王靈嫣，樂艷，周丹，王宇揚

(四川大學華西第二醫(yī)院生殖醫(yī)學科護理單元 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041)

不孕癥是一種生殖系統(tǒng)疾病，其定義為夫妻雙方在無保護狀態(tài)下正常性生活12個月或更長時間仍未能實現(xiàn)臨床妊娠[1]。對于所有不孕癥患者來說，不孕被認為是一種難以啟齒的疾病，社會和家庭會給予個人和夫妻雙方較大的心理負擔，極大的影響了不孕癥患者的身心健康。在全球范圍內不孕癥的發(fā)病率約為10%～20%，并且發(fā)病率正在逐年增加[2-4]，而我國不孕癥的發(fā)病率也高達7%～10%[5]。

既往研究表明，除了無法自然妊娠，不孕癥還與焦慮、抑郁、強迫性癥狀和睡眠障礙等各種身心疾病有關[6-7]。對于不孕癥患者而言，前往門診咨詢或者選擇輔助助孕治療本身就可能會引起焦慮[8]。有許多學者認為，相比于男性患者，女性患者經(jīng)受的心理社會壓力更大，也更容易誘發(fā)相關的身心疾病，如焦慮、抑郁、強迫癥狀和睡眠障礙等[2，9-10]。但是，由于國內缺乏有關女性不孕癥患者合并焦慮、抑郁、睡眠障礙等身心疾病發(fā)病情況的相關研究，導致對于此類患者的發(fā)病情況構成比、高危因素以及嚴重程度的評估不完善，因而無法及時做出干預，無法為臨床決策提供相關的支撐依據(jù)?；谝陨显颍覀冊O計了調查問卷，調查于我院門診就診的不孕癥患者的軀體癥狀、焦慮情緒、抑郁癥狀以及睡眠障礙等身心健康情況，旨在篩查合并潛在風險的患者并及時做出相應的健康指導，降低其后期并發(fā)相應疾病的幾率。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年6～10月于我院門診就診的1 823例不孕癥患者為研究對象。

納入標準：年齡≥20周歲；小學及以上受教育程度；身體狀況較好，能正常溝通。排除標準：有嚴重心血管疾病、心腦或肝腎功能損傷、合并意識障礙、無理解力、記憶力差、定向力認知障礙的患者。

本研究為橫斷面研究，納入研究對象均簽署知情同意書，且已通過四川大學華西第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查(倫理號：2020167)。

二、調查問卷設計及內容

根據(jù)以往研究及本院患者實際情況設計問卷調查表，調查患者的一般情況及身心健康狀況。一般資料內容包含：年齡(0～29歲、30～35歲和>35歲)、學歷(初中及以下、高中及中專、大專及以上)、職業(yè)(在職和非在職)和不孕原因(原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕)。身心健康狀況調查采用國際通用量表調查，具體如下：

1.患者健康問卷軀體癥狀群量表-15(PHQ-15)[11-12]：針對患者過去1個月內的軀體癥狀的表現(xiàn)形式及嚴重程度的評價，共計15個計分項目，每個項目按3級評分(0分、1分、2分)，總分范圍為0～30分，得分越高，軀體癥狀越重。分級標準：0～4分為無軀體癥狀、5～9分為輕度軀體癥狀、10～14分為中度軀體癥狀、15～30分為重度軀體癥狀。

2.廣泛性焦慮量表-7(GAD-7)[13]：評價患者過去1個月內的廣泛性焦慮癥狀及嚴重程度的量表，共計7個計分項目，每個條目按照4級評分(0分、1分、2分、3分)，總分范圍為0～21分，得分越高，焦慮癥狀越重。分級標準：0～4分為沒有焦慮、5～9分為輕度焦慮、10～14分為中度焦慮、15～21分為重度焦慮。

3.抑郁癥狀群量表-9(PHQ-9)[14]：評估患者過去2周內的心理情況，共計9個項目，每個項目按照4級評分(0分、1分、2分、3分)，總分范圍為0～27分，得分越高，抑郁癥狀越重。分級標準：0～4分為沒有抑郁、5～9分為輕度抑郁、10～14分為中度抑郁、15～27分為重度抑郁。

