侯松濤，張俊仲

（天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，天津 300451）

脫垂性混合痔（compound nevus）為混合痔的一種常見(jiàn)類(lèi)型，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)感染、膿血癥、貧血等合并癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1，2]。目前，手術(shù)為Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔的首選方式。外剝內(nèi)扎手術(shù)為治療脫垂性混合痔的傳統(tǒng)方法，可有效消除疼痛、出血等癥狀[3]。痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)、痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)為近年來(lái)新興的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)時(shí)間短、對(duì)機(jī)體損傷小、預(yù)后效果好等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于脫垂性混合痔的臨床治療中[4]。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于三種手術(shù)方式對(duì)脫垂性混合痔臨床療效的相關(guān)報(bào)道較少?；诖?，本研究主要比較三種手術(shù)方式治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔的療效及對(duì)并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月-2017 年12 月天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的435 例脫垂性混合痔患者作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式的不同分為甲組（n=185）、乙組（n=152）、丙組（n=98）。甲組男117例，女68 例；年齡29～63 歲，平均年齡（37.92±5.73）歲；病程1～10 年，平均病程（4.78±2.11）年；疾病程度：Ⅲ度111 例，Ⅳ度74 例。乙組男85 例，女67 例；年齡27～67 歲，平均年齡（38.99±5.79）歲；病程8 個(gè)月～13 年，平均病程（5.11±2.56）年；疾病程度：Ⅲ度79 例，Ⅳ度73 例。丙組男47 例，女51 例；年齡26～69 歲，平均年齡（39.53±5.72）歲；病程7 個(gè)月～14年，平均病程（6.03±2.37）年；疾病程度：Ⅲ度50 例，Ⅳ度48 例。兩組年齡、性別、病程、疾病程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，所有患者對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合脫垂性混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②均有麻醉及手術(shù)適應(yīng)證；③入院時(shí)意識(shí)清醒，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期婦女；②合并嚴(yán)重感染；③臨床資料不完整；④合并肝腎等重要器官?lài)?yán)重功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 甲組 實(shí)施外剝內(nèi)扎手術(shù)治療：術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h 禁食、4 h 禁飲?；颊呷?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻滿(mǎn)意后，使用組織鉗提起外痔三角形皮瓣并修整，設(shè)計(jì)痔核分段，根據(jù)痔生長(zhǎng)范圍、部位作4～6 個(gè)手術(shù)切口，鈍性加銳性剝離痔核組織至齒線(xiàn)上0.5 cm。潛行剝離切除皮橋及粘膜橋下的血管袢應(yīng)。痔核剝離完畢后，用彎鉗夾住內(nèi)痔基底部，將頂端與結(jié)扎痔核基底部結(jié)扎線(xiàn)下方的粘膜使用帶7號(hào)絲線(xiàn)圓針行“8”字縫扎。若痔核間不能保留皮橋和粘膜橋，則將三角形皮瓣與相鄰的兩痔核間粘膜縫合，剪除殘端。

1.3.2 乙組 實(shí)施痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)治療：擴(kuò)肛后，將肛管擴(kuò)張器涂抹石蠟油插入肛內(nèi)，取出內(nèi)芯，將肛管擴(kuò)張器與肛緣皮膚行截石位3、6、9、12 點(diǎn)四點(diǎn)縫扎固定。在肛鏡縫扎器的輔助下，以帶針的1/0編織線(xiàn)從無(wú)痔核脫垂或痔核脫垂最輕的點(diǎn)位，在齒狀線(xiàn)上方約2.5～3.5 cm 高處進(jìn)針，順時(shí)針做黏膜下荷包縫合，最后一針在距第一針約0.5～1.0 cm 遠(yuǎn)處出針，行類(lèi)似于C 形的荷包縫合，而不是環(huán)形荷包縫合。荷包縫合后，將手術(shù)刀柄末端插入肛管擴(kuò)張器與肛緣皮膚之間以隔開(kāi)黏膜。張開(kāi)吻合器，將其頭端伸入到荷包縫線(xiàn)的上方，收緊縫線(xiàn)并打結(jié)，帶出并適度牽拉縫線(xiàn)，旋緊吻合器，保持關(guān)閉狀態(tài)1 min，擊發(fā)。打開(kāi)吻合器，輕輕退出。檢查吻合口有無(wú)出血。將刀柄內(nèi)側(cè)吻合環(huán)挑開(kāi)，拔出刀柄，可見(jiàn)吻合口斷端形成兩個(gè)“耳朵”狀結(jié)構(gòu)，其中間為正常黏膜橋，“耳朵”狀結(jié)構(gòu)位置易出血，應(yīng)充分止血，首選電凝止血，必要時(shí)行“8”字縫扎止血。退出肛管擴(kuò)張器，查看外痔情況，必要時(shí)加行外痔切除術(shù)。對(duì)合并外痔患者，可同時(shí)實(shí)施外痔切除術(shù)。

