廖藏宜 楊峰 楊燕綏

摘要：文章基于保險精算學(xué)、人口學(xué)和統(tǒng)計學(xué)原理，根據(jù)A市職工醫(yī)?；鹗罩д吆蜌v史數(shù)據(jù)，構(gòu)建精算模型，研究職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)構(gòu)性失衡問題，并在模型靈敏度分析的基礎(chǔ)上，探究緩解基金結(jié)構(gòu)性失衡問題的可行性路徑。研究發(fā)現(xiàn)：A市未來職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收入和支出規(guī)模增長趨勢明顯，會出現(xiàn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支缺口越拉越大但個人賬戶越積越多的結(jié)構(gòu)性失衡問題。文章認(rèn)為合理調(diào)整職工工資增長率和控制基金人均支出增長率是優(yōu)化職工醫(yī)保基金配置結(jié)構(gòu)的可行性路徑，但由于存在福利剛性，改革過程建議采取漸近式推進(jìn)策略。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)?；?結(jié)構(gòu)性失衡;保險精算模型;靈敏性分析;福利剛性

1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，該制度為我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，尤其在為職工抵御罹患大病和疑難重病風(fēng)險方面，作用巨大。但隨著我國疾病譜的變化、老齡化速率加快和個人健康保障需求的提升，基本醫(yī)保面臨巨大的支出壓力，一些地區(qū)的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金已經(jīng)出現(xiàn)穿底風(fēng)險。究其原因，在于職工醫(yī)?！敖y(tǒng)籌+個賬”的板塊式制度設(shè)計出現(xiàn)了基金配置的結(jié)構(gòu)性失衡問題，即解決醫(yī)療即期風(fēng)險的統(tǒng)籌基金不夠，而個人賬戶積累過多。截至2019年末，我國職工醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)3.29億人，職工醫(yī)?；鹬袀€人賬戶累計結(jié)余超過8276億元，占基金總累計結(jié)余的比重超過1/3，且呈現(xiàn)增速不斷上升趨勢，龐大的個人賬戶沉淀基金難以有效發(fā)揮醫(yī)保的風(fēng)險互濟(jì)保障功能。2021年4月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》提出要改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制?？梢钥吹剑七M(jìn)個人賬戶改革是完善職工醫(yī)保制度的重要方向，但是統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結(jié)構(gòu)如何調(diào)整，考慮制度改革的平穩(wěn)性和公平性，如何更穩(wěn)健地選擇改革的可行性路徑，值得深入研究。

對于上述問題，已有研究成果主要體現(xiàn)在兩個方面。一方面，針對職工醫(yī)保存在的諸多問題及原因展開研究。許玲麗通過實證研究發(fā)現(xiàn)，由個人賬戶結(jié)余越來越多而統(tǒng)籌基金花費不斷增加引發(fā)的基金結(jié)構(gòu)性失衡，是導(dǎo)致醫(yī)保基金運轉(zhuǎn)異常的重要因素。[1]曾益從醫(yī)?；鸸叫越嵌戎赋觯瑐€人賬戶造成了門診服務(wù)配置的不公平且不同收入階層職工在享受門診服務(wù)時存在待遇差問題，這有損于職工醫(yī)保基金的公平性功能。[2]朱銘來等指出正是由于職工醫(yī)?；鹬袀€人賬戶缺乏互濟(jì)共擔(dān)屬性，導(dǎo)致其在醫(yī)療費用抑制方面不能發(fā)揮有效作用，影響了職工醫(yī)?；鸬膬r值實現(xiàn)。[3]另一方面，從改革路徑層面進(jìn)行研究。劉國恩等認(rèn)為合理調(diào)整職工醫(yī)?；鹬袀€人賬戶的比例有利于醫(yī)療費用控制及促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供需均衡。[4]朱祝霞等則從統(tǒng)籌基金收支平衡視角提出，可以通過增加收入和控制支出的方法緩解職工醫(yī)?；鹬Ц秹毫Α5]楊燕綏等從帕累托最優(yōu)及權(quán)益置換視角提出，可以用職工醫(yī)保個人賬戶置換門診社會共濟(jì)分擔(dān)權(quán)益來優(yōu)化職工醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)。[6]高奇隆等認(rèn)為可以將職工醫(yī)?；鹬袀€人賬戶使用范圍放開至購買健康險等領(lǐng)域，以提升基金的共濟(jì)保障能力。[7]

