蔡晶娟，余春麗，盧亞陵，羅 艷，孫照華，劉新顏，楊力夫

四川省成都兒童?？漆t(yī)院兒科，四川成都 610015

隨著抗菌藥物的廣泛使用，甚至濫用，細菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重和復雜，對急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒，尤其是危重感染和院內(nèi)感染患兒構成極大威脅。藥源性疾病增多、細菌耐藥性的產(chǎn)生，使醫(yī)學界面臨嚴峻挑戰(zhàn)。急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病檢出的病原體主要包括細菌、病毒、真菌及非典型病原體等[1]，而細菌是住院患兒感染的最主要病原體[2]，在急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒中，肺炎患兒耐藥更為突出。面對日益嚴峻的耐藥趨勢，細菌耐藥性監(jiān)測是了解重要細菌耐藥變遷及促進臨床抗菌藥物合理應用的重要手段[3]，及時對分離的細菌進行耐藥性監(jiān)測，總結臨床分離菌株對常見抗菌藥物的耐藥性、細菌耐藥譜的組成和變化，可有效指導臨床合理用藥，降低感染發(fā)生率和病死率[4]。四川省成都兒童?？漆t(yī)院根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》《四川省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)通告》和《成都兒童?？漆t(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》的要求，于2012年12月開始抗菌藥物專項整治。因此，本研究對2015-2019年本院收治的發(fā)病率居前5位小兒急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒培養(yǎng)出的細菌種類分布、細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進行歸納整理，分析其變化趨勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015-2019年本院臨床診斷為肺炎、急性支氣管炎、急性扁桃體炎、急性喉炎、急性咽峽炎(發(fā)病率居本院前5位的急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病)患兒為研究對象。在使用抗菌藥物前，根據(jù)患兒病情及體征，采集合適的標本(痰液、咽拭子、血液、膿液)送細菌培養(yǎng)室培養(yǎng)，并進行藥敏試驗。共送檢27 222例急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒的標本，剔除同一患兒檢出的重復菌株，分離出病原菌7 233株。見表1。

表1 各年度送檢標本數(shù)及細菌培養(yǎng)陽性分布情況[%(n/n)]

1.2細菌鑒定及藥敏試驗

1.2.1細菌鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第四版)》操作，采用全自動VITEK2-Compact和半自動ATB-express微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)等分離菌株。

1.2.2藥敏試驗 參照2012年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)推薦的藥敏試驗方法[5]，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.3統(tǒng)計學處理 采用Whonet 5.6軟件錄入藥敏試驗結果，并進行病原菌分布及耐藥率數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。采用SPSS19.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，多組間比較采用χ2檢驗，多組間中的兩兩比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒病原菌分布情況 7 233例分離出病原菌的急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒中，男4 172例(57.68%)，女3 061例(42.32%)。年齡28 d至15歲，不同年齡階段患兒培養(yǎng)出的陽性菌株數(shù)量不同，年齡越小，所送檢標本培養(yǎng)出的陽性菌株數(shù)量越多。各年齡階段患兒2015-2019年病原菌分布見表2。

表2 不同年齡階段急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒病原菌分布情況(n)

2.2病原菌分布及耐藥菌分布情況 共送檢痰液、咽拭子、血液、膿液標本27 222份，培養(yǎng)出病原菌7 233株，病原菌18種，檢出病原菌居前4位的依次為流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，占95.34%(6 896株)，其中流感嗜血桿菌占34.66%(2 507株)，耐藥菌株占21.94%(550株)。耐藥率居前4位的菌株依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、金黃色葡萄球菌，其中肺炎鏈球菌耐藥菌株占72.93%(1 336株)，并呈逐年上升趨勢，從2015年的45.69%上升為2018年的90.28%，2019年(88.04%)較2018年略有下降。2015-2019年流感嗜血桿菌耐藥菌株分別占8.97%、19.22%、37.01%、35.56%及8.98%，2019年與2015年其耐藥情況基本接近，耐藥性較低。見表3、4。

表3 各年度急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒主要病原菌檢出情況[n(%)]

2.3急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病(前5位)與檢出病原菌種類分布情況 在檢出病原菌的急性呼吸道系統(tǒng)感染性疾病中居前5位的依次為肺炎(各種肺炎)、急性支氣管炎(包括有喘息)、急性扁桃體炎(包括有化膿)、急性喉炎(包括有梗阻)、急性咽峽炎(多有化膿、潰瘍)，伴有基礎疾病者為3.60%(260/7 233)，包括鼻-鼻竇炎、先天性心臟病、濕疹、膿皰瘡、營養(yǎng)性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、先天性喉-氣管軟化癥、免疫功能低下、腦癱、腦發(fā)育不良、過敏性紫癜、營養(yǎng)不良、腎病、腎發(fā)育不全等共260例。其中肺炎占64.50%(4 665例)，占首位，重癥肺炎為8.60%(401/4 665)。肺炎檢出的病原菌中流感嗜血桿菌占38.91%(1 815/4 665)，居第一位，肺炎鏈球菌占32.33%(1 508/4 665)，居第二位，而在肺炎鏈球菌耐藥菌中肺炎占70.88%(947/1 336)，居第一位。見表4、5。

