王金旋

（天津市第三中心醫(yī)院腫瘤科，天津 300000）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)是有效的疾病治療手段，具有安全、經(jīng)濟(jì)、方便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[1]。但腫瘤患者治療期間由于多種因素影響，不能遵醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，常會(huì)造成導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、感染等并發(fā)癥，影響PICC 順利置管和后續(xù)治療[2]?；颊叨ㄆ诜翟哼M(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)需要花費(fèi)大量的人力、物力、時(shí)間，一定程度增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。對于農(nóng)村地區(qū)及遠(yuǎn)離醫(yī)院的PICC 帶管出院患者維護(hù)困難[4]。居家維護(hù)模式即在家中開展護(hù)理服務(wù)，由患者及其家屬或其他照護(hù)人員居家獨(dú)立進(jìn)行PICC 導(dǎo)管維護(hù)的方式[5]。但是關(guān)于居家維護(hù)模式在PICC 帶管腫瘤出院患者中的安全性和有效性的研究較少，且已有研究在有效性方面存在爭議[6]。本研究結(jié)合我院行PICC 置管的144 例出院腫瘤患者臨床資料，研究居家維護(hù)模式在PICC 帶管腫瘤出院患者中的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月-2020 年9 月在天津市第三中心醫(yī)院行PICC 置管的144 例出院腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院時(shí)均無PICC 并發(fā)癥；②首次PICC 置管，家屬依從性良好，能配合護(hù)理干預(yù)，理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心、肝、腎等重要臟器疾??；②置管后不足7 d 即拔管；③隨訪資料不完善。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各72 例。對照組男30 例，女42 例；年齡24～78 歲，平均年齡（53.50±11.78）歲；穿刺部位：貴要靜脈44 例，正中靜脈18 例，頭靜脈10 例。觀察組男34例，女38 例；年齡23～77 歲，平均年齡（54.01±12.00）歲；穿刺部位：貴要靜脈45 例，正中靜脈16 例，頭靜脈11 例。兩組年齡、性別、穿刺部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施返院PICC 專科門診維護(hù)模式：出院時(shí)發(fā)放PICC 家庭導(dǎo)管維護(hù)登記表和PICC 并發(fā)癥記錄表，返院時(shí)收回。出院后常規(guī)每周回1 次醫(yī)院進(jìn)行1 次導(dǎo)管維護(hù)，對于存在特殊情況患者，應(yīng)隨時(shí)回醫(yī)院進(jìn)行處理。在返院維護(hù)導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察導(dǎo)管有無堵塞、脫落等情況，與患者和技術(shù)及時(shí)溝通、交流，解答患者和家屬疑問，并做好詳細(xì)記錄。

1.2.2 觀察組 實(shí)施居家維護(hù)模式：①向患者講解PICC 置管護(hù)理知識，包括環(huán)境要求、手衛(wèi)生、清潔技巧和方法、封官和沖管技術(shù)、并發(fā)癥征兆等。規(guī)范向患者和家屬演示導(dǎo)管維護(hù)流程，并發(fā)放PICC 導(dǎo)管維護(hù)操作手冊，明確PICC 導(dǎo)管維護(hù)方法和操作步驟。②患者行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)允許2 名培訓(xùn)家屬在旁觀看、學(xué)習(xí)，家屬必須佩戴口罩、帽子、手套。護(hù)士邊講解邊操作，對家屬不理解的給予耐心講解。③通過規(guī)范演示后，對培訓(xùn)家屬行口述全部換藥過程考核，并提問注意事項(xiàng)和維護(hù)要點(diǎn)，不合格者進(jìn)行重復(fù)指導(dǎo)，直到合格。④口述考核合格家屬，通過模擬道具進(jìn)行訓(xùn)練，護(hù)士在旁進(jìn)行指導(dǎo)和解答疑問。家屬操作熟練后，進(jìn)行模擬道具考核，考核成功后進(jìn)行全麻獨(dú)立操作考核。⑤出院前護(hù)士和家屬共同完成導(dǎo)管維護(hù)、換藥全過程，并對家屬的操作進(jìn)行點(diǎn)評，存在問題及時(shí)指出，并糾正。家屬必須獨(dú)立完成2 次換藥操作，并熟悉PICC 導(dǎo)管相關(guān)知識[7]。⑥家屬通過獨(dú)立考核后，發(fā)放PICC 家庭導(dǎo)管維護(hù)登記表和PICC 并發(fā)癥記錄表，返院時(shí)收回。同時(shí)發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)需要物品（手套、酒精棉片、PICC 換藥包等）。⑦每周通過電話、QQ 群、微信群、推送導(dǎo)管維護(hù)操作步驟、注意事項(xiàng)、相關(guān)知識，同時(shí)將換藥過程制作成圖片，利于患者和家屬掌握導(dǎo)管換藥方法。同時(shí)詳細(xì)記錄隨訪情況，依據(jù)隨訪結(jié)果，增加隨訪次數(shù)，必要時(shí)告知患者返院護(hù)理?；颊叩皆簭?fù)查，護(hù)理人員及時(shí)與家屬溝通，詢問導(dǎo)管維護(hù)情況，并詳細(xì)了解PICC 并發(fā)癥情況，并給予針對性處理。對于緊急情況，告知患者和家屬可隨時(shí)與科室醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組PICC 置管時(shí)間、維護(hù)依從率、自我管理能力評分、護(hù)理滿意度、維護(hù)費(fèi)用和時(shí)間及并發(fā)癥（過敏性皮炎、穿刺口感染、導(dǎo)管脫出、彈力性水泡、導(dǎo)管堵塞、深靜脈血栓）發(fā)生率。維護(hù)依從率[8]包括按時(shí)維護(hù)導(dǎo)管、更換敷料、滲液和出血更換敷料，分為完全依從、部分依從、不依從，依從率=依從例數(shù)/總例數(shù)×100%；自我管理能力評分[9]：采用腫瘤PICC 自我管理能力量表，共36 個(gè)條目，評分范圍為35～175 分，＜108 分為較差，108～144 分為中等，＞144 分為較好；護(hù)理滿意度[10]采用滿意度調(diào)查表，＞90分為滿意，60～90 分為一般，＜60 分為不滿意，滿分為100 分。滿意度=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，（）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均置管時(shí)間比較 觀察組平均PICC 置管時(shí)間為（139.70±66.01）d，與對照組的（136.01±59.84）d 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.704，P=0.461）。