綜上而言，目前多數(shù)研究集中于介紹典型地區(qū)的改革經(jīng)驗，或從改革必要性視角展開訪談、調(diào)查研究或歷史數(shù)據(jù)驗證，而從精算視角深入分析和預(yù)測職工醫(yī)保基金的結(jié)構(gòu)變化趨勢并為解決結(jié)構(gòu)性失衡問題提供可行性改革路徑的研究還相對較少。因此，本文擬以A市作為研究對象，基于該市職工醫(yī)保基金的收支政策和歷史數(shù)據(jù)，構(gòu)建精算預(yù)測模型，從基金運行結(jié)構(gòu)與趨勢層面分析職工醫(yī)?；鹈媾R的潛在風(fēng)險，并在模型參數(shù)合理試調(diào)基礎(chǔ)上展開靈敏度分析，為優(yōu)化該市職工醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)，緩解基金結(jié)構(gòu)性失衡問題選擇改革的可行性路徑。

一、研究設(shè)計

（一）研究對象

本文選擇A市作為研究對象的原因如下：（1）A市作為我國改革開放的前沿城市，在醫(yī)療保障水平、醫(yī)?；鸹I資能力等方面具有良好的基礎(chǔ);（2）A市如其他城市一樣，面臨職工醫(yī)保基金的整體互助共濟(jì)不足問題;（3）A市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)個人賬戶的比例相對絕大多數(shù)城市更高，統(tǒng)籌基金與個人賬戶的結(jié)構(gòu)性失衡問題更為突出;（4）A市的人口結(jié)構(gòu)相對年輕，但高收入人群多，隨著未來老齡化速率加快和高收入人群對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加，職工醫(yī)?；饘⒚媾R很大的支付壓力。因此，選取A市作為研究對象具有仿真分析的典型性和代表性，也對發(fā)達(dá)地區(qū)推進(jìn)職工醫(yī)保制度改革具有重要的借鑒意義。

（二）數(shù)據(jù)來源

本文的數(shù)據(jù)來源于A市醫(yī)療保障局提供的一手?jǐn)?shù)據(jù)，具體包括：（1）2000年以來的職工醫(yī)保歷年參保人數(shù)（含在職參保人數(shù)和退休參保人數(shù)）、參保人年齡結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù);（2）2014年以來的職工醫(yī)?；鹗杖?、支出和劃款比例數(shù)據(jù);（3）職工醫(yī)保的繳費基數(shù)和繳費費率等數(shù)據(jù)。需要說明的是，本文的實證研究是在對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行了有效性清洗、分類和質(zhì)控的基礎(chǔ)上展開，限于文章篇幅，下文省略了數(shù)據(jù)的清洗、分類和質(zhì)控過程。

（三）精算模型構(gòu)建

基于保險精算學(xué)、人口學(xué)和統(tǒng)計學(xué)原理，建立A市職工醫(yī)?；鹁隳Ｐ?，該模型由基金總收入、基金總支出、基金結(jié)余等模型因子構(gòu)成。其中，基金總收入包括統(tǒng)籌基金收入（當(dāng)期征繳收入、利息收入、財政補(bǔ)貼和其他收入）和個人賬戶收入（當(dāng)期征繳收入、利息收入）;基金總支出包括統(tǒng)籌基金支出（在職職工支出、退休職工支出、其他支出）和個人賬戶支出（在職職工支出、退休職工支出）;基金結(jié)余由總收入減去總支出得出。

本文的精算仿真過程如下：首先，構(gòu)建人口結(jié)構(gòu)預(yù)測模型分析職工人數(shù)的變化情況（包括在職職工人數(shù)、退休職工人數(shù)、死亡人數(shù)等）;其次，構(gòu)建職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支和個人賬戶收支精算模型預(yù)測職工醫(yī)保基金的內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化趨勢;再次，構(gòu)建職工醫(yī)?；鹁憧偰Ｐ头治龌鸬臐撛谶\行風(fēng)險。

