吳建君，夏代全，王海燕，車(chē) 輯，李代紅，賀雪花，劉鳳華，張 凱，祝麗麗，穆士杰0，趙樹(shù)銘△

1.貴黔國(guó)際總醫(yī)院輸血科，貴州貴陽(yáng) 550018；2.重慶市血液中心，重慶 400015；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科，山東青島 266071；4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院輸血科，北京 100029；5.天津市第一中心醫(yī)院輸血科，天津 300192；6.山西白求恩醫(yī)院輸血科，山西太原 030032；7.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，黑龍江哈爾濱 150001；8.天津醫(yī)院輸血科，天津 300210；9.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科，貴州貴陽(yáng) 550004；10.中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院輸血科，陜西西安 710038

儲(chǔ)存式自體輸血(PABD)就是將患者自己的血液預(yù)先儲(chǔ)存起來(lái)，以備將來(lái)自己需要時(shí)使用，適用于預(yù)計(jì)出血量和需要備血量較多的患者[1-6]。PABD實(shí)為3種自體輸血方式的一種，部分發(fā)達(dá)國(guó)家很早開(kāi)展PABD，其在擇期手術(shù)中已占臨床輸血量的60%以上，我國(guó)PABD僅占擇期手術(shù)用血量的20%左右[7]。2009年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，明確指出要“積極促進(jìn)自體血回輸和自身儲(chǔ)血技術(shù)的應(yīng)用，促進(jìn)臨床節(jié)約用血”。當(dāng)前由于新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，導(dǎo)致血液供應(yīng)緊張。部分醫(yī)院采取PABD，以降低患者免疫反應(yīng)和疾病感染的發(fā)生率，同時(shí)緩解血液供應(yīng)緊張。本研究調(diào)查了我國(guó)部分醫(yī)院開(kāi)展PABD的現(xiàn)狀，為改進(jìn)和推廣PABD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 自制PABD調(diào)查問(wèn)卷，主要包括：醫(yī)院基本信息(床位數(shù)、門(mén)診及住院患者數(shù)等)、PABD信息(PABD開(kāi)展人數(shù)、年手術(shù)量、年用血量、PABD開(kāi)展模式等)。

1.2方法 選擇大中型城市的大中型綜合性醫(yī)院20家，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，收到來(lái)自12家醫(yī)院的有效調(diào)查問(wèn)卷12份，其中1 000～<1 500張床位醫(yī)院4家，1 500～3 200張床位醫(yī)院8家；1家2級(jí)醫(yī)院，11家3級(jí)醫(yī)院；公立醫(yī)院11家，混合所有制醫(yī)院1家；12家醫(yī)院分布于北京、天津、哈爾濱、青島、重慶、西安、貴陽(yáng)等城市。把PABD模式定義為3種，(1)傳統(tǒng)型：由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情及用血情況，判斷是否能進(jìn)行PABD，并經(jīng)過(guò)體檢與簽署知情同意書(shū)后，開(kāi)具PABD申請(qǐng)單，交由輸血科執(zhí)行采血、儲(chǔ)存和發(fā)放任務(wù)[4-6]。(2)改良或改進(jìn)型：由臨床醫(yī)師根據(jù)患者可能的用血情況，申請(qǐng)備血；經(jīng)輸血科醫(yī)師進(jìn)行初步評(píng)估和審核，對(duì)有可能進(jìn)行PABD的患者再進(jìn)一步進(jìn)行面對(duì)面評(píng)估，告知PABD具體情況，確認(rèn)后簽署知情同意書(shū)，并開(kāi)具PABD申請(qǐng)單；輸血科護(hù)士負(fù)責(zé)采血，醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的安全監(jiān)護(hù)，技術(shù)人員負(fù)責(zé)血液檢測(cè)與保存發(fā)放；也可由輸血科醫(yī)師和患者所在科室經(jīng)治醫(yī)師共同商議采血量等事項(xiàng)，臨床科室做采血前準(zhǔn)備工作，輸血科技術(shù)人員或護(hù)士備好采血袋，直接在病房采集血液，由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)患者采血過(guò)程中的安全監(jiān)護(hù)[8-9]。(3)其他：采用血站采血、醫(yī)院使用的模式，美國(guó)等國(guó)家常采用該方式，我國(guó)部分醫(yī)院對(duì)特殊病例采取該方式。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1輸血科人員設(shè)置 12家醫(yī)院中，10家醫(yī)院輸血科配備有醫(yī)師，12家醫(yī)院均配備有檢驗(yàn)技師，4家醫(yī)院配備有護(hù)士。見(jiàn)表1。

表1 12家醫(yī)院輸血科人員設(shè)置(n)

