朱德芳，洪莉，方桂

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將尿失禁定義為“任何非自愿漏尿的投訴”或“在檢查過(guò)程中看到的漏尿”[1]。壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是最常見(jiàn)的尿失禁類(lèi)型，是在無(wú)逼尿肌收縮的情況下，當(dāng)腹內(nèi)壓急劇增加時(shí)(如咳嗽、噴嚏、上下樓梯或劇烈運(yùn)動(dòng)等)，出現(xiàn)的尿液自尿道口不自主漏出的現(xiàn)象，特別是在50～59歲之間的女性患病率最高[2]。SUI的高患病率及其對(duì)患者的潛在不良影響已被公認(rèn)[3]。SUI可分為解剖型SUI、尿道內(nèi)括約肌障礙型尿失禁，以及合并有急迫性尿失禁的混合型尿失禁，其中解剖型SUI大約占90%。目前，臨床上絕大部分SUI患者皆為此型，應(yīng)用于臨床中SUI的輔助診斷方法有很多，如尿動(dòng)力學(xué)檢查、尿墊實(shí)驗(yàn)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及超聲檢查等[4]。尿動(dòng)力學(xué)檢查沒(méi)有提供形態(tài)或下尿道的病理信息，價(jià)格相對(duì)昂貴，有一定的侵入性，并增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。尿墊試驗(yàn)主要在中后期及臨床癥狀較明顯的SUI患者中診斷作用較高。盡管目前普遍認(rèn)為MRI是直觀反映盆底解剖學(xué)基礎(chǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是與MRI相比，經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲是一種成本相對(duì)較低、更易獲得的工具[5]。同時(shí)，研究表明經(jīng)會(huì)陰超聲與尿動(dòng)力學(xué)研究在診斷SUI方面具有良好的相關(guān)性[6]。雖然經(jīng)會(huì)陰超聲已成為女性SUI的臨床評(píng)價(jià)方法[7]。然而，其診斷應(yīng)用仍在討論中。

本研究利用經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查觀察女性盆底結(jié)構(gòu)，收集并比較 SUI 患者與正常女性的一般資料及超聲數(shù)據(jù)的差異，試圖通過(guò)ROC曲線分析以明確各超聲指標(biāo)在女性 SUI診斷分型中的標(biāo)準(zhǔn)及其應(yīng)用價(jià)值，并確定其識(shí)別或排除SUI的準(zhǔn)確性，以期為SUI的臨床診斷提供更有意義的參考價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年9月至2019年12月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦科就診經(jīng)臨床診斷為SUI并接受了經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查的患者,排除混合性尿失禁及其他類(lèi)型尿失禁、有盆腔手術(shù)史、尿道感染、嚴(yán)重婦科疾病、盆腔巨大占位性病變、近期服用雌激素類(lèi)藥物及Valsalva動(dòng)作不合格者后，共納入31例患者作為病例組(A組)，患者年齡范圍為34～61歲，平均49歲。選取在同一時(shí)期來(lái)我院就診無(wú)尿失禁的31名健康女性作為對(duì)照組(B組)。其年齡范圍為22～75歲，平均41歲。所有研究對(duì)象都通過(guò)病歷查詢(xún)或者電話訪問(wèn)獲取年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、SUI治療史、婦科及泌尿系統(tǒng)手術(shù)史和慢性下尿路感染等數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)過(guò)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均提供書(shū)面知情同意。

臨床診斷SUI的標(biāo)準(zhǔn)：主觀癥狀：在咳嗽、打噴嚏、大笑、行走、跑步或改變身體姿勢(shì)等情況下出現(xiàn)尿液不自主地自尿道口漏出的癥狀，正常情況下無(wú)漏尿。客觀輔助檢查：60分鐘尿墊試驗(yàn)、壓力實(shí)驗(yàn)或尿動(dòng)力學(xué)檢查。有主觀癥狀并滿足其中任意輔助檢查項(xiàng)結(jié)果為陽(yáng)性者，即可被臨床診斷為SUI。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器 采用 GE E8 彩色多普勒超聲診斷儀，配置 RAB4-8L經(jīng)腔內(nèi)三維容積探頭，頻率 4～8 MHz。