1.人口結(jié)構(gòu)預(yù)測模型

假設(shè)WPt表示第t年在職參保人數(shù)，gt表示第t年相對于第（t-1）年在職參保人數(shù)的增長率，RPt表示第t年退休參保人數(shù)，Px，t表示第t年參保人數(shù)，qx-1，x表示（x-1）歲到x歲的人口死亡率，則A市在職參保人數(shù)和退休參保人數(shù)的預(yù)測模型如下：

2.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支精算模型

假設(shè)It表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金總收入，IPt表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金繳費收入，IIt表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金利息收入，IUt表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金其他收入（如財政補(bǔ)貼、躉交收入等），Wt表示第t年城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資，ft表示第t年企業(yè)繳費費率，λt表示第t年職工醫(yī)?；鹌髽I(yè)繳費計入統(tǒng)籌基金的比例，rt表示第t年職工醫(yī)?；鸬氖找媛剩珹Ft表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計結(jié)余額。此外，假設(shè)Ot表示第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金總支出，O（t）表示第t年職工人均醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，kt表示第t年相對于第（t-1）年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金參保人員的人均年支出增長率，則A市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入和支出精算模型分別為：

其中，第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的總收入由當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金繳費收入、利息收入、其他收入等構(gòu)成;當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的繳費收入受當(dāng)年在職參保人數(shù)、城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資、企業(yè)繳費費率、職工醫(yī)?；鹌髽I(yè)繳費計入統(tǒng)籌基金比例等多因素影響;當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的利息收入則由上年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計結(jié)余額與職工醫(yī)?；鹗找媛实暮瘮?shù)關(guān)系決定。本文職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余額基期年份為2019年，當(dāng)期結(jié)余額由當(dāng)期統(tǒng)籌基金總收入與總支出的差值得出。此外，當(dāng)年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的總支出主要受當(dāng)年在職和退休參保人數(shù)、職工人均醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出及其增長率等因素影響。

3.職工醫(yī)保個人賬戶收支精算模型

假設(shè)PAIt表示第t年職工醫(yī)保個人賬戶總收入，PAIPt表示第t年職工醫(yī)保個人賬戶繳費收入，PAIIt表示第t年職工醫(yī)保個人賬戶利息收入，αt表示第t年職工醫(yī)?；鹌髽I(yè)繳費劃入個人賬戶的比例，βt表示第t年在職職工個人繳費費率，PABt表示第t年職工醫(yī)保個人賬戶的累計結(jié)余額，PAOt表示第t年職工醫(yī)保個人賬戶總支出，PAO（t）表示第t年職工人均醫(yī)保個人賬戶支出，θt表示第t年相對于第（t-1）年職工醫(yī)保個人賬戶人均年支出增長率，則A市職工醫(yī)保個人賬戶收入和支出精算模型分別為：

其中，第t年職工醫(yī)保個人賬戶總收入由當(dāng)年職工醫(yī)保個人賬戶繳費收入、利息收入構(gòu)成;當(dāng)年職工醫(yī)保個人賬戶繳費收入受當(dāng)年在職參保人數(shù)、城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資、企業(yè)繳費費率、職工醫(yī)?；鹌髽I(yè)繳費劃入個人賬戶的比例、在職職工個人繳費費率等因素影響;當(dāng)年職工醫(yī)保個人賬戶利息收入受上年職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)余額與收益率等因素影響。本文職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余額基期年份為2019年，當(dāng)期結(jié)余額由當(dāng)期職工醫(yī)保個人賬戶總收入與總支出的差值得出。此外，當(dāng)年職工醫(yī)保個人賬戶總支出主要受當(dāng)年在職和退休參保人數(shù)、職工人均醫(yī)保個人賬戶支出及其增長率等因素影響。

4.職工醫(yī)保基金精算總模型

將上述職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人賬戶收支精算模型進(jìn)行整合，即分別將式（3）和式（5）、式（4）和式（6）進(jìn)行合并化簡，得到A市職工醫(yī)?；鹂偸杖牒涂傊С鼍隳Ｐ停卟钪导礊锳市職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余精算模型。

