莊 嚴(yán)

（佳木斯市中心醫(yī)院心臟血管外科，黑龍江 佳木斯 154002）

休克（shock）是心臟瓣膜病術(shù)后最嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，多數(shù)為心源性休克，是因?yàn)榛颊咝呐K泵功能衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重氧供失衡，從而迅速發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，死亡率極高[1，2]。臨床上對心臟瓣膜病術(shù)后休克的患者多應(yīng)用大量兒茶酚胺治療，但是療效有限，需要采用血液凈化技術(shù)糾正患者的氧供需失衡。當(dāng)前血液凈化技術(shù)治療一般采用常溫模式進(jìn)行，但是隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者推薦在血液凈化期間對血濾機(jī)進(jìn)行亞低溫處理，能夠改善患者復(fù)蘇后心功能不全現(xiàn)象，并減少患者心肌損傷程度，為了切實(shí)證明亞低溫血液凈化技術(shù)對心臟瓣膜病術(shù)后休克患者的有效性。本研究選取我院2015 年12 月-2020 年12 月收治的60 例心臟瓣膜病術(shù)后休克患者作為研究對象，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取佳木斯市中心醫(yī)院2015 年12月-2020 年12 月收治的心臟瓣膜病術(shù)后休克患者60 例作為研究對象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字分組法將所有患者分為常溫組和亞低溫組，每組30 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合持續(xù)血液凈化治療指征[3]；③手術(shù)治療后出現(xiàn)休克現(xiàn)象；④行大量兒茶酚胺藥物治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體溫調(diào)節(jié)功能異常者；②合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者；③不能配合研究者。兩組性別、年齡、BMI 及手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

表1 兩組患者一般資料比較（n，）

1.2 方法 應(yīng)用德國貝朗Diapact CRRT 的血液凈化系統(tǒng)進(jìn)行血液凈化治療，貝朗空心纖維透析器過濾。將治療模式設(shè)置為血液濾過，交換總量為15～30 L/d，超濾量為3000 ml/h，血流量為100～150 ml/min，設(shè)置治療時間12 h/d。常溫組患者在血液凈化過程中進(jìn)行血濾機(jī)加溫處理，確保肛溫在36.0 ℃～37.3 ℃。亞低溫組患者在血液凈化過程中進(jìn)行血濾機(jī)亞低溫處理，在誘導(dǎo)期應(yīng)用深靜脈導(dǎo)管注入4 ℃的0.9%30 ml 氯化鈉溶液，將降溫速度控制在0.5～1.0 ℃/h，控制肛溫在33 ℃，在維持期利用冰毯來控制患者體溫，溫度控制在33 ℃，持續(xù)24 h，每小時對患者進(jìn)行1 次肛溫測量，復(fù)溫期停止使用冰毯，進(jìn)行自然復(fù)溫。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者死亡率、CBP 時間、機(jī)械通氣時間和ICU 住院時間，兩組治療前、治療后第1、3 天的CI、SvO2、Lac、PAWP、CVP、MAP 指標(biāo)、MODS 評分和APACHE 評分。MODS 評分主要包含神經(jīng)系統(tǒng)、血液、心血管、肝臟、腎臟和呼吸6 項指標(biāo)，分?jǐn)?shù)代表患者的病死率[4]。APACHE 評分是反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評分，包括34 項生理學(xué)參數(shù)，選擇本組參數(shù)的最差值進(jìn)行評分，每項參數(shù)的分值0～4 分，各項分值之和即為APS，范圍0～128 分[5]；觀察兩組患者在血液凈化過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、感染、凝血功能異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以（n）和（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計量資料使用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況與死亡率比較 亞低溫組患者的死亡率、CBP 時間、機(jī)械通氣時間和ICU 住院時間低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組恢復(fù)情況與死亡率比較[n（%），]

表2 兩組恢復(fù)情況與死亡率比較[n（%），]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 治療后第1 天，亞低溫組SvO2、CVP、MAP 優(yōu)于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組CI、Lac、PAWP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第3 天亞低溫組CI、SvO2、Lac、PAWP、CVP、MAP 優(yōu)于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表3 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表3 （續(xù)）

2.3 兩組MODS 評分與APACHE 評分比較 治療后第1 天，亞低溫組APACHE 評分低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組MODS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第3 天，亞低溫組MODS 評分與APACHE 評分低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MODS 評分與APACHE 評分對比分析（，分）

