代承忠，肖 鵬，王浩東

（四川省骨科醫(yī)院醫(yī)學影像科，四川 成都 610041）

主動脈夾層是由于各種原因導致內(nèi)膜破裂、血液進入中層形成夾層，或由于動脈壁滋養(yǎng)血管破裂導致壁內(nèi)血腫、逐漸向近心端和/或遠心端擴展形成真假腔的大動脈疾?。?］。主動脈夾層雖然發(fā)病率較低，但起病急、進展快，如未及時規(guī)范處理，病死率高，自然預后差［2］。主動脈夾層根據(jù)受累節(jié)段及破口位置分為DeBakey分型和Stanford分型［3-4］。臨床目前常用的為Stanford分型法，其中Stanford A型需急診外科手術；Stanford B型可通過植入覆膜支架行胸主動脈腔內(nèi)修復（thoracic endo vascular aortic repair，TEVAR），其預后較Stanford A型好［5］。TEVAR 治療的主要原理是采用覆膜支架封堵主動脈夾層的初始破口，并提供橫向支撐力，以擴大夾層真腔，減小假腔，避免假腔內(nèi)血流灌注，促使假腔血栓化，最終引導主動脈正性重塑。既往臨床經(jīng)驗表明，大多數(shù)Stanford B型夾層TEVAR 術后支架周圍假腔完全閉合；但也有患者術后支架周圍假腔仍殘留，此類患者支架周圍假腔在隨訪過程中逐漸完全血栓化、部分血栓化或完全不血栓化［6］。有研究證實，部分血栓化和無血栓化患者，假腔在隨訪過程中可能增寬，甚至出現(xiàn)瘤樣擴張、破裂，TEVAR 治療未達到預期效果，需再次手術干預［7］。已有臨床試驗在胸主動脈支架遠端采用增加多層裸支架、錐形支架等方式試圖改變假腔血栓化的進程［8］。準確識別假腔殘留是擬采用多層裸支架等干預措施、實施精準治療的理論基礎。但目前臨床尚無良好的指標可用于術前預測TEVAR 術后支架周圍假腔殘留或不血栓化的風險。因此，本研究通過分析Stanford B型主動脈夾層患者行TEVAR 術前的主動脈三維空間構型，以期找到預測術后假腔殘留風險的指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年4 月至2020 年8 月于我院經(jīng)雙源CTA（dual source CTA，DSCTA）診斷為Stanford B型主動脈夾層的94例患者TEVAR 術前及術后的CT 資料；其中，男75例，女19例；年齡30～86歲，平均（53.73±12.93）歲。術后復查于TEVAR 術后1 周完成。并根據(jù)術后1 周DSCTA 顯示假腔是否閉合分為假腔殘留組51例和假腔閉合組43例，其中假腔殘留組男41例，女10例，年齡30～86歲，平均（52.67±12.38）歲；假腔閉合組男34例，女9例，年齡33～81歲，平均（54.97±13.59）歲。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：住院Stanford B型主動脈夾層患者；夾層不累及主動脈弓分支；接受TEVAR 治療，且術前、術后復查CT 及臨床資料完整患者；CT 圖像清晰，能夠達到評價要求。②排除標準：外傷性夾層，結締組織病例，如馬方綜合征、艾-唐綜合征，合并巨大胸主動脈瘤；圖像偽影較重或強化不佳影響圖像分析者。

1.3 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition Flash 二代雙源CT 掃描儀。掃描參數(shù)：80～140 kV（Care kV 技術根據(jù)定位像自動調節(jié)管電壓），210～270 mAs，機架旋轉時間280 ms，準直128×0.6 mm，重建層厚0.75 mm，重建層距0.5 mm。增強掃描采用非離子型對比劑碘普羅胺（碘濃度370 mg/mL）經(jīng)肘靜脈注入，劑量80 mL，流率5 mL/s，后以相同流率注入30 mL 生理鹽水。采用團注追蹤技術，ROI 置于升主動脈，當CT值達100 HU 自動觸發(fā)掃描。

1.4 圖像后處理在Siemens Syngo 工作站行MPR圖像后處理。CT 圖像均傳至PACS，由2 位具有3 年以上放射診斷經(jīng)驗的醫(yī)師分別對術前DSCTA 圖像進行測量，取2 位醫(yī)師結果的平均值作為最后結果。

1.5 評價指標 TEVAR 術前主動脈幾何特征評價時的測量平面為降主動脈上段最大徑層面、肺動脈分叉處平面和膈肌平面（圖1）。真腔與假腔直徑為主動脈短軸截面上垂直于內(nèi)膜片的最大徑（圖2a～2c）；真、假腔面積測量：采用CT 后處理工作站自帶面積測量軟件，以內(nèi)膜片為分界分別測量（圖2d～2f）；真、假腔體積測量：采用3D Slicer 軟件，對真假腔進行分割，并分別測量。主動脈弓角度，該角度參考Li 等［9］的主動脈弓角度評價方法。為避免誤差，均測量3 次，取平均值。

圖1 胸主動脈測量平面選取示意圖，自上到下分別為降主動脈上段最大徑平面、肺動脈分叉處平面和膈肌平面圖2 測量方法示意圖 圖2a～2c 紅實線為3 個測量平面主動脈最大徑（A）、真腔直徑（B）及假腔直徑（C）圖2d～2f 紅圈陰影處為3 個測量平面主動脈最大截面面積、真腔面積及假腔面積

