任紅利 黃幸 羅旭松

東亞人群中上瞼臃腫患者的比例較高［1］，具有強烈的改善意愿，但常規(guī)的切開重瞼術(shù)后上瞼剩余組織較其他類型的患者多［2］，加上內(nèi)部瘢痕形成不牢固等多種因素，這類人群又是術(shù)后重瞼固定最容易消失、單瞼最容易復(fù)發(fā)的人群。

為了解決這個問題，我們嘗試在術(shù)中除了進行切口下緣皮膚輪匝?。€板－切口上緣皮膚輪匝肌縫合以外，內(nèi)部還會加數(shù)針Park 固定［3］，即切口下緣真皮輪匝?。€板或提上瞼肌腱膜的內(nèi)固定，這樣可使術(shù)后上瞼褶皺相對固定。但是，單瞼復(fù)發(fā)的情況仍會出現(xiàn)。

通常在上瞼臃腫患者的重瞼術(shù)中要切除較多的眶隔脂肪和眼輪匝肌后脂肪（Retro－orbicularis oculus fat，ROOF）［4］，還會同時去除一部分增厚的眶隔，眶隔殘端一般不重新與瞼板或提上瞼肌腱膜固定，即不進行眶隔止點的重建。但是，這樣可使術(shù)后重瞼線上方的剩余組織，在重力和眼輪匝肌的收縮力作用下從此薄弱處沖擊重瞼固定處［5］，這可能是導(dǎo)致患者術(shù)后單瞼復(fù)發(fā)的一個原因。

因此，自2019 年1 月開始，我們在以往常規(guī)的切開重瞼術(shù)中增加了將眶隔與瞼板進行固定的步驟，形成了真皮輪匝?。€板固定加眶隔－瞼板固定的雙重內(nèi)固定，有效防止了術(shù)后單瞼的復(fù)發(fā)，具體報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年11 月在我科手術(shù)的53 例上瞼臃腫的單瞼患者。其中，男4例，女49 例，年齡17～32 歲，平均年齡26.5 歲。所有患者術(shù)前均無眼瞼手術(shù)史、無眼部疾患、無手術(shù)禁忌證和上瞼下垂?；颊叱浞至私馐中g(shù)風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。輕輕向頭側(cè)牽拉患者上瞼皮膚，使其雙側(cè)睫毛上翹到上瞼皮膚充分繃緊狀態(tài)。用美藍標(biāo)記一條與上瞼緣平行的切口線，此為第一條切口線，又稱重瞼切口線。男性5～6 mm寬，女性7～8 mm 寬，具體由術(shù)前溝通情況確定。對于內(nèi)眥贅皮較重，又無去除贅皮手術(shù)意愿者，設(shè)計線內(nèi)側(cè)段要略低于內(nèi)眥贅皮，止于距內(nèi)眼角約5 mm 處（睫毛起始點），設(shè)計線外側(cè)終止于外眥點上方。

在此切口線用小鑷子頂壓上瞼皮膚，囑患者睜眼，模擬重瞼形態(tài)，用美藍在眼瞼皮膚的返折處標(biāo)記，形成第2 道切口線，即去皮線。囑患者閉眼，第1 道和第2 道切口線在內(nèi)外側(cè)相交，兩條切口線之間的皮膚即為需要切除的多余皮膚。

沿設(shè)計線切開皮膚及眼輪匝肌，并去除兩條切口線之間的皮膚及眼輪匝肌，暴露下垂的眶隔及ROOF，將下垂的眶隔分離回退至瞼板上緣，適當(dāng)去除部分ROOF、眶隔內(nèi)脂肪和部分增厚眶隔。

囑患者睜眼，用7－0 PDS 線將切口下緣真皮眼輪匝肌與瞼板上緣以及眶隔斷端進行雙層縫合固定，一般進行3～5 針雙重固定，如有需要可適當(dāng)增加。完成后囑患者睜眼，觀察睫毛是否上翹，切口下緣皮膚是否繃緊，眼瞼形態(tài)是否自然。之后按切口下緣皮膚眼輪匝?。€板上緣－切口上緣皮膚眼輪匝肌方式進行縫合。決定弧度的數(shù)針結(jié)束后，囑患者坐位睜眼平視，術(shù)者與患者共同觀察雙側(cè)重瞼形成的弧度和對稱性，如需要可適當(dāng)調(diào)整，形態(tài)滿意后切口加針全部縫合（圖1）。

圖1 眶隔－瞼板與眼輪匝?。€板雙重固定Fig.1 Double fixation technique of orbital septum－tarsal plate and orbicularis oculi muscle－tarsal plate

2 結(jié)果

本組53 例（共106 側(cè)）上瞼臃腫的單瞼患者，均于術(shù)后1 周拆線。術(shù)后隨訪6～24 個月，平均隨訪8.7 個月。所有患者手術(shù)切口均一期愈合，無切口感染及瘢痕增生發(fā)生。

我們根據(jù)形成的重瞼穩(wěn)定性，把術(shù)后隨訪效果分為3 種：①優(yōu)，重瞼線處粘連牢固，重瞼形態(tài)持續(xù)存在；②可，重瞼線處粘連減弱，重瞼形態(tài)發(fā)生不規(guī)則變化，外觀欠理想；③差，重瞼線處粘連消失，單瞼復(fù)發(fā)。本研究為回顧性研究，將本組患者（眶隔加強雙重內(nèi)固定法）、不加內(nèi)固定的切開重建術(shù)患者以及Park 內(nèi)固定切開重建術(shù)患者的單瞼復(fù)發(fā)率進行比較。所有病例數(shù)據(jù)均來源于我們團隊既往的臨床工作資料。結(jié)果顯示，在不加內(nèi)固定的切開重瞼術(shù)的92 例患者中有17 例變淺，8 例復(fù)發(fā)；采用Park內(nèi)固定的切開重建術(shù)的90 例患者中有11 例變淺，4例復(fù)發(fā)；本組53 患者中有3 例變淺，0 例復(fù)發(fā)。3 種手術(shù)方法的隨訪結(jié)果的差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示對于上瞼臃腫的單瞼患者，本方法的術(shù)后效果更穩(wěn)定可靠（圖2）。

