姚 堯

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形外科，廣東 廣州，510515）

進行性半側(cè)顏面萎縮(Progressive Hemifacial Atrophy,PHA)，又稱Parry-Romberg綜合征，是一種以單側(cè)皮膚、皮下組織、肌肉組織及骨或軟骨組織進行性萎縮為特征的后天獲得性面部畸形，屬于自限性不可逆性疾病。對于進展非常緩慢的病例，遵循恢復(fù)和重建顏面輪廓對稱性的治療原則，諸多治療方法均有文獻報道[1]。

自體脂肪填充是當(dāng)前臨床應(yīng)用最多的治療皮膚軟組織凹陷的手術(shù)方法，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快為優(yōu)勢，得到廣泛應(yīng)用[2]。本研究作者作為手術(shù)醫(yī)生，自2017年開始使用自體脂肪干細胞膠（SVF-gel）技術(shù)[3]矯正半側(cè)顏面萎縮，得到較好的臨床療效，現(xiàn)將手術(shù)方法及臨床統(tǒng)計結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年7月至2021年6月，作者在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院整形科共完成28例自體脂肪干細胞膠移植矯正半側(cè)顏面萎縮手術(shù)，患者年齡24～49歲，平均年齡28.42歲，其中患側(cè)中、下面部矯正24例，患側(cè)上、中、下面部均進行填充矯正者4例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者確診半側(cè)顏面萎縮，且超過2年無病情明顯進展。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計

術(shù)前根據(jù)患者醫(yī)院及主刀醫(yī)生個人判斷，標(biāo)記面部待填充區(qū)域，患者以顴弓上、下凹陷以及鼻旁區(qū)域凹陷最為明顯。擬抽脂區(qū)選擇下腹部或雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)。

1.2.2 脂肪的獲取

使用1.0mm×350mm灌注針，將腫脹液（500ml生理鹽水+15ml 2%利多卡因+10ml羅哌卡因+0.3ml0.1%腎上腺素）均勻灌注于待抽脂區(qū)皮下脂肪層內(nèi)。以3.0mm×350m多側(cè)孔吸脂針獲取350ml左右自體脂肪（靜置去水后計算脂肪量）。吸脂口以6-0尼龍線縫合一針。

1.2.3 自體脂肪干細胞膠（SVF-gel）的制備

將獲取的靜置脂肪置于50ml魯爾口注射其中，以1200g離心力離心3分鐘，去除底層水分，保留上層脂肪。將上層脂肪收集后，轉(zhuǎn)移至20ml魯爾口注射器中，通過一個連接頭連接空20ml注射器，將裝滿注射器的乳房推至另一個注射器中，推注速度為20ml/秒，以此往復(fù)60次，達到脂肪的充分乳糜化。把乳糜脂肪進行離心，離心力為2000g離心3分鐘，得到上層大量暗黃色油脂，下層膠凍樣濃縮脂肪，稱之為脂肪干細胞膠（SVF-gel）。收集SVF-gel備用。每100ml大約產(chǎn)出20 ml SVF-gel。

1.2.4 面部SVF-gel填充

使用局麻藥（10ml 2%利多卡因+0.05ml0.1%腎上腺素）進行填充區(qū)域皮下浸潤麻醉。選擇穿刺口為外眼角垂線與顴弓交點。浸潤麻醉完成后，使用18g鈍針進行脂肪干細胞膠填充，以穿刺口貼骨膜進針，顳部填充于顳深筋膜淺層，面頰填充于腮腺咬肌筋膜淺面，鼻基底、眶下三角區(qū)以骨膜上填充。填充時保持退針注射，并注意觀察局部皮膚顏色。填充以基本達到和健側(cè)對稱后，繼續(xù)填充已填充量的10%。穿刺口以金霉素眼藥膏封閉。

1.2.5 術(shù)后處理

吸脂口術(shù)后一周后拆線。吸脂區(qū)穿彈力衣3周。囑咐患者術(shù)后減少面部運動。

1.2.6 療效評價

所有患者隨訪期間定期拍照，與術(shù)前對比，觀察患者術(shù)區(qū)情況，是否存在結(jié)節(jié)或高吸收率，并詢問患者滿意度。滿意度評價指標(biāo)：①滿意：患者對面部填充外觀、效果非常滿意；②患者對面部填充外觀、效果稍有輕微偏執(zhí)，則需要二次甚至三體手術(shù)填充。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

19例患者初次手術(shù)3個月后對手術(shù)效果滿意，初次手術(shù)滿意度達到67.86%；有9例進行了二次填充，其中2例進行了第三次填充。并發(fā)癥情況：所有患者單次填充量均超過20 ml，未出現(xiàn)感染、液化、結(jié)節(jié)等并發(fā)癥。遠期隨訪填充區(qū)域外形良好、質(zhì)地柔軟。