表4 細菌培養(yǎng)前4位菌株耐藥變化趨勢比較[n(%)]

表5 急性呼吸系統(tǒng)疾病與檢出病原菌種類分布情況[n(%)]

續(xù)表5 急性呼吸系統(tǒng)疾病與檢出病原菌種類分布情況[n(%)]

3 討 論

本研究結果顯示，27 222份標本中，共培養(yǎng)出18種菌株，7 233株病原菌，居前4位的菌種分別為流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，占95.34%(6 896株)，所有培養(yǎng)的病原菌中，流感嗜血桿菌檢出率呈逐年升高趨勢[1]，與文獻[6]報道不一致，可能與病原菌分布的地域性差異有關；但與文獻[1]報道一致，可能與同一省內(nèi)不同區(qū)域病原菌分布不同有關。

本研究結果顯示，耐藥菌株為2 267株，居前4位的依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、金黃色葡萄球菌。分離菌株數(shù)與分離菌株耐藥率逐年上升，且年齡越小，培養(yǎng)出菌株陽性率越高，其中檢出肺炎鏈球菌耐藥性呈逐年上升趨勢，提示肺炎鏈球菌耐藥較嚴重。自1976年報道第1株耐青霉素肺炎鏈球菌以來[7]，耐藥肺炎鏈球菌逐漸流行，現(xiàn)已成為全球問題。我國肺炎鏈球菌感染性疾病發(fā)病率僅次于印度，位列全球第2位[8]。感染性疾病成為5歲以下兒童死亡的最主要原因之一，其中以兒童急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病最常見，肺炎是全球兒童患病率和病死率較高的主要原因[9-10]。本研究結果顯示，肺炎占檢出病原菌患兒的64.50%(4 665例)，居首位，其中重癥肺炎占8.60%(401/4 665)，肺炎檢出的病原菌中流感嗜血桿菌占38.91%(1 815/4 665)，居第1位，肺炎鏈球菌占32.33%(1 508/4 665)，居第2位，而在肺炎鏈球菌耐藥菌中肺炎占70.88%(947/1 336)，居第1位。有研究結果顯示，肺炎鏈球菌感染仍是兒童重癥肺炎最常見病原體[11]，因此，國內(nèi)外有關研究提出需對肺炎鏈球菌感染耐藥問題采取進一步措施[12-14]。本研究結果顯示，金黃色葡萄球菌耐藥率呈逐年上升趨勢，尤其金黃色葡萄球菌在肺炎患兒中檢出率最高，其臨床癥狀、肺部體征、胸部X線片與CT影像學表現(xiàn)均明顯偏重。部分研究結果顯示，在分離的革蘭陽性菌中，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌耐藥率為20.17%[15]，葡萄球菌屬中金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA)檢出率為36.0%[16]，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率近100%.0[1]。近年來，本院臨床治療證實了青霉素或青霉素類藥物對金黃色葡萄球菌感染的患者治療效果較差，而2019年流感嗜血桿菌耐藥率與2015年基本接近，耐藥性較低。重癥肺炎是兒科危重病癥，如何盡早確定重癥肺炎病原體，尤其細菌種類，并給予敏感藥物治療，是重癥肺炎診治成功的關鍵因素之一[11]。從本院5年來對7 233例急性呼吸系統(tǒng)感染疾病(前5位)患兒的臨床診斷、治療與病原菌分布情況總體情況來看，肺炎、年齡小、有基礎疾病患兒檢出病原菌比例偏高，臨床感染癥狀比較重，耐藥菌檢出率也偏高，住院時間偏長，臨床上治療效果比較差。

綜上所述，細菌耐藥性升高是近年來衛(wèi)生領域的普遍性問題，兒科尤為嚴重。面對日益嚴重的耐藥趨勢，要盡量做到對急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病患兒進行病原菌檢測，并及時對分離的細菌進行耐藥性分析，總結臨床分離菌株對常見抗菌藥物的耐藥性、細菌耐藥譜的組成和變化，降低呼吸系統(tǒng)感染性疾病的發(fā)生率和病死率，改善患兒臨床治療結局。因此，應加強社會、醫(yī)院、科室感染防控措施和抗菌藥物在兒科的臨床應用管理措施，以指導臨床合理使用抗菌藥物，及早遏制耐藥菌的產(chǎn)生及流行。