王景民，馬曼曼，高孟秋

(1.陜西省結(jié)核病防治院 陜西省第五人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心，陜西 西安 710100；2.陜西省結(jié)核病防治院 陜西省第五人民醫(yī)院感染辦公室，陜西 西安 710100；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核二科，北京 101149)

中國(guó)是結(jié)核潛伏感染(Latent tuberculosis infection，LTBI)負(fù)擔(dān)較重的國(guó)家，估計(jì)約有5.5億人感染結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核分枝桿菌感染檢出率44.5%[1]。研究[2-3]顯示惡性胸膜疾病占胸腔積液的29.6%，結(jié)核性胸膜炎約占胸腔積液的30%～60%。在結(jié)核感染率高、腫瘤發(fā)病率高的人群中，如何區(qū)分兩種胸腔積液是臨床醫(yī)生亟需解決的問(wèn)題。病原學(xué)和組織學(xué)是診斷胸膜結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但胸腔積液中細(xì)菌含量低導(dǎo)致Ziehl-Neelsen染色和細(xì)菌培養(yǎng)不敏感[4-5]，致使目前結(jié)核性胸腔積液病原學(xué)陽(yáng)性率低。胸膜活檢雖可提高病原學(xué)陽(yáng)性率，但為有創(chuàng)檢查。惡性胸腔積液診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為胸水和(或)胸膜組織中找到癌細(xì)胞，但是其陽(yáng)性率不高，組織標(biāo)本亦需要有創(chuàng)的胸膜活檢才能獲得。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)是對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染與否及結(jié)核病進(jìn)行輔助性診斷的重要方法?；颊吒腥窘Y(jié)核分枝桿菌后，血液中致敏的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞會(huì)針對(duì)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原(早期分泌抗原靶蛋白-6，ESAT-6；培養(yǎng)濾液蛋白-10，CFP-10)的再次侵入產(chǎn)生和分泌干擾素-γ(IFN-γ)，通過(guò)計(jì)數(shù)檢測(cè)可了解IFN-γ特異性效應(yīng)性T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，對(duì)機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌的狀態(tài)做出判斷。然而，在結(jié)核病負(fù)擔(dān)較高的國(guó)家，LTBI病例非常多，勢(shì)必影響T-SPOT.TB排除結(jié)核的特異性。在結(jié)核病負(fù)擔(dān)高的國(guó)家，這種檢測(cè)作為診斷指標(biāo)是值得懷疑的[6-7]。本研究對(duì)結(jié)核性和惡性胸腔積液T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB及胸腔積液與外周血T-SPOT.TB差值進(jìn)行比較，以便為鑒別結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液提供方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016年1月至2018年6月北京胸科醫(yī)院滿足入組要求的所有診斷為結(jié)核性胸腔積液(結(jié)核性胸腔積液組，328例)和惡性胸腔積液(惡性腫瘤胸腔積液組，79例)的患者407例為研究對(duì)象。其中，結(jié)核性胸腔積液組男性249例，女性79 例，年齡38(26，59)歲；惡性腫瘤胸腔積液組男性42例，女性 37例，年齡63(51，73)歲。兩組患者性別和年齡資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)核性胸腔積液病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2017)[8]；②外周血和胸腔積液均進(jìn)行T-SPOT.TB檢測(cè)；③抗結(jié)核治療有效。惡性胸腔積液病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸水中找到腫瘤細(xì)胞[9]；②胸膜活檢病理證實(shí)；③外周血和胸腔積液均進(jìn)行T-SPOT.TB檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：兩組均排除原因不明的胸腔積液患者。

1.2 研究方法 收集所有入組患者的臨床資料，由北京胸科醫(yī)院分子免疫室專職人員按照檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程進(jìn)行胸腔積液和外周血T-SPOT.TB檢測(cè)，比較兩組斑點(diǎn)形成細(xì)胞(SFC)數(shù)量及胸腔積液ESAT-6+CFP-10與外周血ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量差值，分析T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核性胸膜積液和惡性腫瘤胸腔積液的鑒別診斷效能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)為非正態(tài)性分布，計(jì)量資料采用M(P25，P75)表示。兩組比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者胸腔積液ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量比較 見(jiàn)表1。結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液中ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量高于惡性腫瘤胸腔積液組(均P<0.05)。

表1 兩組患者胸腔積液ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量比較(個(gè))

2.2 兩組患者外周血ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量比較 見(jiàn)表2。結(jié)核性胸腔積液組外周血中ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量高于惡性腫瘤胸腔積液組(均P<0.05)。

表2 兩組患者外周血ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量比較(個(gè))

2.3 兩組患者胸腔積液ESAT-6+CFP-10與外周血ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量差值比較 結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液ESAT-6+CFP-10與外周血ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量差值為3234(1046，5350)，惡性腫瘤胸腔積液組胸腔積液ESAT-6+CFP-10與外周血ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量差值為60(8，200)，結(jié)核性胸腔積液組高于惡性腫瘤胸腔積液組(Z=-10.556，P<0.05)。

2.4 T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核性胸膜積液和惡性腫瘤胸腔積液的鑒別診斷效能 見(jiàn)表3。本研究應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線分析胸腔積液及外周血T-SPOT.TB在鑒別結(jié)核性胸膜積液和惡性腫瘤胸腔積液中的診斷效能，結(jié)果顯示胸腔積液T-SPOT.TB較外周血T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核性胸腔積液的輔助診斷價(jià)值更高。胸腔積液ESAT-6+CFP-10與外周血ESAT-6+CFP-10差值對(duì)鑒別結(jié)核性胸膜積液和惡性腫瘤胸腔積液有較高輔助診斷價(jià)值。