1.2.2 方法 所有受試者均接受經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查。囑咐患者排空膀胱及糞便，確保膀胱殘余尿量<50 mL。然后指導(dǎo)受試者以截石位躺下，屈髖微微外展。探頭上覆蓋一次性避孕套并在其表面涂無(wú)菌凝膠，以矢狀位放置在會(huì)陰處(大小陰唇之間)進(jìn)行檢查。靜息狀態(tài)下顯示盆底標(biāo)準(zhǔn)切面-正中矢狀面，清晰顯示恥骨聯(lián)合、恥骨后間隙、膀胱頸和尿道在前方、陰道在中部、直腸壺腹和肛管在后方。囑至少進(jìn)行3次Valsalva動(dòng)作，選擇最大Valsalva狀態(tài)下的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。有效的Valsalva操作是囑患者深吸一口氣后向下用力做排氣、排便動(dòng)作，用力時(shí)間持續(xù) 5 s以上，同時(shí)避免肛提肌共激活作用[8-9]，此時(shí)，可以觀察到盆腔器官向下、向后移動(dòng)，同時(shí)肛提肌裂孔面積(levator hiatus area，LHA)增大[10]。先收集在靜息狀態(tài)下的數(shù)據(jù)，再收集Valsalva動(dòng)作期間的數(shù)據(jù)。在矢狀切面，以恥骨聯(lián)合后下緣水平線為標(biāo)準(zhǔn)線[11]，以靠近頭側(cè)為正，以靠近足側(cè)為負(fù)，在靜息狀態(tài)、最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)于盆底正中矢狀切面及盆膈裂孔平面實(shí)時(shí)觀察盆底器官形態(tài)及運(yùn)動(dòng)變化?；仡櫺苑治銎渑R床資料、超聲數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 超聲觀察指標(biāo) 分別在靜息和最大Valsalva動(dòng)作時(shí)觀察兩組患者有無(wú)漏斗狀尿道形成、有無(wú)膀胱膨出、膀胱頸位置(bladder neck position，BNP)(BNPr、BNPv)、膀胱尿道后角(posterior urethrovesical angle，PUA)(PUAr、PUAv)、LHAv、逼尿肌壁厚度(detrusor wall thickness，DWT)DWTr。并計(jì)算膀胱頸移動(dòng)度(bladder neck descent，BND)，比較兩組患者上述經(jīng)會(huì)陰四維超聲指標(biāo)及漏斗狀尿道形成率、膀胱膨出率的差別。

1.3.2 超聲觀察指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)(定義) ① BNP：測(cè)量膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離(見(jiàn)圖1A)。② PUA：尿道近端中軸線與膀胱后壁軸線的夾角(見(jiàn)圖1B)。③ 漏斗狀尿道:內(nèi)尿道開(kāi)口，形狀類(lèi)似漏斗(見(jiàn)圖1C)。④ 膀胱膨出：膀胱最低點(diǎn)低于恥骨聯(lián)合后下緣水平參照線。⑤ LHA：在實(shí)時(shí)三維模式下，于盆底正中矢狀切面將容積取樣框放置在恥骨聯(lián)合后下緣和肛直腸角平面，即可獲得盆底的軸平面，測(cè)量由恥骨聯(lián)合下緣與左右恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣共同圍成的孔徑面積[12]。⑥ BND：在靜息狀態(tài)和最大Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣距離的差值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組間妊娠次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組的BMI、年齡、分娩次數(shù)均大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組經(jīng)會(huì)陰四維超聲參數(shù)的比較

在靜息狀態(tài)下兩組BNP、PUA、DWT比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在最大Valsalva 動(dòng)作下A組的BNP小于B組、PUA及LHA均明顯大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組的膀胱膨出率、漏斗狀尿道形成率、BND明顯高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)下頁(yè)表2、表3。

表1 兩組一般資料比較

2.3 ROC曲線分析

通過(guò)構(gòu)建ROC曲線，尋找各參數(shù)的最優(yōu)截?cái)嘀档玫剑寒?dāng)BND>20.1mm、在最大Valsalva 動(dòng)作下BNPv<9.6 mm、PUAv>144.8°、LHAv>20.6 cm2，靈敏度分別為87.1%、74.2%、67.7%、71.0%，特異度分別為90.3%、96.8%、77.4%、83.9%。以上4種參數(shù)的AUC分別為0.931、0.931、0.735、0.752；以上4種參數(shù)聯(lián)合分析時(shí)AUC為0.951，靈敏度為96.8%，特異度為80.6%。詳見(jiàn)圖2(彩插1)。

