蘇 晶，丁 勁，葸英博，黃露露，王 靜，劉雪麗，于 英

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730000）

近年來，由于人們生活方式的改變，普遍缺乏科學(xué)有效的體育鍛煉，使得骨科疾病的發(fā)病率、致殘率不斷攀升，且呈年輕化趨勢[1]。骨科疾病患者為保證良好的治療效果以及預(yù)后，多以臥床休息為主，易發(fā)生便秘、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身體健康。研究表明[2]，有61.2%的臥床患者會(huì)發(fā)生便秘，對日常生活造成不利影響。因此，采取有效的方法緩解患者的便秘癥狀極為重要。目前，臨床對于骨科患者臥床導(dǎo)致的便秘主要以藥物治療或灌腸為主[3]，但長時(shí)間服用藥物易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)等副作用。近些年來中醫(yī)治療便秘取得了一定成效，其中中藥穴位敷貼療法是結(jié)合穴位和藥物作用創(chuàng)建和發(fā)展起來的一種獨(dú)特的治療方法[4]，已有研究證明穴位貼敷療法可有效改善胸腰椎壓縮性骨折患者的腹脹、大便干燥等癥狀[5]。但由于不同中醫(yī)治療方法及護(hù)理存在一定差異，其療效仍存在爭議，證據(jù)說服力不強(qiáng)，缺乏一定的循證證據(jù)。因此，本研究基于循證的方法分析中藥穴位貼敷天樞穴治療骨科臥床性患者相關(guān)性便秘的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)于天樞穴配合穴位貼敷治療骨科臥床性便秘患者的相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)類研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2020 年12 月。檢索詞選用主題詞和自由詞相結(jié)合方式，中文檢索詞：中藥貼敷、中藥敷貼、中藥外敷、穴位敷貼、穴位貼敷、天樞穴、骨科手術(shù)、骨科術(shù)后、骨科圍手術(shù)期、便秘、大便干燥；英文檢索詞：acupoint application、acupoint therapy、acupoint sticking therapy、acupoint paste、point application、Tianshu、contipation、chronic constipation、functional constipation、astriction、orthopedic operation、orthopedic department.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究文獻(xiàn)：納入文獻(xiàn)均為RCT，語種限制為中、英文，對盲法及分配隱藏不作限定；②研究對象：確診為骨科疾病臥床患者，對病種不作限定；③診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；④干預(yù)措施：對照組實(shí)施腹部按摩療法；試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上采用穴位貼敷天樞穴；⑤評價(jià)指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為便秘總有效率、治愈率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案討論類文獻(xiàn)、綜述等；②重復(fù)發(fā)表或雷同文獻(xiàn)；③無法獲取全文；④除穴位貼敷外，存在其他中醫(yī)干預(yù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名課題組成員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如遇見意見不統(tǒng)一時(shí)，則咨詢第3 名研究人員。文獻(xiàn)首次篩選時(shí)先導(dǎo)入EndNote 文獻(xiàn)管理軟件機(jī)械去除相同文獻(xiàn)，然后通過閱讀文題和摘要篩去不相關(guān)文獻(xiàn)，最后閱讀全文進(jìn)行二次篩選，確定最終納入文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容由自行設(shè)計(jì)的表格提取，包括題目、作者、發(fā)表年份、試驗(yàn)組與對照組病例數(shù)、干預(yù)措施、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由2 名研究人員采用Cochrane手冊5.0 版評價(jià)RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具：①具體隨機(jī)分配方法；②分配隱藏是否正確；③是否采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤是否有選擇性結(jié)果報(bào)告；⑥其他偏倚來源。針對每篇納入文獻(xiàn)，對上述6 項(xiàng)做出“是”（低風(fēng)險(xiǎn)）“否”（高風(fēng)險(xiǎn)）和“不確定”的評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析，計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（RR），計(jì)算95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行結(jié)果分析，當(dāng)納入研究無異質(zhì)性時(shí)（P＞0.05，I2＜50%），則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用漏斗圖對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 文件篩選流程及結(jié)果 最終納入7 篇RCT 文獻(xiàn)[6-12]，包括613 例患者，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.2 納入研究的方法質(zhì)量學(xué)評價(jià) 納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均報(bào)道完整，無缺失數(shù)據(jù)，方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)示意圖