（四）參數(shù)設(shè)定

1.職工平均工資增長率

由于我國城鎮(zhèn)職工平均工資增長率與GDP增長率基本持平，設(shè)定A市在職職工平均工資增長率與A市GDP增長速度保持一致，參照2019年A市GDP增長速度，故設(shè)定A市在職職工月平均工資增長率為7.2%。

2.醫(yī)保基金收益率

依據(jù)國務(wù)院對醫(yī)保基金存款利息的規(guī)定，設(shè)定A市醫(yī)保基金收益率為2%。

3.個人賬戶計入比例

設(shè)定A市職工醫(yī)?；鹗杖胫?，每月以繳費基數(shù)的5%計入個人賬戶。原因在于，根據(jù)A市政策規(guī)定，僅有醫(yī)保一檔參保人有個人賬戶，且企業(yè)繳費劃入統(tǒng)籌基金和個人賬戶的比例均為50%，按參保人工資的8%繳納保費，其中用人單位繳納6%、個人繳納2%，則個人賬戶實際計劃比例為5%。

4.其他參數(shù)規(guī)定

假設(shè)A市職工最大生存年齡為100周歲，人口死亡率與第七次全國人口普查數(shù)據(jù)保持一致;在職參保人員最低年齡為16周歲，不區(qū)分性別，與第七次全國人口普查城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)活動人口年齡結(jié)構(gòu)相同;職工平均退休年齡設(shè)為55歲（目前的退休政策為男性職工60歲退休，女性職工50歲退休）;未來A市人口發(fā)展趨勢整體上符合聯(lián)合國預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測時間設(shè)定為2019—2050年;預(yù)測期內(nèi)A市職工醫(yī)?；鸬氖杖胫饕獊碓从诶U費收入和利息收入，躉交收入、財政補(bǔ)貼和其他收入為0;預(yù)測期內(nèi)不考慮通貨膨脹對職工醫(yī)保基金收支的影響;預(yù)測期內(nèi)醫(yī)療行為、結(jié)算方式等非量化指標(biāo)對職工醫(yī)?；鸬氖罩в绊懖淮?。

二、實證結(jié)果分析

（一）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人賬戶收支精算結(jié)果

基于上述精算模型，對A市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行精算預(yù)測分析。結(jié)果顯示，A市未來職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收入和支出規(guī)模增長趨勢明顯。具體而言，統(tǒng)籌基金收入在2019年及2020年分別為139億元和154億元，到2050年將增至3003億元;統(tǒng)籌基金支出在2019年及2020年分別為41億元和47億元，到2050年將增至3546億元。若按精算模型所設(shè)變量調(diào)整狀態(tài)預(yù)測推演，隨著年份增加，統(tǒng)籌基金支出規(guī)模將越來越大，其當(dāng)期和累計結(jié)余規(guī)模將不斷減少。從2033年開始，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余規(guī)模將小于統(tǒng)籌基金支出規(guī)模，到2047年開始會出現(xiàn)支出大于收入的赤字缺口，2050年赤字缺口將達(dá)543億元，表明按現(xiàn)行政策設(shè)計，A市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金未來會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性運行風(fēng)險。

個人賬戶收支精算結(jié)果顯示，A市職工醫(yī)保個人賬戶的收入、支出及結(jié)余規(guī)模均呈不斷上升趨勢，且預(yù)測期內(nèi)個人賬戶當(dāng)期結(jié)余和累計結(jié)余規(guī)模會越來越大。主要原因在于A市按每月繳費基數(shù)的5%計入個人賬戶，劃撥比例過高，弱化了統(tǒng)籌基金的醫(yī)療風(fēng)險共濟(jì)保障能力，不利于基金使用效率的提升，表明A市職工醫(yī)?；鹋渲么嬖诮Y(jié)構(gòu)性失衡問題，且該問題隨著年份增加會越來越明顯。

（二）職工醫(yī)?；鹂偸罩Ъ皟?nèi)部結(jié)構(gòu)趨勢精算結(jié)果

按預(yù)測時設(shè)置的各類指標(biāo)和變量增長率測算，A市職工醫(yī)?；鹫w收支可在較長一段時間內(nèi)維持基本平穩(wěn)運行。表1顯示了A市職工醫(yī)?；鹫w收支情況，具體而言，2019年A市基金總收入與總支出分別為371億元及86億元，到2040年將分別達(dá)到2973億元及1344億元，當(dāng)期基金總結(jié)余規(guī)模均呈較為健康的狀態(tài)。但若按此趨勢發(fā)展，從2043年開始，A市職工醫(yī)保基金總支出開始大于當(dāng)期總結(jié)余，表明2043年后A市職工醫(yī)?；鸬闹С鲈龇涌?，基金管理會面臨支付壓力問題。

