——孫 輝 賈怡蓓 唐清蓉 王海銀 羅雅雙 張 晨* 金春林*

醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的重要依據(jù)[1]。近年來，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)在制度體系建設(shè)方面發(fā)展較快，在深化醫(yī)改中發(fā)揮了重要作用[2-4]。然而，由于醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)工作起步較晚，標(biāo)準(zhǔn)管理與實(shí)施工作中依然存在標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量較少、覆蓋面較窄、標(biāo)準(zhǔn)制定程序相對(duì)復(fù)雜、指標(biāo)經(jīng)費(fèi)投入不夠、推廣措施較少、缺乏監(jiān)督制度等問題[5-7]。本研究以上海地區(qū)為例，在深入了解醫(yī)療服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)工作開展基礎(chǔ)上，系統(tǒng)分析實(shí)施現(xiàn)狀與存在問題，探尋推進(jìn)思路和方法，為完善醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)管理提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)方便抽樣，課題組于2019年8月—12月在上海市醫(yī)療服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施機(jī)構(gòu)開展問卷調(diào)查。共調(diào)研18所三級(jí)醫(yī)院和30所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。被調(diào)研人員涵蓋醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、行政管理人員等。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì) 問卷設(shè)計(jì)依據(jù)李克特量表(Likert Scale)。首先，通過專家小組討論以及關(guān)鍵知情人訪談，初步擬定調(diào)查問卷。其次，向衛(wèi)生行政管理人員、臨床醫(yī)生、衛(wèi)生政策研究人員等20名專家進(jìn)行咨詢，對(duì)問卷進(jìn)行修訂，經(jīng)兩輪咨詢，意見趨于一致，最終形成“上海市醫(yī)療服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)工作調(diào)查問卷”。

問卷內(nèi)容包括：(1)調(diào)查對(duì)象基本信息；(2)調(diào)研對(duì)象對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知情況，共3個(gè)維度，分別為“是否知曉”“知曉途徑” “標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用困難情況”；(3)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化制度建設(shè)信息，共3個(gè)維度，分別為“標(biāo)準(zhǔn)宣貫和實(shí)施制度建設(shè)”“牽頭部門建設(shè)”“實(shí)施人員”；(4)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

問卷信度分析采用克朗巴哈Cronbach's α系數(shù)檢驗(yàn)。項(xiàng)數(shù)20，克朗巴哈值為0.836，接近于1，表明內(nèi)在信度較高。問卷效度分析采用KMO和Bartlett’ s檢驗(yàn)，使用SPSS 20.0軟件對(duì)樣本數(shù)據(jù)做效度分析，檢驗(yàn)數(shù)據(jù)KMO值為0.847，Barelett’ s檢驗(yàn)的χ2=1 141，P=0.000<0.01，表明樣本數(shù)據(jù)效度較好，適合做因子分析。

1.2.2 問卷調(diào)查 使用問卷星進(jìn)行線上調(diào)查，問卷由調(diào)研對(duì)象自行填寫。所回收問卷進(jìn)行雙人交叉核對(duì)。無效問卷判別標(biāo)準(zhǔn)：(1)漏答題數(shù)超過總題數(shù)的2/3；(2)所勾選選項(xiàng)呈規(guī)律性；(3)題目為非復(fù)選題，卻勾選兩個(gè)及以上選項(xiàng)(除指定題目為多選題外)。

1.2.3 專家訪談 搜集整理上海市醫(yī)療服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)工作相關(guān)資料，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)起草組主要人員進(jìn)行訪談。 訪談內(nèi)容包括：(1)醫(yī)療服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀與問題；(2)改進(jìn)建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問卷53份，回收有效問卷48份，問卷有效回收率為90.6%。

2.1.1 調(diào)研對(duì)象基本信息 共調(diào)研48名醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)人員。其中，社區(qū)服務(wù)中心或站點(diǎn)30人，占62.5%；三級(jí)醫(yī)院18人，占37.5%。職業(yè)方面，大部分為醫(yī)生(22人，45.8%)，其次是行政管理人員(20人，41.7%)；教育水平方面，本科學(xué)歷居多(30人，62.5%)，17人(35.4%)具有碩士及以上學(xué)歷；從事本專業(yè)年限方面，10年及以上36人，占75.0%。見表1。

表1 調(diào)研對(duì)象人口學(xué)基本信息

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知情況 調(diào)研結(jié)果顯示，所有調(diào)研對(duì)象均認(rèn)為臨床工作需要標(biāo)準(zhǔn)。在標(biāo)準(zhǔn)知曉途徑方面，大部分人(36人)通過衛(wèi)生行政部門文件知曉，其次是質(zhì)控要求(27人)、學(xué)術(shù)會(huì)議(22人)和繼續(xù)教育途徑(17人)。在標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用困難方面，近半數(shù)人(47.9%)認(rèn)為已有共識(shí)、指南、質(zhì)控要求阻礙了醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用；標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用中的其他困難(16.7%)主要包括不明確標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的指標(biāo)和方法，是否科學(xué)合理，以及標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容是否詳細(xì)、全面、完善。見表2。

表2 調(diào)研對(duì)象對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知

2.1.3 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制度建設(shè)情況 絕大部分調(diào)研對(duì)象(41人，85.4%)所在醫(yī)院制定了衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)宣貫、實(shí)施有關(guān)制度，有37人(77.1%)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立了衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施牽頭部門。牽頭部門最多為醫(yī)務(wù)處(48.4%)，其次為院辦(23.4%)、科教處(17.2%)。此外，絕大多數(shù)調(diào)研對(duì)象(41人，85.4%)所在機(jī)構(gòu)有負(fù)責(zé)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施宣貫工作人員。見表3。