2.2 典型案例

患者女30歲，于十余年前因兩側(cè)面部不對稱至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，被診斷為半側(cè)顏面萎縮，病情基本穩(wěn)定5年，因1年來牙齒正畸治療致面部凹陷加重。患者體形偏瘦，手術(shù)采用腹部脂肪抽吸，共獲得脂肪530ml，制備成110 ml SVF-gel，左右兩側(cè)顳部各填充20ml，左側(cè)面頰部及頦部共填充30ml。將剩余60ml無菌封裝后凍存與-20℃冰箱，于術(shù)后1個月進行補充注射填充：左側(cè)面部補填充凍存SVF-gel共15ml。

3 討論

圖1 典型案例

矯正半側(cè)顏面萎縮常用的手術(shù)方法有：自體骨、異體材料等骨組織重建，脂肪瓣移植，筋膜瓣移植，真皮移植，自體脂肪游離移植等等。這些方法各有利弊。例如張麗霞等報道[4]，使用顳淺筋膜瓣復(fù)合真皮片移植治療半側(cè)顏面萎縮，取得較為良好的治療效果，但該手術(shù)方法相對難度較大，切取顳淺筋膜瓣需要一定的顯微外科皮瓣操作技術(shù)，不易推廣掌握，且供區(qū)較易遺留醫(yī)源性瘢痕，對于移植區(qū)還需要廣泛剝離，有增加副損傷的可能。自體脂肪移植相對其他方法，有其無論是供區(qū)還是移植區(qū)均損傷較小的有優(yōu)勢，缺點是自體脂肪成活率不穩(wěn)定，多數(shù)情況吸收率較高，需要多次填充才能達到理想效果。雷忱等報道[5]，在自體脂肪中添加富血小板纖維蛋白，以提高脂肪成活率，雖取得較好臨床效果，但添加比例及單次手術(shù)效果是否穩(wěn)定仍有待觀察，多數(shù)情況下仍需二次手術(shù)填充。有文獻報道，單純自體脂肪填充保留率大約在30%-60%，因此自體脂肪填充患者常需要二次填充，以保持填充效果[6]。

自體脂肪干細胞膠（SVF-gel）技術(shù)是作者本人前期研究成果，即將一次離心去水后的脂肪，在兩個聯(lián)通的注射之間互相推注，形成乳糜化的脂肪，再離心去除脂肪組織中的游離油脂，獲得一種高濃度脂肪組織，稱之為SVF-gel。該物理方法，其實質(zhì)是利用流體剪切力，對脂肪組織中成熟的巨大脂肪細胞選擇性破碎，保留大部分SVF細胞以及細胞外基質(zhì)，二次離心去除其中有油脂之后，由于體積大大降低，其中所含干細胞濃度提高了將近6倍，移植后由于干細胞的存在，移植物保留率明顯提高，達到60%以上[7]。典型案例中，患者顳部僅僅填充一次SVF-gel，即可觀察到脂肪成活良好，保留率較為滿意。特別是，作者所在單位臨床研究團隊，開展了SVF-gel凍存后填充的臨床研究[8]，在該典型案例中，作者在術(shù)中將多余的SVF-gel無菌封存后，置于-20℃環(huán)境中冷凍儲存，患者術(shù)后1個月后返院復(fù)診，將凍存SVF-gel快速復(fù)溫后，進行補充填充，不需要再次吸脂，即可進行二次填充。作者所在科室對與凍存SVF-gel的臨床應(yīng)用超過4年，總注射劑量過萬毫升，未出現(xiàn)任何脂肪液化、結(jié)節(jié)等相關(guān)并發(fā)癥，體現(xiàn)了SVF-gel在脂肪填充臨床應(yīng)用中的明顯優(yōu)勢。

上述治療方案于作者所在單位臨床應(yīng)用中總結(jié)出一些注意事項及要點，現(xiàn)作分享：1、應(yīng)特別注意術(shù)中無菌操作，因SVF-gel需離體凍存，故任何可能的細菌污染都應(yīng)避免；2、SVF-gel的制備過程中，脫油率應(yīng)至少達到80%，以此進行凍存，才不至出現(xiàn)解凍后大量油脂析出的現(xiàn)象；3、-20℃凍存的臨床應(yīng)用，在本單位未超過3個月，故不建議使用凍存時間超過3個月的SVF-gel；4、應(yīng)保障凍存環(huán)境的穩(wěn)定性，任何溫度的波動，都可能引起SVF-gel理化性質(zhì)的變化。

本研究中，對于保留率的長期隨訪仍有待進一步開展，例如對于SVF-gel移植后半年、一年甚至一年以上的臨床數(shù)據(jù)，仍有待統(tǒng)計和總結(jié)。

綜上所述，應(yīng)用脂肪干細胞膠（SVF-gel）進行面部大容量填充，治療半側(cè)顏面萎縮，除手術(shù)效果良好外，通過凍存脂肪填充，進行無須吸脂手術(shù)的二次填充，既保證手術(shù)效果又減輕患者負擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。