花放 張悅 劉旭霞 劉慧

世界衛(wèi)生組織指出，世界各國都在為實現(xiàn)全民健康覆蓋目標采取積極行動，但仍面臨一些共同挑戰(zhàn)，如城鎮(zhèn)化進程加快、老齡化加速、慢性病高發(fā)等，這些趨勢的疊加效應使得公民健康需求出現(xiàn)新的變化，需要更加有力的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系提供優(yōu)質、安全、綜合一體化以及可負擔的醫(yī)療衛(wèi)生服務。下面以德國、韓國、古巴、新加坡4國為例，帶您了解當?shù)鼗鶎俞t(yī)療建設是什么樣。

德國：成為鄉(xiāng)村醫(yī)生，至少歷經(jīng)10年學習

在德國，高校的醫(yī)學專業(yè)通常只接受高中畢業(yè)考試滿分學生的申請。不過，伴隨全科醫(yī)生人數(shù)減少、人口結構老齡化加劇等，德國正面臨“醫(yī)生荒”的困境，在醫(yī)療資源相對匱乏的鄉(xiāng)村，這一問題更明顯。

數(shù)據(jù)顯示，取得行醫(yī)資格的德國醫(yī)學畢業(yè)生中只有約10%愿意去鄉(xiāng)村工作。為此，德國有9個聯(lián)邦州已經(jīng)或正計劃開啟定向培養(yǎng)項目，在醫(yī)學院招生時預留固定比例給未來鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)，且不再要求畢業(yè)考試滿分。2018年底，德國人口最多的北威州最先立法規(guī)定，從2019年冬季學期開始，該州將預留7.6%的錄取名額給鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)?！拔覀儧]有強迫畢業(yè)生去鄉(xiāng)村，只是給了更多希望去鄉(xiāng)村工作的學生學醫(yī)的機會?！痹撝菪l(wèi)生部長勞曼說，定向培養(yǎng)的學生要簽訂合同，承諾在職業(yè)生涯的前10年擔任鄉(xiāng)村醫(yī)生，若中途毀約，需繳納高達25萬歐元（約合191萬元人民幣）的罰金。

放寬錄取條件并不意味著降低專業(yè)要求，德國想從醫(yī)者必須通過3次國家考試才能獲得行醫(yī)資格。3次考試貫穿于長約6年的高校學醫(yī)生涯：前2年為臨床預備課程學習期，期滿后可參加第1次國家考試；然后是約3年的臨床課程學習期，需通過第2次考試后方可進入下一階段學習；最后是1年的臨床實習期，要在醫(yī)院的3個科室輪崗，內科和外科為必選科室，剩下1科自行選擇，實習結束后參加第3次考試，通過后才能拿到行醫(yī)資格并順利畢業(yè)。

通過3次考試后，畢業(yè)生也只能擔任助理醫(yī)生，不能獨立行醫(yī)，他們必須在醫(yī)院?？漆t(yī)生指導下完成?？七M修，期間可履行醫(yī)生職責并領取工資。進修滿5～6年后，通過?？漆t(yī)生資格考試，才能成為正式合約醫(yī)生或自己開設診所。此外，為吸引更多醫(yī)生服務鄉(xiāng)村，德國政府還提供額外財政補貼。

韓國：私人診所遍布城市，村醫(yī)都是公務員

根據(jù)規(guī)模由小到大，韓國將醫(yī)院分為醫(yī)院級、病院級、綜合病院級和上級綜合病院級。其中，醫(yī)院級就是基層醫(yī)院，包括私人診所，以及政府運營的保健所、保健診療所等，病床數(shù)量在30張以下，一般只提供門診，不提供住院治療。

韓國保健福祉部資料顯示，截至2019年7月，韓國醫(yī)院總數(shù)為68508所，其中基層醫(yī)院為64531所，占比高達94%。在越大的醫(yī)院就醫(yī)，患者負擔的門診費比例越高，醫(yī)院級醫(yī)療機構門診費報銷比例為70%，病院級為60%，綜合病院級為50%，上級綜合病院級為40%。所以，韓國每4名門診患者中就有3名在基層醫(yī)院就醫(yī)，實在無法診療時，才會轉至大醫(yī)院。