1.3.3 丙組 實(shí)施痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)治療：麻醉方式及手術(shù)體位同甲組。同法固定肛管擴(kuò)張器。在齒狀線(xiàn)上方2.5～3.5 cm 處，常規(guī)從截石位7 點(diǎn)處順時(shí)針?lè)较蜃鲳つは颅h(huán)形荷包縫合。植入吻合器，收緊荷包并打結(jié)，旋緊吻合器并擊發(fā)，打開(kāi)吻合器，輕輕退出。檢查吻合口有無(wú)出血，充分止血。對(duì)合并外痔者，行外痔切除術(shù)治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較三組臨床療效、圍術(shù)期臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、手術(shù)滿(mǎn)意度評(píng)分、術(shù)后疼痛評(píng)分）及預(yù)后情況（疾病復(fù)發(fā)率、肛門(mén)狹窄發(fā)生率、術(shù)后出血率、再入院率）。臨床治療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：痔消失，癥狀消失，痔核組織完全消失或萎縮；②顯效：癥狀緩解明顯，痔核組織基本消失或萎縮；③有效：癥狀有所改善，但痔核組織仍然存在，未完全萎縮；④無(wú)效：癥狀和體征均沒(méi)有明顯變化；總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），依據(jù)疼痛程度分為無(wú)痛、輕度、中度以及重度，依次記為0 分、1～3 分、4～6分、7～10 分，評(píng)分越高表明患者疼痛度越大。手術(shù)滿(mǎn)意度評(píng)分：采用滿(mǎn)意度調(diào)查表，90 分以上為滿(mǎn)意，60～90 分為基本滿(mǎn)意，60 分以下為不滿(mǎn)意，評(píng)分越高表明患者對(duì)手術(shù)滿(mǎn)意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療療效比較 甲組治療總有效率低于乙組、丙組（P＜0.05）；而乙組、丙組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療療效比較（n，%）

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 甲組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)長(zhǎng)于乙組、丙組，手術(shù)滿(mǎn)意度評(píng)分低于乙組、丙組，術(shù)后疼痛評(píng)分高于乙組、丙組（P＜0.05）；而乙組、丙組相關(guān)圍術(shù)期指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組預(yù)后情況比較 甲組疾病復(fù)發(fā)率、肛門(mén)狹窄發(fā)生率、術(shù)后出血率、再入院率均高于乙組、丙組（P＜0.05）；而乙組和丙組的預(yù)后相關(guān)指標(biāo)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

混合痔是發(fā)生于肛門(mén)同一方位齒線(xiàn)上下，靜脈成團(tuán)，內(nèi)外相連且無(wú)明顯分界的痔病[6]。混合痔在臨床中發(fā)病率較高[7]。Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔屬為混合痔的嚴(yán)重癥狀，痔脫出、水腫、出血、疼痛等癥狀表現(xiàn)明顯，需實(shí)施手術(shù)治療[8]。外剝內(nèi)扎手術(shù)是臨床較為成熟的一種術(shù)式，操作過(guò)程簡(jiǎn)單，但該項(xiàng)手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，且對(duì)內(nèi)痔的剝離效果較慢，療效不甚理想[9]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)和痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)對(duì)脫垂性混合痔的效果較為確切[10]。痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)與痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)是通過(guò)使用痔吻合器C 環(huán)或環(huán)形切除齒狀線(xiàn)上3～4 cm 的直腸粘膜，達(dá)到痔核上移并固定脫垂肛墊，改善脫垂癥狀的目的[11]。

本研究結(jié)果顯示，甲組治療總有效率低于乙組、丙組；甲組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)長(zhǎng)于乙組、丙組；甲組的手術(shù)滿(mǎn)意度評(píng)分高于乙組、丙組；甲組術(shù)后疼痛評(píng)分高于乙組、丙組；甲組疾病復(fù)發(fā)率、肛門(mén)狹窄發(fā)生率、術(shù)后出血率、再入院率均高于乙組、丙組（P＜0.05），提示相較于外剝內(nèi)扎手術(shù)，痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)和痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)對(duì)脫垂性混合痔的臨床應(yīng)用價(jià)值更高，具有治療時(shí)間短、疼痛度輕、康復(fù)快、預(yù)后好、療效理想等優(yōu)點(diǎn)，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后出血率及疾病復(fù)發(fā)率，還可減少患者因二次入院手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷，有效提高患者對(duì)手術(shù)治療的滿(mǎn)意度，對(duì)降低醫(yī)患糾紛和構(gòu)建醫(yī)院正面形象有積極作用。痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)和痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)的術(shù)中縫扎點(diǎn)多，但術(shù)后出血率卻較低，考慮與手術(shù)期間使用吻合器切除痔黏膜后進(jìn)行預(yù)防性縫扎有關(guān)[12]。此外，乙組和丙組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、預(yù)后相關(guān)數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），考慮與兩種術(shù)式均使用吻合器切除有關(guān)[13]。同時(shí)，兩種術(shù)式均保留正常黏膜組織，保護(hù)了肛管的順應(yīng)性，且對(duì)直腸功能及結(jié)構(gòu)影響小，減輕了排便時(shí)吻合口壓力，進(jìn)而可降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，外剝內(nèi)扎手術(shù)、痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)和痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)三種術(shù)式均能有效治療Ⅲ、Ⅳ度脫垂性混合痔，但相較而言，痔上黏膜C 環(huán)切除手術(shù)和痔上黏膜環(huán)形切除釘合手術(shù)的臨床療效更為理想，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，預(yù)后效果更好。