南曉娟， 張琳剛， 任 軍， 魯冬青， 南曉勇， 張俊燕

運(yùn)城市中心醫(yī)院1.麻醉科；2.急診科；3.耳鼻咽喉頭頸外科；4.超聲科；5.醫(yī)學(xué)影像科，山西 運(yùn)城 044000

半月板修復(fù)術(shù)也被叫做半月板修補(bǔ)術(shù)，在膝關(guān)節(jié)鏡下縫合并修補(bǔ)出現(xiàn)損傷的半月板，是對半月板損傷的主要治療方式[1]，具有手術(shù)見效快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。但是，患者的術(shù)后功能鍛煉以及股四頭肌肌力恢復(fù)非常重要，而這些的恢復(fù)都需要接受較高的鎮(zhèn)痛效果[2]。目前，臨床上所采用的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，持續(xù)效果較短，且麻醉效果結(jié)束后，疼痛劇烈，容易對患者的治療依從性造成影響，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)恢復(fù)[3]。神經(jīng)阻滯是一種新型止痛方式，具有成本低、見效快、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，但是，對于其選擇應(yīng)較為慎重，如常規(guī)蛛網(wǎng)膜下阻滯可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)的制動時間較長，影響患者的預(yù)后[4]。超聲引導(dǎo)聯(lián)合收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果較高，且對四頭肌肌力的影響較低，有利于早期的功能恢復(fù)[5]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯對半月板修復(fù)術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及對股四頭肌肌力的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5—7月運(yùn)城市中心醫(yī)院收治的84例接受半月板修復(fù)術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于我院接受膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)；(2)無麻醉藥物禁忌證；(3)年齡>18歲；(4)無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在長時間的腰腿疼痛情況；(2)心、肺等臟器出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙；(3)存在嚴(yán)重凝血功能障礙；(4)存在脊柱外傷或者退行疾??；(5)3個月內(nèi)采取了抗凝藥治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與常規(guī)組，每組各42例。觀察組患者年齡24～53歲，平均年齡(35.93±5.43)歲；男性20例，女性22例；平均體質(zhì)量指數(shù)(20.44±1.39)kg/m2。常規(guī)組患者年齡24～53歲，平均年齡(35.14±5.19)歲；男性21例，女性21例；平均體質(zhì)量指數(shù)(20.19±1.28)kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 兩組患者均進(jìn)入麻醉室，創(chuàng)建靜脈通道，推注乳酸林格液，并進(jìn)行血壓、血氧飽和度、心電圖、心率等生命體征監(jiān)護(hù)，兩組患者均接受了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并給予術(shù)中麻醉?；颊卟捎脗?cè)臥位，在L3～L4之間進(jìn)行間隙穿刺，麻醉采用羅哌卡因注射液(河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20113463)與10%的葡萄糖稀釋至2～3 ml，并將麻醉平面控制在T10水平上。觀察組則在超聲引導(dǎo)下給予收肌管阻滯手術(shù)：麻醉前于仰臥位大腿外旋，顯露大腿內(nèi)側(cè)，進(jìn)行消毒處理，然后將超聲探頭放在大腿中間或大腿內(nèi)側(cè)。如果未立即顯示動脈，可以通過腹股溝超聲追蹤足端的動脈，一旦動脈得到確認(rèn)，即可在平面內(nèi)，由外向內(nèi)進(jìn)針至股動脈方向，當(dāng)針尖顯示在動脈的外側(cè)，回抽無血后，先注射生理鹽水1～2 ml，以確保注射位置的準(zhǔn)確性。如果位置正確，注入15 ml的0.3%濃度羅哌卡因，對收肌管阻滯，回抽無血后，先注射1～2 ml的生理鹽水，以確認(rèn)注射的位置是否正確。如果位置正確，注入0.3%羅哌卡因15 ml，對于收肌管阻滯則不會馬上顯示。兩組患者術(shù)后接受康復(fù)訓(xùn)練：(1)平臥位，將踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)和屈伸20次，每次進(jìn)行5組；(2)平臥位，伸膝后并保持，抬高離床面10 cm，每次僅限40 s，每次3組；(3)連續(xù)收縮四頭肌肌肉6次/s，每次進(jìn)行100次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后3、6、12 h的鎮(zhèn)痛效果、股四頭肌肌力，以及住院期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。(1)術(shù)后3、6、12 h鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后3、6、12 h在靜息狀態(tài)和運(yùn)動狀態(tài)時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價患者治療前后的疼痛評分，總共10分，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。(2)術(shù)后3、6、12 h股四頭肌肌力情況：0級為未觸及就有肌肉收縮出現(xiàn)(0分)；1級為觸及會出現(xiàn)肌肉收縮，但不存在關(guān)節(jié)收縮(0～1分)；2級為去除重力影響，能夠完成關(guān)節(jié)范圍內(nèi)的活動(1～2分)；3級為能夠?qū)怪亓ν瓿申P(guān)節(jié)范圍內(nèi)活動，但無法對抗阻力(2～3分)；4級為能夠?qū)怪亓洼p度阻力并完成關(guān)節(jié)活動范圍運(yùn)動(3～4分)；5級為對抗重力和阻力并能夠在活動范圍進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(4～5分)。(3)住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組患者住院期間出現(xiàn)的惡心、嘔吐、發(fā)燒等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3、6、12 h鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組術(shù)后3、6、12 h的靜息狀態(tài)、運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分均顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后3、6、12 h的VAS評分比較評分/分)