韓國基層醫(yī)院中絕大多數(shù)為私人診所。開診所的醫(yī)生必須已經(jīng)取得醫(yī)生資格證，且多數(shù)醫(yī)生在完成1年實習醫(yī)生和4年住院醫(yī)生階段后，考取了專門醫(yī)資格證。因此，私人診所基本只提供?？崎T診，比如兒科診所、耳鼻喉科診所、內科診所、婦科診所、牙科診所等，人們可根據(jù)病癥選擇對應診所，實現(xiàn)患者分流、精準就醫(yī)。

在農村地區(qū)，私人診所難以成規(guī)模發(fā)展，韓國政府就出資設立保健分所和保健診療所，在那里工作的醫(yī)生和護士都是公務員。由于韓國實施義務兵役制，很多有醫(yī)生或護士資格證的服役人員會去各地保健分所工作。

韓國健康保險審查評價院組長呂昊鐘介紹，基層醫(yī)院的監(jiān)管十分嚴格。從業(yè)人員、設備和病床等信息都要向健康保險審查評價院申報，納入電子信息管理系統(tǒng)，并定期核驗；醫(yī)療保險診療項目收費情況必須接受審核，即便是小醫(yī)院也很少出現(xiàn)亂收費的現(xiàn)象。此外，韓國政府正在推進基層醫(yī)院向政府申報非醫(yī)療保險診療項目價格，以便患者參考。

古巴：初級醫(yī)療占比八成，人人享有家庭醫(yī)生

從1984年開始，古巴就實施家庭醫(yī)生計劃并不斷完善，提前實現(xiàn)了世界衛(wèi)生組織提出的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”目標。即使遭遇經(jīng)濟危機等，古巴在衛(wèi)生醫(yī)療領域仍躋身先進國家行列。世界衛(wèi)生組織評價稱，古巴公共衛(wèi)生系統(tǒng)是世界學習的典范。

古巴醫(yī)療服務采用“初級、二級和三級”分診制度，即市級以下的家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所、省級醫(yī)院和國家級醫(yī)院。其中，初級醫(yī)療占整個醫(yī)療體系的八成以上，主要負責常見病和多發(fā)病診療。病情嚴重者可由家庭醫(yī)生陪同轉移至二、三級醫(yī)療機構治療。

每名家庭醫(yī)生負責上百個家庭，診所就設在社區(qū)里，家庭醫(yī)生的住所由政府提供。在每10～40個家庭醫(yī)生管轄的地區(qū)內，設置一個社區(qū)聯(lián)合診所。古巴公共衛(wèi)生部2020年的數(shù)據(jù)顯示，每122名古巴居民擁有1名醫(yī)生，每128名居民有1名護士；全國分布著1.1萬多個家庭診所和449個社區(qū)聯(lián)合診所。家庭醫(yī)生會充分掌握每個居民的健康情況，并提供心理疏導和定期體檢，做到有效的疾病預防，同時通過實施母嬰計劃、宮頸癌預防計劃和結核病預防計劃等，進行人口健康狀況分析與監(jiān)測，改善民眾健康。

新加坡：搭建基層醫(yī)療護理網(wǎng)，居民就近看病

新加坡是一個城市國家，基層醫(yī)療主要由政府補貼的綜合診所和私人診所提供。綜合診所是一站式醫(yī)療中心，可為患者提供全面醫(yī)療服務，包括門診醫(yī)療、健康檢查、健康教育、婦幼保健和疫苗接種等。私人診所由個人或企業(yè)開辦，目前全國約有20家綜合診所和1700家私人診所。

隨著人口老齡化，糖尿病、高血壓等慢性病的發(fā)病率持續(xù)上升，綜合醫(yī)院無法完全覆蓋日益增加的治療和護理需求。所以，新加坡衛(wèi)生部近年來與私人診所進行緊密合作，堅持將醫(yī)療護理從醫(yī)院延伸到社區(qū)的戰(zhàn)略，以便居民在家門口就能獲得醫(yī)療服務。

自2010年以來，新加坡衛(wèi)生部開始發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生中心，為私人診所提供輔助醫(yī)療服務，幫助診所更好地診治常見慢性病。衛(wèi)生部還推出“基層醫(yī)療護理網(wǎng)絡計劃”，向私人診所提供資金和行政支持，包括為聘用護士和護理協(xié)調員提供資金等。該計劃還提供了一個分享治療實踐的平臺，參與的私人診所可共用護士與護理協(xié)調員并共享資源，為社區(qū)內的慢性病患者提供更全面的醫(yī)療護理。目前，新加坡已經(jīng)建立起10個基層醫(yī)療護理網(wǎng)絡，數(shù)百家私人診所參與其中。

（摘自《生命時報》）