2.2PABD開(kāi)展情況 PABD調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放20份，回收16份，回收率為80%；回收問(wèn)卷中有4家醫(yī)院回復(fù)未開(kāi)展，實(shí)際有效調(diào)查問(wèn)卷12份。2018-2020年P(guān)ABD開(kāi)展情況調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2，12家醫(yī)院床位數(shù)為1 000～3 200張，開(kāi)展PABD很不平衡，數(shù)據(jù)離散度很大；有1家醫(yī)院開(kāi)展較好，12家醫(yī)院2018-2020年開(kāi)展PABD平均數(shù)分別為255、276、266人次；2020年開(kāi)展PABD人次大于平均數(shù)的醫(yī)院有4家。實(shí)際上2018年和2019年分別有4家和3家開(kāi)展PABD人次均為0人次，其他醫(yī)院開(kāi)展PABD人次為7～2 470人次和3～2 557人次；2020年12家醫(yī)院均有開(kāi)展PABD，為1～1 839人次；按開(kāi)展PABD患者人次占手術(shù)人次百分比計(jì)算(9家醫(yī)院回報(bào)2020年數(shù)據(jù))，最高的醫(yī)院為1.55%，4家醫(yī)院大于0.10%，5家醫(yī)院小于0.10% 9家醫(yī)院總體為0.18%(528/295 428)。全血采集量為1次200 mL或400 mL；有2家醫(yī)院開(kāi)展了血小板和血漿采集；有2家醫(yī)院開(kāi)展了單采紅細(xì)胞。

表2 12家醫(yī)院3年開(kāi)展PABD情況

2.3PABD方式 有3家大型綜合性醫(yī)院設(shè)置有輸血門(mén)診，采血方式為臨床醫(yī)師申請(qǐng)，輸血科醫(yī)師和臨床醫(yī)師配合制訂采集方案(時(shí)間和數(shù)量等)，并負(fù)責(zé)患者的安全監(jiān)護(hù)及不良反應(yīng)處理等醫(yī)療事務(wù)；輸血科護(hù)士采集血液和入庫(kù)保存，檢驗(yàn)技師負(fù)責(zé)血型復(fù)核等檢驗(yàn)和發(fā)血工作。另外9家醫(yī)院采用傳統(tǒng)的PABD模式，由臨床醫(yī)師評(píng)估患者情況，提出PABD申請(qǐng)，輸血科人員到病房為患者采血，或患者到輸血科采血，并進(jìn)行血液保存和發(fā)放等；采血、儲(chǔ)存及發(fā)放等為檢驗(yàn)技師負(fù)責(zé)。

3 討 論

自體輸血主要有3種方式，包括PABD、稀釋式自體輸血和術(shù)中回收式自體輸血。隨著現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，血液存儲(chǔ)技術(shù)也得到了有效提升，并且血液篩檢技術(shù)也越來(lái)越先進(jìn)。目前，我國(guó)推廣病原體核酸檢測(cè)技術(shù)，異體輸血安全性得到了較好的保證[1-3]，但輸血后產(chǎn)生的相關(guān)疾病仍無(wú)法完全避免，同時(shí)，外科手術(shù)仍然離不開(kāi)輸血。自體輸血采用自身的血液，安全性和可操作性得到了保證。因此，臨床上對(duì)手術(shù)患者采用自體輸血方式，能有效減少異體輸血引起的感染性疾病和血源緊張等問(wèn)題，更避免了輸血引起的免疫抑制和不良反應(yīng)等問(wèn)題。PABD主要適用于具有嚴(yán)重輸血反應(yīng)史患者、稀有血型或配血困難患者、身體各項(xiàng)功能較好的擇期手術(shù)或預(yù)期術(shù)中出血較多的患者、外科手術(shù)患者(如骨科、泌尿外科、婦科及肝膽外科等科室患者)，開(kāi)展PABD人次可占科室患者的3%～5%。而胃腸外科、頭頸外科及整形外科等科室雖然符合PABD適應(yīng)證的患者較多，但需要輸血者較少，進(jìn)行PABD就不多。美國(guó)2001年的調(diào)查也表明，1 000家醫(yī)院中19家采用PABD，主要用于接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、前列腺切除術(shù)、脊柱融合術(shù)、子宮切除手術(shù)等患者[10]。

