周 玲

（阜寧縣人民醫(yī)院外一科，江蘇 阜寧 224400）

腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是目前臨床治療膽總管結(jié)石的一種成熟的手術(shù)方法[1]?；颊咝g(shù)后放置T 管引流，不僅能夠減輕疼痛，同時(shí)還利于減輕術(shù)后膽囊壓力，促使患者腸道快速恢復(fù)，有效解決術(shù)后結(jié)石殘留的問(wèn)題[2]。術(shù)后常規(guī)T 管引流存在T 管滑脫、帶管不便以及膽汁引流問(wèn)題，造成患者消化功能異常、電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。研究顯示[3，4]，采用腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)后一期縫合膽總管治療有助于降低T管引流相關(guān)并發(fā)癥，改善臨床預(yù)后，與單純T 管引流比較，術(shù)后一期縫合在術(shù)后康復(fù)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。另有研究顯示，術(shù)后一期縫合存在增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)影響患者術(shù)后順利康復(fù)，有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)合2019 年6 月-2020 年6 月在我院行雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)的94 例患者臨床資料，比較雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)后膽總管一期縫合與T 管引流療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月-2020 年6 月在江蘇省鹽城市阜寧縣人民醫(yī)院進(jìn)行雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)的患者94 例，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=47）和對(duì)照組（n=47）。對(duì)照組男性25 例，女性22 例；年齡42～76 歲，平均年齡（53.19±3.10）歲；合并糖尿病2 例，高血壓1 例，慢性支氣管炎3 例。觀察組男性27 例，女性20 例；年齡41～74 歲，平均年齡（52.89±2.67）歲；合并糖尿病1 例，高血壓2例，為慢性支氣管炎2 例。兩組性別，年齡、合并疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者知情同意并簽署同意知情書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前經(jīng)腹部B 超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像檢查顯示膽管擴(kuò)張，有結(jié)石影[5]；②膽總管直徑在8 mm 以上。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎、心腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②合并急性膽管炎和胰腺炎、重度萎縮性膽囊炎以及肝膽系統(tǒng)等惡性疾?。虎垡缽男圆?，不配合的患者；④隨訪(fǎng)資料不全。

1.3 方法 兩組患者均行雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)，具體方法：全身麻醉，患者取平臥位，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，采用四孔法[6]，即肚臍10 mm 套管置腹腔鏡鏡頭，劍突下置10 mm 套管為主操作孔，右鎖骨中線(xiàn)和右腋前線(xiàn)各置5 mm 套管為副操作孔，然后常規(guī)探查腹腔，切除膽囊，解剖肝十二指腸韌帶漿膜層，充分顯露膽總管，在膽囊匯合處下方縱向電切開(kāi)膽總管約1 cm，實(shí)際過(guò)程中可依據(jù)結(jié)石大小適當(dāng)延長(zhǎng)切口。在直視下通過(guò)膽道鏡劍突下穿刺孔進(jìn)入膽總管探查、取石，整個(gè)操縱過(guò)程要輕柔，避免損傷膽管壁。

1.3.1 對(duì)照組 膽道鏡確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石后，采用常規(guī)T 管引流，即將T 管置入膽總管內(nèi)，4-0 可吸收線(xiàn)縫合膽總管切口，腔鏡下小紗布置于膽總管縫合切口處觀察有無(wú)膽汁滲漏，清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，切除膽囊及膽管內(nèi)所取結(jié)石放入標(biāo)本袋自劍突下穿刺孔取出，最后固定T 形引流管及腹腔引流管，放氣腹，撤器械，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后隔日切口換藥，切口縫線(xiàn)7 d 后拆線(xiàn)，一般術(shù)后14 d 完全關(guān)閉T 管，于術(shù)后40 d～3 個(gè)月T 管膽道造影確定膽道通暢且無(wú)殘余結(jié)石之后將拔除T 管。

1.3.2 觀察組 膽道鏡確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石后進(jìn)行膽總管一期縫合，采用4-0 可吸收線(xiàn)間斷縫合膽總管，邊距約1.5 mm，針距約5 mm，第一針和最后一針越過(guò)膽管切口，術(shù)畢于文氏孔留置腹腔引流管1 根。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸恢復(fù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、腹腔引流量、膽汁引流量、住院時(shí)間）、并發(fā)癥（膽漏、感染、膽道損傷、腹腔出血、電解質(zhì)紊亂）發(fā)生率、殘石率以及治療滿(mǎn)意度。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 殘石率 以術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查腹部片無(wú)結(jié)石陰影為標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.5.2 治療的滿(mǎn)意度 采用我院自制患者調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估[8]，90 分以上為滿(mǎn)意，80～89 分為基本滿(mǎn)意，79 分以下為不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=（滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用（）表示計(jì)量資料，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的使用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔及T 管引流管留置時(shí)間、腹腔和膽汁引流量、住院時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組殘石率比較 觀察組術(shù)后殘石率為8.51%（4/47），與對(duì)照組的10.63%（5/47）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.945，P=0.204）。

2.4 兩組治療滿(mǎn)意度比較 觀察組治療滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療滿(mǎn)意度比較[n（%）]

3 討論

膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)是治療膽總管結(jié)石最主要的手術(shù)方法，但是隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)在臨床得到應(yīng)用[9，10]。膽總管探查術(shù)后留置T 管是臨床常規(guī)術(shù)式，但T 管引流存在多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加膽總管探查術(shù)治療和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[11]。雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)后直接一期縫合是對(duì)膽總管切口的兩種不同的處理方式[12]。雖然一期縫合可避免T 管引流相關(guān)并發(fā)癥，但目前對(duì)于膽總管探查術(shù)后一期縫合手術(shù)適應(yīng)證無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并且有學(xué)者對(duì)該處理方式安全性存在質(zhì)疑，需要臨床進(jìn)一步的研究證實(shí)[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔及T 管引流管留置時(shí)間、腹腔和膽汁引流量、住院時(shí)間均小于對(duì)照組（P＜0.05），表明雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)后膽總管一期縫合可改善手術(shù)指標(biāo)，減輕對(duì)患者的創(chuàng)傷，一定程度促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，該結(jié)論與李紅軍等[14]的研究結(jié)論基本一致。可能與探查取石術(shù)后直接進(jìn)行一期縫合可避免繁瑣的放置固定T 管步驟，從而有效縮短手術(shù)時(shí)間，且可最大限度避免橡膠引流管對(duì)腹腔腸管的異物反應(yīng)與影響，從而有縮短患者術(shù)后早期恢復(fù)和通氣時(shí)間有關(guān)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，低于對(duì)照組的14.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明直接進(jìn)行一期縫合可避免因放置T管引流造成的并發(fā)癥，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善身體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)正常吸收，保證了受損傷組織的快速修復(fù)，為促進(jìn)患者術(shù)后切口迅速愈合和體能恢復(fù)提供了基礎(chǔ)保障。觀察組術(shù)后殘石率為8.51%，與對(duì)照組的10.63%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明一期縫合未增加術(shù)后結(jié)石殘留，與蘇樹(shù)炎[15]的研究結(jié)果基本一致。此外，觀察組治療滿(mǎn)意度為97.87%，高于對(duì)照組的87.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明直接一期縫合有助于提高治療滿(mǎn)意度。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)后膽總管一期縫合與T 管引流療效比較，在術(shù)后殘石方面無(wú)影響，但一期縫合可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)一步減少住院時(shí)間。同時(shí)可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療滿(mǎn)意度，具有臨床應(yīng)用的顯著優(yōu)勢(shì)。