù)和有創(chuàng)操作分級管理制度、重癥病人搶救制度、危急重癥報告制度、手術(shù)安全核查制度、臨床用血審核制度、死亡病例討論制度、新技術(shù)準入制度、抗菌藥物管理制度、信息安全管理制度共18項醫(yī)政管理制度)，并結(jié)合醫(yī)政管理實際將這18項管理制度整合形成12個醫(yī)政管理模塊，即：醫(yī)務(wù)臺賬管理、病歷借閱管理、會診管理、病歷閉環(huán)管理、特殊用血管理、VTE評估管理、不良事件上報管理、危急值管理、抗生素審批管理、手術(shù)監(jiān)控管理、手術(shù)審批管理、醫(yī)療安全管理。在此基礎(chǔ)上通過課題組成員小組討論，結(jié)合頭腦風(fēng)暴法，依據(jù)雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理要求最終形成醫(yī)務(wù)-雙向轉(zhuǎn)診臺賬、會診管理、病例質(zhì)控管理、VTE評估管理4個模塊，并在4項模塊下設(shè)計查詢管理、病人移轉(zhuǎn)信息管理、會診流程、主要病歷項目要求和結(jié)果評估等二、三級指標供專家審核確定，見表1。

表1 雙向轉(zhuǎn)診APP備選模塊與指標體系Tab.1 Alternative modules for two-way referral APP and index systems

2.2 德爾菲專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家選擇

專家選擇范圍：長期從事醫(yī)政工作和臨床科室主任(二者均要求以上)兩方面專家，并對雙向轉(zhuǎn)診工作有親身經(jīng)歷和愿意參與研究的人員。

根據(jù)Keeney等[5]和Grime的研究[6]，結(jié)合專家的可及性和研究的實際情況，本研究專家人數(shù)確定為15名。

2.2.2 相關(guān)資料制定

課題組根據(jù)Delphi法標準流程制作“專家信、專家基本情況調(diào)查表、專家權(quán)威程度自評表和備選指標專家意見表”，將該研究的目的、意義、方案予以詳細介紹。

2.2.3 方法與流程

通過微信方式將“備選指標專家意見表”發(fā)送咨詢專家。課題組根據(jù)反饋意見進行第一次調(diào)整，再將調(diào)整修改后的內(nèi)容及調(diào)整說明發(fā)送專家。根據(jù)反饋意見對模塊內(nèi)容進行第二次修改。

2.2.4 結(jié)果

參研專家資料見表2。

表2 專家一般資料表(n＝13)Tab.2 General data sheet for experts(n＝13)

第1輪德爾菲專家咨詢，發(fā)放15份，回復(fù)13份，回復(fù)率87%。有1個三級指標“主要診斷”的變異系數(shù)大于0.25，均數(shù)小于3.5，其余指標變異系數(shù)為0.00～0.14，均數(shù)大于0.35。詳見表3。

表3 第一輪專家意見結(jié)果Tab.3 Results of first round of expert opinions

第一輪德爾菲專家咨詢后，按照刪除標準刪除二級指標“轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出管理信息”中的三級指標“主要診斷”，無新增加指標。

第二輪專家咨詢，發(fā)放13份，回復(fù)13份，回復(fù)率100%。各級指標沒有符合刪除標準，亦無刪除和添加項目，見表4。

表4 第二輪專家意見結(jié)果Tab.4 Results of second round of expert opinions

據(jù)此初步形成了雙向轉(zhuǎn)診APP模塊的三級指標體系和功能分析路徑，實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理APP開發(fā)的第一階段目標，見表5。

表5 雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理APP模塊功能Tab.5 Module function of two-way referral medical administration management APP

3 確定雙向轉(zhuǎn)診APP流程

在Delphi法確定的雙向轉(zhuǎn)診APP模塊及指標體系框架下，課題組認真梳理雙向轉(zhuǎn)診的各個環(huán)節(jié)，最終形成高效、可控的“雙向轉(zhuǎn)診流程”，見圖1。

4 討 論

4.1 雙向轉(zhuǎn)診APP模塊是醫(yī)聯(lián)體醫(yī)政管理的要點

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的醫(yī)療業(yè)務(wù)運營是一個復(fù)雜的問題，無論是緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體還是網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟，都存在著預(yù)約診療、專家會診、雙向轉(zhuǎn)診和科研合作等具體內(nèi)涵[7]，都需要快速高效的協(xié)調(diào)，應(yīng)該納入醫(yī)政管理的范疇。

醫(yī)聯(lián)體運營的重要因素有2種：一是雙方信息溝通，包括業(yè)務(wù)能力信息、質(zhì)量安全管理信息、相關(guān)病人信息等；二是雙方合作項目，包括專業(yè)幫扶、人才培養(yǎng)、科研課題、完善管理系統(tǒng)、專家會診、雙向轉(zhuǎn)診等。這些都需要常態(tài)化的有序進行，而且要有目標、有標準、有職責(zé)。經(jīng)專家咨詢法確定的雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理的4個模塊，基本上確定了醫(yī)政管理在醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診和其他醫(yī)療活動內(nèi)容、目標和管理方面的職責(zé)，并成為制定相關(guān)流程的依據(jù)。

4.2 雙向轉(zhuǎn)診流程是快捷高效的保證

雙向轉(zhuǎn)診是落實分級診療的具體措施，是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)最實務(wù)的運營項目，制定快捷高效的流程是雙向轉(zhuǎn)診的有效保證。雙向轉(zhuǎn)診流程應(yīng)當(dāng)能夠有效協(xié)調(diào)各個相關(guān)方的職能與效率，保障病人移轉(zhuǎn)信息的準確性、完整性，達到過程質(zhì)量安全的可控性。在流程當(dāng)中，醫(yī)政管理起主導(dǎo)作用，既要保證過程順暢又要能夠?qū)崿F(xiàn)對過程各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)測作用。

醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理APP研究是針對雙向轉(zhuǎn)診過程中的具體問題開展的，嚴格遵行Delphif法的程序確定了4個雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)政管理特定模塊，經(jīng)課題組研究確定了雙向轉(zhuǎn)診流程并付諸實施。但課題的不足是尚未能就運行狀態(tài)提出總結(jié)報告，這是后續(xù)研究的重點工作?！?/p>