圖1 最大Vasalva狀態(tài)下，A為BNPv；B為PUAv；C為漏斗狀尿道形成

表2 兩組各項(xiàng)超聲參數(shù)比較

3 討論

與經(jīng)陰道超聲和經(jīng)直腸超聲相比，經(jīng)會(huì)陰超聲由于其簡(jiǎn)單易行和能最大限度地減少患者的不適，正逐漸被接受作為評(píng)估尿道移動(dòng)性的一種方法。經(jīng)會(huì)陰超聲也允許在避免由壓迫引起的移位和密切觀察盆腔器官之間保持平衡。據(jù)報(bào)道，經(jīng)會(huì)陰超聲是評(píng)估尿道移動(dòng)性的一種敏感方法[7]。

臨床上，解剖型SUI大約占了SUI的90%以上，其主要特征是尿道高活動(dòng)性。近幾年對(duì)SUI 的研究熱點(diǎn)主要集中在BND及尿道旋轉(zhuǎn)角(urethral rotation angle,URA)方面。幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，BNP、BND、URA的測(cè)量重復(fù)性好，能準(zhǔn)確反映尿道移動(dòng)性[13-15]。此外，Tunn等[16]收集并比較了SUI患者和正常對(duì)照者的經(jīng)會(huì)陰超聲數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)PUA的大小與SUI相關(guān)，認(rèn)為PUA是超聲評(píng)價(jià)診斷女性SUI的新參數(shù)。而除了尿道移動(dòng)性外，尿道括約肌缺失，也是SUI重要的病理生理標(biāo)志。其研究也發(fā)現(xiàn)，一些SUI患者在做Valsalva動(dòng)作后，在病情嚴(yán)重時(shí)甚至靜息狀態(tài)下，出現(xiàn)了漏斗狀尿道。Li等[17]研究證實(shí)漏斗狀尿道有助于SUI的診斷。另有關(guān)研究表明，約80%的SUI患者伴有膀胱尿道膨出[18]。Bu L等[19]經(jīng)研究認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰超聲可明確膀胱膨出的類(lèi)型和程度，膀胱尿道膨出、膀胱頸漏斗狀尿道形成與SUI高度相關(guān)。

另外，LHA之所以被納入我們的研究，是因?yàn)樘岣丶≡谥С峙枨黄鞴俸徒Y(jié)構(gòu)方面發(fā)揮著獨(dú)立的作用。LHA是盆底支持結(jié)構(gòu)及盆底肌的順應(yīng)性、彈性的間接反映[20]。Dietz HP等[21]研究提出盆腔器官的下降與LHA有關(guān)，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;因此，LHA也能反映膀胱移動(dòng)性。同時(shí)，肖汀等[22]國(guó)內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為L(zhǎng)HA與SUI有一定的關(guān)系。

綜上，雖然以往的研究者已經(jīng)揭示了當(dāng)通過(guò)相同或不同的方法測(cè)量時(shí)，發(fā)現(xiàn)SUI患者與正常者之間上述參數(shù)存在差異，但對(duì)于決定對(duì)照組與病例組之間是否存在參數(shù)差異，在具體數(shù)值上沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究嘗試使用上述多項(xiàng)超聲參數(shù)(BNP、BND、PUA、DWT和LHA、膀胱膨出及漏斗狀尿道內(nèi)口形成)來(lái)評(píng)估解剖型SUI與之相關(guān)的形態(tài)學(xué)變化，通過(guò)ROC曲線分析以明確各超聲指標(biāo)最優(yōu)截?cái)嘀?，綜合分析其對(duì)SUI的診斷效能。

在本研究中，A組患者的年齡、BMI和分娩次數(shù)均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明女性隨著年齡BMI增高，SUI患病風(fēng)險(xiǎn)增高；同時(shí)，與初產(chǎn)婦相比，多產(chǎn)婦的SUI發(fā)病率更高，符合SUI的流行病學(xué)特征[18]。

