蘇愛(ài)美

新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東濟(jì)南 271103

腸桿菌目細(xì)菌是一群生物性狀類(lèi)似的革蘭陰性無(wú)芽孢桿菌，可引起多種疾病，是醫(yī)院檢出率較高的條件致病菌，2018年腸桿菌目細(xì)菌檢出率為44.0%[1]。 近幾年，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使得耐藥菌在臨床的檢出率逐年遞增，其中耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌目細(xì)菌(CRE)最為突出，由此導(dǎo)致的感染率在穩(wěn)步增加[2]，給臨床的抗感染治療帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)[3]。本研究擬通過(guò)分析2018-2020年本院CRE的分布及耐藥性，以期為臨床精準(zhǔn)治療和醫(yī)院感染防控提供第一手資料。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源 選擇2018-2020年本院分離的CRE為研究對(duì)象，剔除同一患者重復(fù)培養(yǎng)鑒定的相同菌株。

1.2儀器與試劑 采用美國(guó)BD公司PhoenixTM100全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析儀，以及配套的革蘭陰性菌NMIC/ID-4板做病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，紙片擴(kuò)散法和E-test法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)復(fù)核及其他補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)。藥敏紙片由英國(guó)Oxoid公司提供，E-test條由法國(guó)生物梅里埃公司提供。血平板、M-H瓊脂平板及麥康凱平板等均由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供。

1.3方法 細(xì)菌分離及鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》執(zhí)行，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷參考當(dāng)年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[4-6]，以改良碳青霉烯類(lèi)失活法(mCIM)聯(lián)合EDTA-碳青霉烯類(lèi)失活法(eCIM)試驗(yàn)確證產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的表型。對(duì)替加環(huán)素的耐藥性檢測(cè)采用E-test檢測(cè)最小抑菌濃度(MIC)，結(jié)果判定參考美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)推薦的解釋標(biāo)準(zhǔn)，MIC≤2.0 mg/L為敏感，MIC=4.0 mg/L為中介，MIC≥8.0 mg/L為耐藥。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，購(gòu)于山東省臨床檢驗(yàn)中心。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1CRE檢出率 2018-2020年臨床分離出腸桿菌目細(xì)菌6 980株，其中CRE 162株，檢出率為2.32%，CRE檢出率呈逐年升高趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 2018-2020年CRE檢出情況

2.2CRE菌種分布 檢出的162株CRE中，排名居前5位的CRE菌種分別是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和產(chǎn)氣腸桿菌。見(jiàn)表2。

表2 各種CRE檢出率及構(gòu)成比

2.3CRE菌株標(biāo)本來(lái)源分布 檢出的162株CRE中，標(biāo)本來(lái)源居前5位的是痰液[105株(64.82%)]、尿液[24株(14.81%)]、血液[11株(6.79%)]、膿液[9株(5.56%)]、分泌物[7株(4.32%)]。見(jiàn)表3。

表3 各類(lèi)型標(biāo)本CRE檢出情況

2.4CRE菌株科室來(lái)源分布 在162株CRE中，來(lái)源科室居前5位的是ICU[78株(48.15%)]、呼吸內(nèi)科[32株(19.75%)]、普外科[19株(11.73%)]、神經(jīng)內(nèi)科[13株(8.02%)]、創(chuàng)傷外科[10株(6.17%)]。見(jiàn)表4。

表4 CRE菌株科室來(lái)源分布

2.5CRE對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 162株CRE菌株對(duì)替加環(huán)素均敏感，對(duì)阿米卡星的耐藥率為37.65%，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和慶大霉素的耐藥率分別為58.02%、58.64%，對(duì)其余抗菌藥物耐藥率均>70.00%。見(jiàn)表5。

表5 2018-2020年CRE對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況分析[n(%)]

2.6CRE主要菌種耐藥率 2018-2020年檢出的CRE中居前3位的細(xì)菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌，3種細(xì)菌中肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率最高。見(jiàn)表6。

表6 CRE主要菌種對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況分析[n(%)]

3 討 論

目前，腸桿菌目細(xì)菌是臨床最常見(jiàn)的致病菌，主要引起呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、血流感染及醫(yī)院內(nèi)感染等。碳青霉烯類(lèi)藥物的特點(diǎn)是抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，通常被認(rèn)為是用于耐多藥革蘭陰性桿菌感染的最后一道防線。但是隨著該類(lèi)藥物大量使用，甚至濫用，導(dǎo)致了CRE產(chǎn)生。近年來(lái)，CRE在世界范圍內(nèi)散發(fā)或暴發(fā)流行，使得其耐藥率也在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，菌種也增加到不同種屬的腸桿菌目細(xì)菌[7]。目前，CRE檢出率較高的國(guó)家除我國(guó)外，還包括希臘、意大利、巴西、美國(guó)和哥倫比亞[8]。