國(guó)外研究報(bào)道，自20世紀(jì)90年代以來(lái)，由于異體輸血安全性提高，自體輸血的醫(yī)療收益很低、成本卻明顯增加，導(dǎo)致自體輸血在不斷減少[10]。目前，自體輸血的臨床療效還存在爭(zhēng)論，如采集自體血后可能引起醫(yī)源性貧血，或者是自體血報(bào)廢較多，增加了不必要的醫(yī)療成本[11]。在美國(guó)，血站還需對(duì)擬自體輸血的患者進(jìn)行獻(xiàn)血者健康檢查，其標(biāo)準(zhǔn)比健康者的要求低，也明確規(guī)定自體輸血的禁忌證，以保障患者的安全，輸血申請(qǐng)醫(yī)師和血站醫(yī)師都需要仔細(xì)權(quán)衡自體輸血的獲益和風(fēng)險(xiǎn)[10]。在英國(guó)，要求對(duì)自體血液像異體血液一樣采集和保存等，甚至還要求對(duì)自體血液進(jìn)行白細(xì)胞過(guò)濾處理[12]。

臨床醫(yī)師擬對(duì)患者臨床用血時(shí)，需做好患者評(píng)估、動(dòng)員、知情告知等工作，如選擇PABD方式，患者在“PABD同意書(shū)”簽字；臨床醫(yī)師開(kāi)具“PABD申請(qǐng)單”；輸血科接到申請(qǐng)單，審核合格后再由輸血科采血，患者安全監(jiān)控及不良反應(yīng)處理等由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)；貼簽、入庫(kù)、檢驗(yàn)、發(fā)血等由輸血科檢驗(yàn)技師負(fù)責(zé)。對(duì)于擇期手術(shù)患者一般術(shù)前3 d備血，對(duì)于需求量大者，甚至可以在門(mén)診就開(kāi)始備血。以上方式對(duì)于現(xiàn)今要求控制住院時(shí)間和提高效率的情況下顯得不合時(shí)宜，因此，有人進(jìn)行改良PABD，對(duì)于擇期手術(shù)患者于術(shù)前1～3 d采集血液，待術(shù)中或術(shù)后回輸給患者[8-9]。2019版中國(guó)輸血協(xié)會(huì)臨床輸血專業(yè)委員會(huì)編制的《自體輸血臨床路徑管理專家共識(shí)》，也認(rèn)可術(shù)前1 d采血[1]。

本文對(duì)我國(guó)部分醫(yī)院開(kāi)展PABD的情況進(jìn)行了3年的調(diào)查，結(jié)果表明，雖然本次調(diào)查的醫(yī)院數(shù)量較少，均為1 000張床位及以上的大中型綜合性醫(yī)院，但醫(yī)院所在地域較廣，包括北京、天津、重慶等大城市，也包括經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的貴陽(yáng)等城市；各家醫(yī)院開(kāi)展PABD的數(shù)據(jù)離散度較大；有的醫(yī)院開(kāi)展了此項(xiàng)工作，但實(shí)際開(kāi)展很少，甚至全年僅開(kāi)展1人次；有的醫(yī)院開(kāi)展了采集血漿、單采紅細(xì)胞等多種PABD，最高1家醫(yī)院達(dá)到手術(shù)人次的1.55%。這種多樣性狀況可能與醫(yī)院患者類別、輸血科體制(包括輸血科人員配備種類與數(shù)量)、重視程度、異體血供應(yīng)和血液管理等多方面因素有關(guān)，以后還需要大樣本的多中心調(diào)查研究，得到更多更實(shí)的數(shù)據(jù)資料。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，2008-2011年，2.4%擇期手術(shù)患者采用了自體輸血方式，12.0%輸注了異體血液[11]。

綜上所述，輸血是醫(yī)療救治的一種必要措施，自體輸血是國(guó)際上公認(rèn)的最安全，且具有緩解用血不足、便于緊急救助的供血用血手段。自體輸血率的高低已成為衡量一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)、一家醫(yī)院醫(yī)療水平高低的重要標(biāo)志。采用自體輸血可以減少異體輸血導(dǎo)致的免疫反應(yīng)和傳染病感染，為患者減少醫(yī)療費(fèi)用[13]。美國(guó)最近的研究也表明，對(duì)大腸癌肝轉(zhuǎn)移進(jìn)行部分肝切除患者也可采用自體輸血方式，以前認(rèn)為對(duì)于這類癌癥患者采用自體輸血方式是不安全的，現(xiàn)在證實(shí)自體輸血與增加的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和高病死率沒(méi)有關(guān)系，該類患者手術(shù)時(shí)可安全地輸注經(jīng)過(guò)濾的自體血液[14]。一般情況下，采取自體輸血發(fā)生不良反應(yīng)的概率也很低，也不會(huì)引起凝血功能障礙，并能有效減少并發(fā)癥，值得在新型冠狀病毒肺炎疫情等特殊情況下推廣應(yīng)用。本研究調(diào)查回收的有效問(wèn)卷較少，但得到的數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，反映了目前輸血科PABD現(xiàn)狀，供臨床工作及輸血管理參考。