吳 艷， 楊 帆， 黃 程， 唐麗娟， 何 勇， 邢昌贏

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，江蘇 南京 210000；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000

我國(guó)現(xiàn)有尿毒癥患者約70萬(wàn)，主要依靠血液透析治療[1]。血液透析患者的主要死因?yàn)樾难芗膊?，無(wú)論有無(wú)心力衰竭癥狀，其心臟功能和結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變[2]。左室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是血液透析患者常見(jiàn)的心臟結(jié)構(gòu)改變，是心血管相關(guān)死亡的重要預(yù)測(cè)因子之一[3]。美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)推薦采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量的左室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)診斷LVH[4-5]。LVMI的改變與維持性血液透析患者的預(yù)后密切相關(guān)，一項(xiàng)5年隨訪結(jié)果顯示，患者LVMI每下降10%，其死亡風(fēng)險(xiǎn)降低28%[6]?，F(xiàn)有的臨床研究主要聚焦于維持性血液透析患者LVH的發(fā)生率和相關(guān)因素[7-10]，但對(duì)于LVMI改變的危險(xiǎn)因素尚不完全明確。本研究采用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)患者LVMI的改變，通過(guò)對(duì)合并高血壓維持性血液透析患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析，探討合并高血壓維持性血液透析患者LVMI改變的相關(guān)危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蕪湖市第二人民醫(yī)院自2018年6月至2019年6月收治的97例合并高血壓維持性血液透析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，男女不限；平穩(wěn)血液透析時(shí)長(zhǎng)>3個(gè)月；收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或/和舒張壓≥90 mmHg；血紅蛋白>60 g/L；每周3次血液透析，每次透析4 h；透析穩(wěn)定，依從性好；育齡女性妊娠試驗(yàn)為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭Ⅲ～Ⅳ級(jí)、嚴(yán)重心臟瓣膜病、急慢性呼吸衰竭、急性腦溢血、肝硬化失代償期；有藥物過(guò)敏史；近半個(gè)月有急性感染性疾?。粣盒阅[瘤。本研究方案通過(guò)本院倫理委員會(huì)[(2020)醫(yī)院倫審第(03)號(hào)]。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、原發(fā)疾病、透析時(shí)長(zhǎng)、透析前后的收縮壓和舒張壓及單室尿素清除率等；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括糖化血紅蛋白、鈣、磷、甲狀旁腺素、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、肌酐、N末端腦利鈉肽前體等；心臟超聲包括入組時(shí)和12個(gè)月后的左室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、左室質(zhì)量、LVMI，以及兩次超聲的LVMI改變值。LVH定義為L(zhǎng)VMI男性>134 g/m2，女性>110 g/m2[11]。

LVMI={1.04×[(室間隔厚度+左室后壁厚度+左室舒張末期內(nèi)徑)3-左室舒張末期內(nèi)徑3]-13.6}/(0.006 1×身高+0.012 8×體質(zhì)量-0.152 9)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸篩選LVMI改變的危險(xiǎn)因素，將P<0.10的變量納入逐步選擇的多元線性回歸分析中，分析LVMI改變的可能危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 入組時(shí)，LVH發(fā)生率為60.8%(59/97)；12個(gè)月后，LVH發(fā)生率為64.9%(63/97)。LVMI中位改變值為10.712 g/m2，根據(jù)LVMI中位改變值將患者分為L(zhǎng)VMI改變值<10.712 g/m2組(n=49)和LVMI改變值>10.712 g/m2組(n=48)。LVMI改變值>10.712 g/m2組透析間期體質(zhì)量增加值、甘油三酯水平、肌鈣蛋白Ⅰ水平、LVMI改變值高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，入組時(shí)左室重量和LVMI低于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 LVMI改變值<10.712 g/m2組與LVMI改變值>10.712 g/m2組臨床資料比較/中位數(shù)(P25，P75)

2.2 LVMI改變危險(xiǎn)因素分析 透析間期體質(zhì)量增加、甘油三酯、肌鈣蛋白Ⅰ是LVMI改變的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 LVMI改變危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

心血管死亡是血液透析患者第一位死因[12]。慢性炎癥、心肌缺血、貧血、容量負(fù)荷過(guò)重、高血壓、心肌纖維化是尿毒癥心肌病的主要原因[13]。LVMI可反映尿毒癥心肌病病變，并與死亡密切相關(guān)[6]。因此，探討LVMI的改變具有重要意義。

透析間期體質(zhì)量增加>5%將顯著增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果顯示：LVMI改變值>10.712 g/m2組透析間期體質(zhì)量增加值高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且透析間期體質(zhì)量增加是LVMI改變的危險(xiǎn)因素(P<0.05)?？赡茉?yàn)橥肝鲩g期體質(zhì)量增加越多，容量負(fù)荷越重，刺激交感神經(jīng)興奮及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血管收縮，心臟后負(fù)荷增加，同時(shí)，回心血量的增加使心臟前負(fù)荷也增加，促進(jìn)左室重構(gòu)。既往研究顯示，肥胖兒童的高甘油三酯水平與LVMI相關(guān)[15]，尿毒癥患者的甘油三酯水平與預(yù)后相關(guān)[16]。本研究中，LVMI改變值>10.712 g/m2組甘油三酯水平高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且甘油三酯是LVMI改變的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。分析其原因：高甘油三酯可能通過(guò)脂質(zhì)沉積、促炎、促血栓、損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能等引起左室肥厚[15-16]。肌鈣蛋白Ⅰ常用于反映心肌細(xì)胞損傷，其水平高低與血液透析患者預(yù)后密切相關(guān)[17]。本研究結(jié)果中，LVMI改變值>10.712 g/m2組肌鈣蛋白Ⅰ水平高于LVMI改變值<10.712 g/m2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且肌鈣蛋白Ⅰ是LVMI改變的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這與既往研究[18]結(jié)果一致，即心肌缺血會(huì)促進(jìn)心室重構(gòu)。

本研究存在以下不足：首先，本研究是單中心回顧性研究，存在一定的信息偏倚，未來(lái)需要多中心前瞻性的數(shù)據(jù)進(jìn)行證實(shí)。其次，心臟超聲評(píng)估尿毒癥患者LVMI時(shí)易受患者容量負(fù)荷影響[19]，雖然本研究是在透析間期進(jìn)行心臟超聲檢查以盡可能控制容量負(fù)荷變化這一因素，但磁共振檢查測(cè)定LVMI可能更為準(zhǔn)確[13]。第三，本研究未監(jiān)測(cè)患者透析間期動(dòng)態(tài)血壓和心肌纖維化指標(biāo)，不能評(píng)估動(dòng)態(tài)血壓、心肌纖維化指標(biāo)與LVMI改變的關(guān)系。

綜上所述，合并高血壓維持性血液透析患者LVMI改變的危險(xiǎn)因素包括甘油三酯和肌鈣蛋白Ⅰ水平升高，以及透析間期體質(zhì)量增加過(guò)多。