本研究顯示經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查，可客觀、清晰監(jiān)測(cè)盆底結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)可觀測(cè)盆底組織結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)。在靜息狀態(tài)下BNP、PUA 、DWT的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與王麗華等[23]、肖汀等[24]的研究結(jié)果一致；而魯蓉等[12]研究結(jié)果顯示：在靜息狀態(tài)下病例組BNP、PUA均較對(duì)照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果相反，分析其原因可能是受地域、患者病情嚴(yán)重程度的影響。而在最大Valsalva 動(dòng)作下兩組各超聲觀察指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 這與之前的文獻(xiàn)報(bào)道一致，這表明女性解剖型SUI的診斷可以通過(guò)經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量BND、PUA及LHA，觀察漏斗狀尿道形成、膀胱膨出來(lái)評(píng)估。

根據(jù)進(jìn)一步ROC曲線分析，我們發(fā)現(xiàn)在BNPv、BND、PUAv 及LHAv四個(gè)單獨(dú)參數(shù)的AUC值均高于0.7，其中BNP的特異度最高(96.8%)，可作為排除解剖型SUI 診斷的最佳參數(shù)，BND的靈敏度最高(87.1%)，表明其是識(shí)別解剖型SUI患者的敏感指標(biāo)，這與Xiao T等[25]的研究結(jié)果相仿。同時(shí)，兩者的AUC值相同(0.931)且均明顯高于PUAv 及LHAv的AUC值，經(jīng)進(jìn)一步研究證實(shí)，在診斷SUI中，BNPv、BND分別與PUAv 及LHAv比較，P值分別為0.003、0.001、0.002、0.004，兩兩檢驗(yàn)參數(shù)的診斷價(jià)值存在的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BNPv、BND的診斷價(jià)值均比PUAv 及LHAv的診斷價(jià)值高。而B(niǎo)NPv與BND比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者在SUI的診斷中準(zhǔn)確性均較高，均是評(píng)估膀胱頸部活動(dòng)能力的最佳參數(shù)，這與之前的研究一致[13,25]。另外，在我們的研究中，LHAv的AUC值雖高于PUAv，但兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)合兩者的AUC值均在0.7～0.9之間，表明兩者在SUI中的診斷價(jià)值相仿，對(duì)SUI的診斷具有一定準(zhǔn)確性。而所有參數(shù)組合起來(lái)的AUC值最高，其靈敏度和特異度均達(dá)到較高水平，對(duì)SUI的診斷準(zhǔn)確性明顯提高。

本研究結(jié)果提示BND、BNPv、PUAv、LHAv診斷SUI的截?cái)嘀捣謩e為20.1 mm、9.6 mm、144.8°、20.6 cm2，其靈敏度分別為87.1%、74.2%、67.7%、71.0%，特異度均達(dá)到較高水平，分別為90.3%、96.8%、77.4%、83.9%。其中LHAv的截?cái)嘀蹬c魯蓉等[12]研究結(jié)果一致，而B(niǎo)ND、PUAv的截?cái)嘀稻∮隰斎豙12]、Xiao T等[25]研究者提供的截?cái)嘀?，分析其原因不同的截?cái)嘀悼赡苁怯刹煌慕Y(jié)果造成的，包括SUI和盆腔器官脫垂，地域也可能有助于解釋這種差異。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，SUI組的膀胱膨出率明顯高于對(duì)照組，其中在最大Valsalva 動(dòng)作下以膀胱尿道膨出多見(jiàn)，有時(shí)甚至可以觀察到漏斗狀尿道內(nèi)口形成，說(shuō)明這可能是SUI的一個(gè)重要癥狀。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰四維超聲在女性SUI的診斷分型中具有較高應(yīng)用價(jià)值，其超聲診斷截?cái)嘀档拇_定，有助于臨床準(zhǔn)確評(píng)估SUI，特別是在排除解剖型SUI中的診斷效能高，可減少臨床相關(guān)不必要的治療。通過(guò)多種超聲參數(shù)聯(lián)合分析，可大幅度提高對(duì)解剖型SUI的診斷準(zhǔn)確性。