表4 兩組MODS 評分與APACHE 評分對比分析（，分）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 常溫組并發(fā)癥發(fā)生率高于亞低溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

最早應(yīng)用血液凈化技術(shù)治療的疾病是急性腎功能衰竭。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用血液凈化技術(shù)能夠降低心血管術(shù)后腎功能不全患者的死亡率，并保護(hù)患者腎臟功能[6]。利用血液凈化技術(shù)能夠?yàn)V除患者體內(nèi)大量的水溶性代謝廢物和大量水分，減少心臟負(fù)荷，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。因此，血液凈化技術(shù)在心臟手術(shù)之后的ICU 住院時期得到了廣泛應(yīng)用，能夠積極恢復(fù)心臟瓣膜病術(shù)后伴休克患者的神功能，從而保護(hù)肺部、肝臟和心功能。治療后會降低尿素氮、肌酐水平，增加尿量，從而提高患者的治療效果。研究表明[7，8]，人的體溫每降低1 ℃，基礎(chǔ)代謝就會減少13%，表明亞低溫狀態(tài)能夠減少基礎(chǔ)代謝，從而減少危重癥患者的心臟負(fù)荷。另有研究發(fā)現(xiàn)[9]，亞低溫能夠延緩急性肺損傷肺泡內(nèi)部的肺泡表面活性蛋白，降低肺損傷，而且能夠減緩心肌缺血時三磷酸腺苷消耗速度，降低心肌耗氧量，減輕具有破壞作用的或氧化殺傷，抑制心肌細(xì)胞缺血之后白細(xì)胞黏附聚集的膠質(zhì)細(xì)胞活化，并阻斷心肌缺血之后的炎癥反應(yīng)，從而降低灌注所導(dǎo)致的心肌損傷情況。因此有學(xué)者推薦在血液凈化技術(shù)應(yīng)用過程中是一個亞低溫治療，具有良好效果[10]。

本研究結(jié)果表明，亞低溫組患者的死亡率、CBP時間、機(jī)械通氣時間和ICU 住院時間低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與亞低溫能夠降低全身氧耗，減輕炎癥因子造成的組織器官損害，改善患者的氧供需失調(diào)現(xiàn)象，改善了患者的臨床預(yù)后有關(guān)；治療后第1 天，亞低溫組SvO2、CVP、MAP 優(yōu)于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后第3天亞低溫組CI、SvO2、Lac、PAWP、CVP、MAP 優(yōu)于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因?yàn)槌匮簝艋委煵]有明顯改善患者的心臟功能與血流動力學(xué)指標(biāo)，而應(yīng)用亞低溫治療能夠更有利于患者心臟血液供應(yīng)，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)，減少惡性心律失常的發(fā)生，從而促進(jìn)患者血流動力學(xué)指標(biāo)與心臟功能恢復(fù)。相關(guān)研究顯示[11-13]，應(yīng)用亞低溫治療心臟瓣膜病休克患者，能夠更好的凈化血液中心臟抑制因子與炎性因子，改善患者各類因子與代謝物情況，恢復(fù)心臟功能，本研究結(jié)果與上述研究一致。治療后第1 天亞低溫組APACHE 評分低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后第3 天，亞低溫組MODS 評分與APACHE 評分低于常溫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與亞低溫處理能夠改善患者氧合作用，降低組織氧耗有關(guān)，從而維持各個器官正常運(yùn)轉(zhuǎn)。研究顯示[14]，對重癥監(jiān)護(hù)室低心排出量綜合征患者應(yīng)用亞低溫血液凈化，維持肛溫在33 ℃，可以明顯恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，并清除溶質(zhì)和水，調(diào)整液體平衡。本研究中常溫組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，高于亞低溫組的10.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明應(yīng)用亞低溫處理后能夠提升患者的治療安全性。盡管如此，在并發(fā)癥的預(yù)防中還需要及時觀察患者的實(shí)際情況，如果出現(xiàn)異常要進(jìn)行對癥處理，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，對心臟瓣膜病術(shù)后休克患者在血液凈化期間對血濾機(jī)進(jìn)行亞低溫處理能夠減少住院時間和死亡率、改善患者循環(huán)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)患者恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。