表3 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制度建設(shè)情況

2.1.4 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行方面，40家(83.3%)被調(diào)研機(jī)構(gòu)執(zhí)行了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，另外有8家機(jī)構(gòu)(16.7%)未完全執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.5 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行影響因素 本研究以“醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是否得到執(zhí)行”作為因變量，以醫(yī)院等級(jí)、職業(yè)、從事本專業(yè)年限、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施部門、標(biāo)準(zhǔn)宣貫實(shí)施制度、標(biāo)準(zhǔn)宣貫實(shí)施人員等指標(biāo)為自變量(教育水平與醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不相關(guān)，故未納入)，構(gòu)建二分類Logistic模型，將所有自變量以啞變量納入模型，探索醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的影響因素。結(jié)果表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行有顯著影響(P<0.05)。見表4。

表4 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的影響因素

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀與問題 訪談發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施情況各異，衛(wèi)生行政部門尚未建立對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況的定期評(píng)估評(píng)價(jià)機(jī)制。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未采取多種形式開展宣傳培訓(xùn)活動(dòng)，難以形成“講標(biāo)準(zhǔn)，用標(biāo)準(zhǔn)”的良好工作氛圍；衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)宣傳培訓(xùn)人員出席率不高，醫(yī)務(wù)人員缺乏標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)知識(shí)；尚未建立標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施檢查制度，監(jiān)督檢查不到位，各項(xiàng)記錄不完整。

2.2.2 對(duì)于醫(yī)療服務(wù)地方標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的建議 首先，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施需要行政支持，有力的行政支持是標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的重要保證。其次，進(jìn)一步完善標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的指標(biāo)和方法是否科學(xué)合理，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容是否詳細(xì)、全面、完善，顯著影響著標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步實(shí)施。第三，積極開展標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)的評(píng)估和督導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施過程中需要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容、實(shí)施的可行性進(jìn)行及時(shí)評(píng)估并動(dòng)態(tài)調(diào)整。同時(shí)，需以考促進(jìn)，加快市、區(qū)兩級(jí)質(zhì)控中心建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的監(jiān)督與考核。

3 討論

3.1 問題分析

標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布與實(shí)施對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為具有推動(dòng)作用，將促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平提升。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施、宣貫存在以下問題：(1)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)知曉度較低，重視程度不夠。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，約14.6%的調(diào)研對(duì)象不知曉醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化知曉程度較低，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)宣貫培訓(xùn)出席率也不高，醫(yī)務(wù)人員缺乏基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)。大部分調(diào)研對(duì)象更傾向選擇規(guī)范性文件來指導(dǎo)臨床工作，其次為指南、共識(shí)或診療常規(guī)，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)應(yīng)用較少。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化工作組織架構(gòu)尚不健全。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行有顯著影響(P=0.014)。標(biāo)準(zhǔn)化工作基本由醫(yī)務(wù)處等職能部門承擔(dān)，缺少專(兼)職標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)態(tài)維護(hù)與常態(tài)評(píng)估人員，標(biāo)準(zhǔn)化工作制度不健全。(3)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用推廣力度不夠。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，14.6%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施宣貫工作人員，14.6%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立標(biāo)準(zhǔn)宣貫、實(shí)施的有關(guān)制度。此外，仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未應(yīng)用相關(guān)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，分析原因可能包括以下兩點(diǎn)：一是機(jī)構(gòu)原因。學(xué)科發(fā)展滯后，業(yè)務(wù)范圍未涉及等；二是標(biāo)準(zhǔn)自身原因。部分標(biāo)準(zhǔn)適用性有待提高等。

3.2 改進(jìn)建議

針對(duì)上述存在問題，提出以下建議：

(1)健全醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作組織架構(gòu)。建議衛(wèi)生行政部門牽頭，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作組織架構(gòu)，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施部門以及專(兼)職標(biāo)準(zhǔn)化人員工作崗位，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化崗位人才培養(yǎng)，支撐開展標(biāo)準(zhǔn)化工作動(dòng)態(tài)維護(hù)、常態(tài)宣貫、定期評(píng)估，從而提升醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施效率。(2)加大宣傳力度，通過考核提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視程度。目前，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化工作處于起步階段，大部分醫(yī)務(wù)人員缺少標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)。盡管上海醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)每年都開展標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)培訓(xùn)，但影響力有待提高。因此，未來需要建立衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加大標(biāo)準(zhǔn)化工作宣傳力度，分層次開展標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)培訓(xùn)，切實(shí)提升廣大醫(yī)務(wù)工作者的標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)。另外，需對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行考核，將之納入年度考核指標(biāo)體系，以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視程度，保證標(biāo)準(zhǔn)化工作正常開展。(3)通過跟蹤評(píng)價(jià)和醫(yī)務(wù)人員參與標(biāo)準(zhǔn)制定促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用。隨著行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、地方標(biāo)準(zhǔn)的陸續(xù)發(fā)布，標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施跟蹤評(píng)價(jià)尤為重要。通過跟蹤評(píng)價(jià)，能夠及時(shí)了解醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)開展的現(xiàn)狀與問題，督促實(shí)施單位積極整改，同時(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果可作為該標(biāo)準(zhǔn)修訂的重要參考依據(jù)。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定是一項(xiàng)綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等各方面因素的系統(tǒng)工程。醫(yī)務(wù)人員通過參與制定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步深入理解指標(biāo)內(nèi)涵，可提高其解讀和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的能力，從而促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用實(shí)施，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有的作用。

說明：孫輝、賈怡蓓為共同第一作者。