內(nèi)部結(jié)構(gòu)趨勢的精算結(jié)果顯示，A市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入和個人賬戶收入雖然都呈增長趨勢，但個人賬戶收入規(guī)模增速要快于統(tǒng)籌基金收入規(guī)模。另外，個人賬戶支出和統(tǒng)籌基金支出在基金總支出中的比重變化呈現(xiàn)相反趨勢，表現(xiàn)為統(tǒng)籌基金支出規(guī)模要大于個人賬戶支出規(guī)模，且有加劇趨勢?？赡苄栽蛟谟?，個人賬戶主要支付門急診費用、定點社區(qū)康復(fù)中心發(fā)生的部分基本醫(yī)療費用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費用、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品所花費用、部分異地就醫(yī)費用等，而統(tǒng)籌基金主要支付住院、門診大病、部分社區(qū)門急診費用和基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的調(diào)劑費用等大額費用部分。值得注意的是，目前A市尚未進(jìn)入人口老齡化社會，但未來將會面臨人口老齡化速率加快壓力，進(jìn)入老齡社會后，相應(yīng)的住院費用、門診大病費用等統(tǒng)籌基金支付壓力大，而且退休人口多為高收入人群，其醫(yī)療保障需求更高。因此，從基金整體結(jié)構(gòu)及趨勢上看，A市職工醫(yī)?；鹨矔媾R可持續(xù)性挑戰(zhàn)。

（三）靈敏度分析結(jié)果

為了測試上述精算模型的可靠性與敏感程度，以為探究緩解A市職工醫(yī)保基金結(jié)構(gòu)性失衡問題的可行性路徑，本部分分別從職工平均工資增長率和基金人均支出增長率兩個視角進(jìn)行精算模型的靈敏度分析。

首先，模擬不同平均工資增長率狀態(tài)下的A市職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余。假設(shè)其他參數(shù)不變，工資增長率分別上調(diào)或下調(diào)為3.5%、4.5%、5.5%、6.5%、7.2%。如圖1所示，A市醫(yī)保基金總結(jié)余的整體均呈先上升后下降趨勢，但在不同工資增長率影響下，基金總結(jié)余的趨勢變化幅度存在差異。例如，當(dāng)工資增長率為3.5%時，2041年A市將出現(xiàn)醫(yī)保基金總結(jié)余赤字現(xiàn)象，2050年該赤字規(guī)模達(dá)3063億元;當(dāng)工資增長率為4.5%時，會在2044年出現(xiàn)95億元的總結(jié)余赤字;當(dāng)工資增長率為5.5%時，會在2048年出現(xiàn)基金總結(jié)余赤字問題，到2050年赤字規(guī)模為864億元;但當(dāng)工資增長率保持在6.5%或者7.2%時，A市職工醫(yī)保基金總結(jié)余在2050年以前出現(xiàn)赤字的可能性較小。

該測試結(jié)果既顯示了不同平均工資增長率狀態(tài)對精算模型的影響程度，也表明如果未來A市職工工資增長率保持在6.5%或者7.2%時，將能適當(dāng)延長醫(yī)保基金總結(jié)余出現(xiàn)赤字的可能性和時間拐點，一定程度上減緩職工醫(yī)保基金的支付風(fēng)險與壓力。因此，該精算模型具有良好的可靠性與敏感性，且緩解基金結(jié)構(gòu)性失衡問題的一種可行性路徑在于，可將職工工資增長率控制在合理水平或區(qū)間。