2.2 兩組維護(hù)依從性、自我管理能力評分比較 觀察組維護(hù)依從率高于對照組，自我管理能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組維護(hù)依從性、自我管理能力評分比較[n（%），]

表1 兩組維護(hù)依從性、自我管理能力評分比較[n（%），]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組單次平均維護(hù)費(fèi)用和時(shí)間比較 觀察組單次平均維護(hù)費(fèi)用、時(shí)間均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者單次平均維護(hù)費(fèi)用和時(shí)間比較（）

表3 兩組患者單次平均維護(hù)費(fèi)用和時(shí)間比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組過敏性皮炎、穿刺口感染、導(dǎo)管脫出、彈力性水泡、導(dǎo)管堵塞、深靜脈血栓發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

目前，PICC 治療為臨床腫瘤患者治療提供了有效、安全的靜脈通路，可避免化療藥物引起的血管損傷和反復(fù)穿刺疼痛，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量[11]。但是由于認(rèn)識不足、交通不便、身體不適等原因，患者導(dǎo)管維護(hù)依從性通常較差，不能嚴(yán)格按照醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，從而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的疾病順利治療[12]。PICC 置管患者至少每7 d 需要到醫(yī)院進(jìn)行1 次維護(hù)，但是在治療間歇期患者常因身體虛弱、行動(dòng)不便，往返置管醫(yī)院維護(hù)時(shí)均需要家屬陪伴等原因不能及時(shí)進(jìn)行維護(hù)。不僅增加患者體力消耗，而且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且耗費(fèi)較多時(shí)間[13]。PICC 置管出院患者居家仍然希望得到與醫(yī)院同等的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)，避免往返醫(yī)院帶來的困難[14]。居家維護(hù)模式在PICC 帶管腫瘤出院患者中應(yīng)用的有效性和安全性尚不清楚，有待臨床進(jìn)一步證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組平均PICC 置管時(shí)間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示PICC 帶管腫瘤出院患者居家維護(hù)不會(huì)影響PICC 置管時(shí)間，該結(jié)論與喬黎等[15]研究基本一致。同時(shí)觀察組維護(hù)依從率為93.05%，高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示居家維護(hù)可降低因時(shí)間、天氣、距離等對患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的影響，提高患者導(dǎo)管維護(hù)依從性，從而有效確保導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，保證有效的置管時(shí)間。觀察組自我管理能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示居家維護(hù)可提高患者自我PICC 管理。該結(jié)果可能與居家維護(hù)模式給予了患者和家屬專業(yè)培訓(xùn)，并不斷強(qiáng)化導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識，增加患者自身認(rèn)識水平，從而提高患者積極、主動(dòng)性，促進(jìn)其自我管理能力提升有關(guān)。觀察組護(hù)理滿意度未94.44%，高于對照組的88.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明居家維護(hù)可提高PICC 帶管腫瘤出院患者護(hù)理滿意度，這可能與該維護(hù)方式可促進(jìn)護(hù)患、醫(yī)患及家屬間的交流，給予患者和家屬指導(dǎo)和幫助，利于護(hù)患關(guān)系建立有關(guān)。觀察組單次平均維護(hù)費(fèi)用、時(shí)間均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與居家維護(hù)可減少往返醫(yī)院費(fèi)用和時(shí)間，有助于減輕患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于導(dǎo)管維護(hù)的順利開展有關(guān)。研究顯示，居家維護(hù)通過多種方式、多途徑對家屬進(jìn)行考核，確保家屬導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，并且提升患者自我管理能力和維護(hù)依從性，均可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而有效確保居家維護(hù)的安全性。本研究中觀察組過敏性皮炎、穿刺口感染、導(dǎo)管脫出、彈力性水泡、導(dǎo)管堵塞、深靜脈血栓發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示居家維護(hù)并未增加PICC 帶管腫瘤出院患者并發(fā)癥。

綜上所述，居家維護(hù)模式應(yīng)用于PICC 帶管腫瘤出院患者中，可節(jié)約患者及其家屬的時(shí)間和費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者導(dǎo)管維護(hù)依從性、自我管理能力和護(hù)理滿意度，進(jìn)一步確保置管的有效性。同時(shí)不會(huì)增加并發(fā)癥，有效確保了居家維護(hù)模式的應(yīng)用安全性，有助于PICC 帶管腫瘤出院患者的后續(xù)治療。