圖2 3 種治療方式隨訪結(jié)果Fig.2 Follow－up results of three treatment methods

3 典型病例

女，25 歲，單瞼，雙側(cè)上瞼臃腫明顯。去除多余的皮膚眼輪匝肌后，去除部分眶隔脂肪、眼輪匝肌后脂肪以及增厚的眶隔。采用眼輪匝?。€板－眶隔進行雙重內(nèi)固定后，依次縫合切口下緣皮膚眼輪匝?。€板上緣－切口上緣皮膚眼輪匝肌關(guān)閉切口。術(shù)后6 個月隨訪顯示，重瞼自然，重瞼褶皺穩(wěn)定，上瞼臃腫明顯改善，眼瞼活動正常，閉眼無明顯瘢痕（圖3）。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

4 討論

眶隔［6］是一層膜樣物質(zhì)，起于眶緣的骨膜，是眼眶的前界?？舾舭蜒鄄€分為眶隔前和眶隔后2 個部分。組織學(xué)染色顯示，眶隔是由非彈性纖維構(gòu)成的堅固的結(jié)締組織。眶隔有重要的生理功能，能防止眼瞼感染或出血擴散至眼眶內(nèi)?？舾艨捎脕韰^(qū)分眶隔前蜂窩組織炎（即眶周蜂窩組織炎）和眶隔后蜂窩組織炎，臨床上很難鑒別這兩種感染程度不同的眼眶蜂窩組織炎，且眶隔前蜂窩組織炎可進展為眶隔后蜂窩組織炎［7］?？舾艉蠓涓C組織炎在成人和兒童中均有較高發(fā)病率，可并發(fā)視力喪失、腦膜炎甚至死亡等嚴重后果。另外，眶隔前出血雖然發(fā)病急，但相較于眶隔后出血，視力受損的風(fēng)險較小?？舾艉鬅o論是集聚炎性水腫液或是血液，都可能導(dǎo)致眼眶間隔綜合征發(fā)生，進而眼壓升高，視神經(jīng)血供受阻，產(chǎn)生嚴重后果［8－9］。

眶隔和瞼板或上瞼提肌腱膜融合位置決定天然形成的重瞼高度。因為眶隔止點過低會阻礙上瞼提肌腱膜和眼瞼的皮膚眼輪匝肌形成粘連［10］。東亞人和高加索人上瞼形態(tài)不同的一個重要原因，是眶隔止點過低，不能形成明顯穩(wěn)定的重瞼外觀。這提示我們對東亞人進行切開重瞼術(shù)時應(yīng)重視恢復(fù)眶隔與瞼板的止點，保持結(jié)構(gòu)連續(xù)性不僅可有效維持重瞼的形態(tài)，對維持眼瞼的正常防護功能也有重要意義。

傳統(tǒng)的全切重瞼術(shù)是在縫合皮膚切口時把皮膚和瞼板或者上瞼提肌腱膜共同縫合，期待兩者之間產(chǎn)生瘢痕粘連從而產(chǎn)生重瞼褶皺。由于術(shù)后7 d 左右即要拆線，縫合固定時間短，對于上瞼臃腫患者和眼輪匝肌肌力較強的東亞患者，1 周時間產(chǎn)生的內(nèi)部瘢痕固定是不夠牢靠的。因此，Park 法對此進行了改進，在重瞼切口縫合前加入切口下緣真皮眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜的內(nèi)固定縫合，以期減少術(shù)后重瞼變淺或消失的可能性。但Park 法在廣泛的實踐中也暴露出以下不足：①中國患者普遍追求自然形態(tài)的重瞼外觀，女性的重瞼切口寬度一般在7～8 mm，這時如果還是固定在上瞼提肌腱膜上，有可能導(dǎo)致上瞼輕度外翻。因此，我們是將固定點下移為瞼板上緣，寬度一般在10 mm 以內(nèi)，可以產(chǎn)生生動的睫毛翹起，但又不會出現(xiàn)結(jié)膜外露。②使用Park 法加強后仍有一定的重瞼變淺和單瞼復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)患者以上瞼臃腫患者為主。

我們認為，對于這類患者Park 法加強仍顯不足［11－12］，提出加入眶隔－瞼板內(nèi)固定，這樣眶隔－瞼板與眼輪匝肌－瞼板雙重固定，可使術(shù)后重瞼變淺發(fā)生情況明顯降低，基本未見單瞼復(fù)發(fā)，較好地解決了東亞人尤其是上瞼臃腫患者重瞼術(shù)后單瞼復(fù)發(fā)的問題。

但是，采用該雙重固定技術(shù)后，單瞼的復(fù)發(fā)率是明顯降低了，卻存在重瞼線明顯、重瞼過深的不足。因此，上瞼皮膚與睜眼的動力系統(tǒng)發(fā)生持久牢固的瘢痕連系，與這種瘢痕在外表上的不明顯之間，應(yīng)盡量爭取在兩者之間取得精巧的平衡，以取得自然的術(shù)后外觀。