本研究分析CRE分布情況發(fā)現(xiàn)，2018-2020年共分離CRE 162株，總檢出率為2.32%。CRE 2018-2020年檢出率分別為1.78%、2.04%和3.09%，呈逐年升高趨勢(shì)，與徐佳麗等[9]的研究一致。本研究中分離的CRE主要為肺炎克雷伯菌，共107株，占66.05%，檢出率為3.54%，低于2014-2019年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)結(jié)果(4.8%～10.5%)[10]。檢出大腸埃希菌24株，占14.81%，檢出率為1.13%，與2014-2019年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)報(bào)告的均低于1.5%一致[10]。這可能是因?yàn)闄z出CRE的主要標(biāo)本來(lái)源為痰液標(biāo)本(105株，占64.82%)和尿液標(biāo)本(24株，占14.81%)，而痰液和尿液標(biāo)本中檢出的主要病原菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，與姚興偉等[11]的報(bào)道一致，提示在日常診療和院感防控中要將上述兩種細(xì)菌作為重點(diǎn)對(duì)象，臨床應(yīng)該給予更多的關(guān)注。3年來(lái)檢出的CRE主要來(lái)源于ICU和呼吸內(nèi)科，分別占48.15%和19.75%，這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道一致[12-13]，這可能與ICU和呼吸內(nèi)科患者多數(shù)為老年人、住院時(shí)間長(zhǎng)、頻繁應(yīng)用呼吸機(jī)及廣譜抗菌藥物、侵入性診療增加等因素有關(guān)：患者多為重癥，且合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，需要長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)支持等；患者多接受過(guò)侵入性操作，例如攜帶呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管插管，甚至是手術(shù)治療；部分患者還合并多部位感染，抗菌藥物使用量大，且使用周期較長(zhǎng)，這都為CRE菌株的定植和感染傳播提供了易感因素。因此，倡導(dǎo)ICU和呼吸內(nèi)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CRE的監(jiān)測(cè)，規(guī)范標(biāo)本取樣流程，同時(shí)還應(yīng)對(duì)同病區(qū)患者進(jìn)行篩檢，如采集肛周拭子監(jiān)測(cè)。一經(jīng)分離出CRE，無(wú)論是感染還是定植，立即做好感染防控，如接觸隔離、手衛(wèi)生和環(huán)境消毒等，以防CRE在醫(yī)院和患者間進(jìn)一步播散。CRE耐藥機(jī)制復(fù)雜，有產(chǎn)碳青霉烯酶、主動(dòng)外排系統(tǒng)、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和(或)頭孢菌素酶(AmpC)高表達(dá)導(dǎo)致外膜蛋白OmpF和OmpC的缺失等[14]。而產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶或NDM-1型金屬酶是CRE的最主要耐藥機(jī)制[15]，CRE還可產(chǎn)VIM、NDM 和OXA酶。本研究中藥敏分析結(jié)果顯示，CRE菌株對(duì)替加環(huán)素均敏感，對(duì)阿米卡星的耐藥率較低，為37.65%，其次是對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑(58.02%)和慶大霉素(58.64%)耐藥率相對(duì)較低，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均>70.00%。不同CRE菌種間耐藥情況略有不同，其中，肺炎克雷伯菌除對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥率最高，均>86.0%；而大腸埃希菌除對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率(66.67%)稍低外，對(duì)其余頭孢類(lèi)抗菌藥物耐藥率較高，均>83.0%；與其他細(xì)菌相比，陰溝腸桿菌對(duì)美羅培南耐藥率較低，為63.64%。

有研究表明，多黏菌素類(lèi)、替加環(huán)素、磷霉素和氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物對(duì)CRE有良好的抗菌效果[16]。臨床實(shí)踐中針對(duì)CRE的單藥治療方案療效欠佳，聯(lián)合療法具備一定的協(xié)同作用和更強(qiáng)的殺菌活性，因此，以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用效果均優(yōu)于單藥治療。以多黏菌素或替加環(huán)素聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)藥物是現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外治療CRE感染的首選方案，而阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑和慶大霉素可作為備選藥物。一項(xiàng)來(lái)自國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查研究結(jié)果顯示，以碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物與替加環(huán)素聯(lián)合用藥應(yīng)為CRE治療的首選方案[17]。此外，非產(chǎn)金屬酶的腸桿菌目細(xì)菌對(duì)新型β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑藥物頭孢他啶/阿維巴坦的敏感率高，可作為臨床治療的重要選擇[18]，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)創(chuàng)造條件，根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)積極開(kāi)展聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，為聯(lián)合用藥效果提供依據(jù)。

綜上所述，CRE耐藥現(xiàn)象非常嚴(yán)重，醫(yī)院應(yīng)做好CRE的耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理用藥。同時(shí)，醫(yī)院感染科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CRE患者的隔離，防止耐藥菌感染的暴發(fā)[19]，并采取CRE主動(dòng)篩查、干預(yù)措施，制訂并落實(shí)防控CRE感染的策略，保障醫(yī)療安全。