2.2 兩組患者術(shù)后3、6、12 h股四頭肌肌力比較 觀察組術(shù)后3、6、12 h的股四頭肌肌力評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3、6、12 h股四頭肌肌力比較評分/分)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生惡心2例、嘔吐2例、發(fā)燒3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%(7/42)。常規(guī)組發(fā)生惡心3例、嘔吐3例、發(fā)燒2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.05%(8/42)。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.081，P>0.05)。

3 討論

半月板修復(fù)術(shù)是針對膝關(guān)節(jié)損傷破壞半月板最有效的治療手段之一，由于疾病位置特殊，導(dǎo)致其療效受到患者早期康復(fù)訓(xùn)練的影響[6-8]?；颊咴谠缙诮邮芸祻?fù)訓(xùn)練，能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)粘連等情況[9]。而患者術(shù)后帶來的疼痛會影響其康復(fù)情況。目前，臨床上常用靜脈鎮(zhèn)痛，其可作用于全身，不良反應(yīng)較多[10-12]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效果確切，但并不適用于老年患者[13]。目前，在半月板修復(fù)術(shù)中常采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，少有采用收肌管阻滯。本研究采用超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯，探討其鎮(zhèn)痛效果和安全性。

神經(jīng)阻滯的原理是將麻醉藥物注射至神經(jīng)周圍，并使其充分?jǐn)U散[14]。本研究采用超聲引導(dǎo)，能夠避免因無法觀察局部麻醉藥物的擴(kuò)散，而達(dá)不到麻醉效果，并且還能防止傷害到神經(jīng)和周圍的血管[15-16]。在超聲引導(dǎo)下，能夠清楚地觀察到神經(jīng)結(jié)構(gòu)和穿刺針，并能夠?qū)?dǎo)管的前端放于神經(jīng)表面，使麻醉藥物充分?jǐn)U散到股神經(jīng)周圍[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3、6、12 h靜息狀態(tài)和運(yùn)動狀態(tài)下VAS評分均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。分析原因可能為，本研究采用超聲引導(dǎo)，將導(dǎo)管放置神經(jīng)鞘膜，并向內(nèi)注入麻醉藥物，在充分彌散后，不僅能夠?qū)赏鈧?cè)的皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)進(jìn)行阻礙，還能夠阻斷外周神經(jīng)的疼痛信號傳送，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[18-19]。股四頭肌由股中間肌、股直肌、股內(nèi)側(cè)及股外側(cè)肌共同構(gòu)成，主要負(fù)責(zé)小腿屈伸、大腿屈伸以及屈髖關(guān)節(jié)的功能。膝關(guān)節(jié)受損會對因保護(hù)性抑制作用效果以及廢用性萎縮的因素，導(dǎo)致股四頭肌及下肢肌力功能出現(xiàn)減退，所以，對于股四頭肌肌力的恢復(fù)是半月板修復(fù)術(shù)術(shù)后恢復(fù)的重要因素[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3、6、12 h的股四頭肌肌力評分均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。這提示，采用超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯麻醉更有利于半月板修復(fù)術(shù)患者術(shù)后股四頭肌肌力的早期恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯并不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，其安全性較高。本研究尚存在不足之處，如患者數(shù)量較少，且研究的時間較短，并未采取長時間的隨訪，研究結(jié)果可能存在一定誤差，仍需要擴(kuò)大患者數(shù)量并延長時間進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯可以為膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)提供效果較高的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且能夠恢復(fù)患者早期四頭肌肌力，從而進(jìn)行早期功能的恢復(fù)，且安全性較高。