表3 T-SPOT.TB對(duì)結(jié)核性胸膜積液和惡性腫瘤胸腔積液的鑒別診斷效能

3 討 論

惡性胸腔積液診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為胸水和(或)胸膜組織中找到癌細(xì)胞，但是陽(yáng)性率不高，組織標(biāo)本亦需要有創(chuàng)的胸膜活檢才能獲得，尚需要有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生才能確診，在基層醫(yī)院也不易獲得診斷。胸膜活檢術(shù)為有創(chuàng)手術(shù)操作且成本高，與胸腔積液和外周血標(biāo)本的獲取和檢測(cè)相比更復(fù)雜，限制了其在臨床的應(yīng)用[10-13]。由于結(jié)核病流行情況不同，T-SPOT.TB在診斷活動(dòng)性結(jié)核病的價(jià)值有不同的觀點(diǎn)。國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道T-SPOT.TB診斷活動(dòng)性結(jié)核病的敏感度和特異度>70%。多項(xiàng)研究[14-17]表明，在結(jié)核性胸腔積液診斷效能方面，胸腔積液T-SPOT.TB明顯優(yōu)于外周血T-SPOT.TB。也有研究[18-22]表明各個(gè)研究之間存在不一致性，究其原因，可能與樣本、診斷標(biāo)準(zhǔn)、流程等有關(guān)。

本研究顯示，結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液和外周血中ESAT-6、CFP-10及ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量均高于惡性腫瘤胸腔積液組；結(jié)核性胸腔積液組胸腔積液ESAT-6+CFP-10與外周血ESAT-6+CFP-10 SFC數(shù)量差值高于惡性腫瘤胸腔積液組。另外，ROC曲線分析表明，胸腔積液ESAT-6診斷結(jié)核性胸腔積液的曲線下面積(AUC)為0.907(95%CI：0.878～0.935)，約登指數(shù)取最大值0.732時(shí)，截?cái)嘀禐?70.00，對(duì)結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度是80.8%，特異度為92.4%；胸腔積液CFP-10診斷結(jié)核性胸腔積液的AUC為0.901(95%CI：0.871～0.930)，約登指數(shù)取最大值0.683時(shí)，截?cái)嘀禐?00.00，對(duì)結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度是83.5%，特異度為84.8%；胸腔積液ESAT-6+CFP-10診斷結(jié)核性胸腔積液的AUC為0.918(95%CI：0.892～0.944)，約登指數(shù)取最大值0.734時(shí)，截?cái)嘀禐?26.00，對(duì)結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度是82.3%，特異度為91.1%。經(jīng)檢測(cè)，外周血上述指標(biāo)水平均低于胸腔積液，因此胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)結(jié)核性胸腔積液具有較高的診斷價(jià)值。

此外，在79例惡性腫瘤胸腔積液中，外周血T-SOPT.TB檢測(cè)陽(yáng)性19例，判斷合并結(jié)核潛伏感染，當(dāng)以胸腔積液ESAT-6+CFP-10與外周血ESAT-6+CFP-10差值632.00為截?cái)嘀禃r(shí)，73例為陰性，因此當(dāng)聯(lián)合外周血與胸腔積液減外周血T-SOPT.TB檢測(cè)差值判斷時(shí)，79例惡性腫瘤胸腔積液中73例為陰性，診斷非結(jié)核性疾病的特異性為92.4%，其診斷性能大大提高。從以上分析中，我們可以得出這樣的結(jié)論，胸腔積液與外周血T-SOPT.TB檢測(cè)差值不能夠提高結(jié)核性胸腔積液的診斷水平，但可以明顯提高非結(jié)核性即惡性腫瘤胸腔積液的診斷水平，從而提高結(jié)核性和惡性腫瘤胸腔積液的鑒別診斷水平。對(duì)結(jié)核性和惡性腫瘤胸腔積液患者，我們可以分兩步判斷：第一步，如果外周血和胸腔積液T-SOPT.TB檢測(cè)均為陰性，基本可以排除結(jié)核，考慮腫瘤；第二步，如果外周血和胸腔積液T-SOPT.TB檢測(cè)均為陽(yáng)性，以胸腔積液與外周血T-SOPT.TB檢測(cè)差值632.00為界值判斷時(shí)，對(duì)結(jié)核性胸腔積液診斷的敏感度為80.5%，診斷非結(jié)核性疾病的特異性為92.4%。

在本研究中，胸腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)敏感度與外周血相近，但特異度比外周血高，與Losi等[23]研究結(jié)果(漿膜腔積液T-SPOT.TB檢測(cè)在敏感度和特異度上均比外周血高)有所差異。本研究結(jié)果表明，結(jié)核性胸腔積液組胸水中T-SPOT.TB水平與惡性腫瘤胸腔積液組比較顯著增高，且其診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度和特異度均較高，與賈紅彥等[24]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家用胸腔積液與外周血T-SOPT.TB檢測(cè)差值的判斷方法可能修正由于結(jié)核潛伏感染背景對(duì)胸腔積液檢測(cè)結(jié)果的影響，可以提高對(duì)結(jié)核性胸腔積液疾病和惡性腫瘤胸腔積液疾病的臨床鑒別診斷效能。