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 兩組總有效率比較 7 篇文獻(xiàn)均報(bào)道了天樞穴貼敷治療骨科相關(guān)性性便秘的總有效率[6-12]，各研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.03，I2=58%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.32，95%CI=（1.18，1.48），P＜0.00001]，見圖3。

圖3 兩組總體有效率的森林圖

2.3.2 兩組治愈率比較 有3 篇文獻(xiàn)報(bào)道了便秘治愈率[6,9,12]，各研究結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.28，I2=22%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.46，95%CI（1.13，1.88），P=0.004]，見圖4。

圖4 兩組治愈率的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚 漏斗圖顯示兩側(cè)對稱性效果好，提示發(fā)表偏倚的可能性較小，見圖5。

圖5 發(fā)表性偏倚的漏斗圖

3 討論

骨科患者由于長時(shí)間臥床，大便長期淤積于腸道，極易發(fā)生腸胃功能紊亂，使得大便難以排出。便秘作為骨科患者臥床后常見的并發(fā)癥之一，糞便在腸道內(nèi)停留時(shí)間過長，可導(dǎo)致毒素蓄積，危害人體，繼而出現(xiàn)頭暈、頭痛、納差、心煩等癥狀，若不及時(shí)治療，可一定程度影響患者治療效果。目前臨床治療便秘往往療效不佳，且副作用較多，而中醫(yī)治療便秘療效顯著，具有獨(dú)特優(yōu)勢。

天樞穴是治療便秘的常用穴位，其發(fā)揮主治功能的本源就在于樞機(jī)作用，可樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，升降出入合度，則脾胃升降、肝膽疏泄、腸腑傳道、水道通調(diào)、從陰引陽等多方面皆可調(diào)和，病邪方去[13]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)來看[14，15]，天樞穴對應(yīng)胸10 神經(jīng)節(jié)段位置，調(diào)節(jié)大腸的神經(jīng)節(jié)段則主要分布在胸10-腰3 位置，因此穴位貼敷天樞穴位置能起到刺激此位置神經(jīng)節(jié)段的作用。本研究共納入7 篇天樞穴位貼敷治療骨科臥床相關(guān)性便秘的RCT，Meta 分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.32，95%CI（1.18，1.48），P＜0.00001]；試驗(yàn)組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.46，95%CI（1.13，1.88），P=0.004]，提示天樞穴位貼敷治療骨科臥床相關(guān)性便秘療效確切，治愈率較高。穴位貼敷屬于中醫(yī)傳統(tǒng)療法，國外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)較少，本研究納入的7 篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，無外文文獻(xiàn)，不能夠排除語言偏倚，應(yīng)需考慮在內(nèi)。此外，本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，隨機(jī)具體方法、盲法、脫落病例多數(shù)未提及，未來研究者在研究穴位貼敷治療臥床性相關(guān)便秘時(shí)可加強(qiáng)方法學(xué)的質(zhì)量評估，規(guī)范設(shè)計(jì)研究方案，以期有更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步提高文獻(xiàn)質(zhì)量，納入多個(gè)國家、地區(qū)的多中心、大樣本研究，以期為中藥穴位貼敷天樞穴治療骨科臥床性患者相關(guān)性便秘提供循證依據(jù)。

綜上所述，天樞穴配合穴位貼敷治療骨科患者臥床相關(guān)性便秘安全有效，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的影響，目前得到的結(jié)論有待開展更多高質(zhì)量的研究進(jìn)行證實(shí)。