進(jìn)一步，模擬基金不同人均支出增長率下的A市職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余。假設(shè)除基金人均支出增長率外，其他參數(shù)不變，人均支出增長率分別上調(diào)或下調(diào)為11%、13%、15%、17%。如圖2所示，當(dāng)基金人均支出增長率為17%時，2044年A市職工醫(yī)?；鸬目偨Y(jié)余會出現(xiàn)赤字，到2050年赤字規(guī)模將達(dá)3677億元;但如果將基金人均支出增長率分別控制在15%、13%、11%水平，A市職工醫(yī)保基金在2050年以前出現(xiàn)赤字問題的可能性依次降低。

該測試結(jié)果也顯示了不同基金人均支出增長率對精算模型中醫(yī)?；鹌胶獍l(fā)展的敏感性，表明了如果未來將A市基金人均支出增長率控制在15%及以下水平時，將能夠適當(dāng)延長職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余出現(xiàn)赤字的可能性和時間拐點。因此，同樣說明該精算模型具有良好的可靠性與敏感性，且緩解基金結(jié)構(gòu)性失衡問題的另一種可行性路徑在于，可以考慮合理控制職工醫(yī)?；鸬娜司С鲈鲩L率。

三、研究結(jié)論與政策建議

（一）主要結(jié)論

結(jié)論1：A市未來職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收入和支出規(guī)模增長趨勢明顯，當(dāng)期和累計結(jié)余差額不斷縮小，統(tǒng)籌基金會出現(xiàn)收支缺口且缺口逐步擴(kuò)大，但職工醫(yī)保個人賬戶的收支及結(jié)余量均呈不斷上升趨勢，在預(yù)測期內(nèi)收入增長高于支出增長且二者差距越拉越大，A市的職工醫(yī)?；鹋渲么嬖诮Y(jié)構(gòu)性失衡問題，且隨著年份增加，該問題會越來越明顯。

結(jié)論2：依照A市當(dāng)前的醫(yī)保政策，職工醫(yī)?；鹫w收支可在較長時間內(nèi)維持基本平衡，但由于潛在的人口老齡化壓力和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)風(fēng)險，A市職工醫(yī)?；鹫w將在2043年開始出現(xiàn)總支出大于當(dāng)期總結(jié)余問題，基金支付增幅加快，但從內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，呈現(xiàn)個人賬戶收入規(guī)模增速快于統(tǒng)籌基金收入規(guī)模、個人賬戶支出和統(tǒng)籌基金支出在基金總支出中的比重變化呈現(xiàn)相反趨勢。

（二）政策建議

通過A市的實證分析結(jié)果，對于如何緩解職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)構(gòu)性失衡問題，可得到如下兩方面的政策啟示與政策建議：

第一，重點把控職工醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行的關(guān)鍵要素，通過合理調(diào)整職工工資增長率、基金人均支出增長率等敏感指標(biāo)，不斷優(yōu)化職工醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)。A市的精算模型及靈敏度分析表明，如果將敏感指標(biāo)調(diào)整到合理區(qū)間或范圍時，可以延遲職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余出現(xiàn)赤字的可能性和時間拐點，減緩職工醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫ΑＭ瑫r，我國多地正在開展的改革試點也表明，通過合理調(diào)整職工工資增長率、基金人均支出增長率等敏感性高的指標(biāo)，可以優(yōu)化職工醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)及其運行狀態(tài)。

第二，職工醫(yī)保基金的改革過程須考慮職工權(quán)益與社會福利剛性等因素，建議采取漸近式推進(jìn)策略。由于醫(yī)保個人賬戶改革直接涉及職工的福利權(quán)益，改革理念需要遵循福利剛性原則，福利剛性即職工對其所享有的社會福利只允許具有不斷上升的彈性，而不允許有所下降的一種狀態(tài)。[8]因此，在職工醫(yī)保個人賬戶具體改革方案落地前，各地方醫(yī)保部門要做好輿論宣傳工作，并以緩和式策略預(yù)先進(jìn)行試點和模擬運行，在模擬試點過程中應(yīng)盡可能廣泛地考慮各類影響因素，并通過調(diào)研和訪談等形式研判職工群體的主觀意愿和心理預(yù)期，獲得廣大職工群體的改革理解和認(rèn)同，平穩(wěn)地實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶的權(quán)益置換改革目標(biāo)，推動職工醫(yī)?；鸬慕Y(jié)構(gòu)優(yōu)化與合理配置。

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（責(zé)任編輯 焦德武）