1.6 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS Statistics 26.0軟件行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量以表示，行t 檢驗和秩和檢驗。通過二元Logistic 回歸模型分析找出支架周圍假腔殘留的危險因素。采用ROC 曲線對這些危險因素進行分析，評估其對Stanford B型主動脈夾層TEVAR 術后支架周圍假腔殘留的預測效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

假腔殘留組3 個測量平面的假腔直徑和面積均較假腔閉合組大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而2組真腔直徑僅在肺動脈分叉處平面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）；2組假腔體積及主動脈弓角度差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表2）。上述有統(tǒng)計學意義的指標均納入Logistic 回歸分析顯示：降主動脈上段最大徑層面假腔直徑及面積、假腔體積、主動脈弓角度是TEVAR 術后假腔殘留的風險因素（表3）；其中降主動脈最大徑層面假腔面積和主動脈弓角度是TEVAR 術后早期支架周圍假腔殘留的獨立危險因素。2 個指標中降主動脈上段最大層面面積的預測效果良好（AUC=0.924，P＜0.000 1，表4）。

表1 2組真、假腔直徑及面積比較（）

表1 2組真、假腔直徑及面積比較（）

表2 2組真、假腔體積、主動脈弓角度比較（）

表2 2組真、假腔體積、主動脈弓角度比較（）

表3 TEVAR 術后影響預后的風險因素分析

表4 TEVAR 術前降主動脈上段最大徑層面面積和主動脈弓角度對術后假腔是否殘留的預測價值

3 討論

近年來，TEVAR 已廣泛應用于治療Stanford B型主動脈夾層，其治療原理是通過股動脈插管，經(jīng)介入導管輸送覆膜支架至鎖骨下動脈以遠的降主動脈，以覆蓋夾層破口，從而恢復縮小的真腔，同時壓縮假腔、實現(xiàn)主動脈重塑的微創(chuàng)介入治療。然而，在臨床實踐中，Stanford B型主動脈夾層累及范圍非常廣泛，常累及主動脈全程，甚至弓上三分支及髂動脈［10-11］。因此，這類患者在降主動脈常有多發(fā)再破口，覆膜支架難以覆蓋所有破口。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)Stanford B型主動脈夾層TEVAR 術后少數(shù)患者有覆膜支架周圍假腔殘留，而假腔殘留是長期預后不良的危險因素［12］。因此，TEVAR 術后假腔是否閉合是Stanford B型主動脈夾層支架術后關注的重點，若術前能預測術后可能出現(xiàn)假腔不閉合，將有助于優(yōu)化手術方案，為該病的精準治療提供依據(jù)。

本研究TEVAR 術前測量的主動脈幾何構型指標主要包括真假腔直徑、面積、體積、主動脈弓角度；術前降主動脈上段最大徑層面假腔直徑、肺動脈分叉段真腔直徑、降主動脈上段最大徑層面假腔面積、假腔體積和主動脈弓角度在假腔殘留組與假腔閉合組中差異均有統(tǒng)計學意義。二元Logistic 回歸模型分析顯示，降主動脈上段最大徑層面假腔面積和主動脈弓角度為TEVAR 術后假腔殘留的獨立預測因素，其OR值分別為3.322 和1.136，截斷值分別為2.69 cm2和48°。該回歸分析結果表明，假腔面積每增加1 cm2，TEVAR 術后支架周圍假腔殘留概率增加232.2%；主動脈弓角度每增加1°，支架周圍假腔殘留的概率增加13.6%。ROC 曲線分析顯示，降主動脈上段最大徑層面假腔面積及主動脈弓角度預測TEVAR 術后支架周圍夾層假腔殘留的AUC分別為0.924 和0.766，說明降主動脈上段最大徑層面假腔面積是預測假腔殘留的良好指標。當降主動脈上段最大徑層面假腔面積>2.69 cm2時，TEVAR 術后支架周圍假腔大概率無法閉合。該指標的發(fā)現(xiàn)具有重要臨床價值，對術后假腔殘留可能性較大的患者，可在支架植入同時植入多層裸支架、錐形支架或封堵器等改變假腔血流動力學狀態(tài)，以加速假腔血栓化，改善預后［13］；如患者無法接受同時多層裸支架等干預措施，則需增加CT 隨訪次數(shù)，密切關注假腔血栓化風險。

本研究的不足：①本研究表明術前假腔面積是預測術后支架周圍假腔殘留風險的良好指標，而體積與其無明顯相關性，但體積可反映真、假腔連續(xù)的變化過程，且不受選取平面及主動脈迂曲程度的影響，因此需采用更精確的方法測量真、假腔體積，進一步分析其與術后假腔殘留的相關性。②為單中心回顧性研究，在樣本選取過程中可能存在一定的選擇偏倚；樣本量小，應繼續(xù)擴大樣本量，開展更深入的研究。

綜上所述，本研究通過Stanford B型主動脈夾層術前主動脈三維幾何構型分析發(fā)現(xiàn)，降主動脈上段最大徑層面假腔面積>2.69 cm2和主動脈弓角度>48°是Stanford B型主動脈夾層TEVAR 術后支架周圍假腔殘留的獨立危險因素，其中降主動脈上段最大徑層面假腔面積>2.69 cm2在預測TEVAR術后支架周圍假腔殘留方面具有更高的效能，是良好的預測指標。降主動脈上段最大徑層面假腔面積每增加1 cm2，TEVAR 術后支架周圍假腔殘留風險概率增加232.2%；降主動脈上段最大徑層面假腔面積超過2.69 cm2，易發(fā)生TEVAR 治療后支架周圍假腔殘留；可采取增加裸支架等干預措施以改變假腔血流動力學狀態(tài)、加速假腔血栓化，以期改善臨床預后。