4.匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)[15]：用于評價患者過去一個月睡眠質量的量表，共計7個計分項目，每個項目按照4級評分(0分、1分、2分、3分)，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差。分級標準：0～4分為睡眠質量較好、5～9分為睡眠質量一般、10～14分為睡眠質量較差、15～21分為睡眠質量極差。

三、質量控制

參與本研究質控的2名研究人員均為經(jīng)培訓的專業(yè)人員(具有國家三級及以上心理咨詢師資格證)，以確保問卷及量表填寫的真實性及有效性。本研究無需患者填寫本人姓名、身份證號等隱私信息，且研究過程所有患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書，同時規(guī)定研究人員不準引導、誤導及代填。

四、量表的信度和結構效度分析

量表的信度分析采用克郎巴哈α(Cronbach’s α)系數(shù)以及Spearman-Brown折半系數(shù)[16]，一般Cronbach’s α系數(shù)>0.7、Spearman-Brown折半系數(shù)>0.7，提示量表的內部一致性較好，即信度較好。結構效度分析采用因子分析，通過計算每個量表的KMO值評價量表的結構效度，其中KMO>0.6提示數(shù)據(jù)結構效度較高。校標效度是指量表測量結果與標準測量之間的接近程度。本研究使用的4個量表之間均存在內容的交叉，無法指定一個標準量表進行校標效度分析，故將量表兩兩配對，使用Spearman相關性分析計算校標效度的相關系數(shù)(r)，r>0.5提示校標效度一般，r>0.6提示校標效度較好。

五、統(tǒng)計學分析

結 果

一、問卷調查對象的一般情況

本研究一共向1 882例門診就診的女性不孕癥患者發(fā)放問卷調查，其中40例患者拒絕參與問卷調查，19例患者的問卷填寫不完整，共回收有效問卷1 823張，問卷回收率為96.9%?；颊吣挲g跨度為20～49歲，平均年齡為(31.4±4.62)歲，其中無軀體癥狀、無焦慮癥狀、無抑郁癥狀或者睡眠質量較好的患者分別為1 108例、1 349例、1 238例和975例。本研究所有納入的患者中年齡構成比最高的均為30～35歲占48.3%(885/1 832)，顯著高于其他兩個年齡段(P<0.05)；學歷中大專及以上學歷為主，占64.7%(1 186/1 832)，顯著高于其他兩個層次(P<0.05)；不孕原因的構成比中，繼發(fā)性不孕顯著高于原發(fā)性不孕(54.9%vs.45.1%)(P<0.05)；職業(yè)構成比中，在職與非在職的比例相當(50.6% vs.49.4%)。詳細情況見表1。

表1 患者的一般情況[n(%)]

二、量表的信度、結構效度和Spearman相關性分析

PHQ-15、GAD-7、PHQ-9和PSQI量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.809、0.870、0.825和0.758，Spearman-Brown折半系數(shù)依次為0.700、0.852、0.793和0.783，KMO值分別為0.892、0.890、0.913和0.862，提示本研究納入的4個量表的信度和結構效度均較好(P<0.001)(表2)。

Spearman相關性分析顯示，PHQ-15與GAD-7、PHQ-9和PSQI量表之間的相關系數(shù)分別為0.608、0.658和0.578(P<0.001)(表3)。

表3 PHQ-15與PHQ-9、GAD-7、PSQI量表的Spearman相關性分析

三、患者焦慮情緒、抑郁癥狀、軀體癥狀以及睡眠質量分析

對各個量表的因子進行評分分析發(fā)現(xiàn)，GAD-7表中評分較高的“變得容易煩惱或急躁”和“對各種各樣的事情擔憂過多”都與患者的焦躁及擔憂有關，其中“變得容易煩惱或急躁”的評分顯著高于其余單項(P<0.05)；PHQ-9表中評分最高的“做什么事都沒興趣，沒意思”和“常感到很疲倦，沒勁”都與患者對事物乏趣有關，其兩者評分均顯著高于其余單項(P<0.05)；PHQ-15表中“痛經(jīng)及月經(jīng)其他問題”評分顯著高于其余單項(P<0.05)；PHQ-15表中“為入睡時間”、“日間功能障礙”的評分顯著高于其余單項(P<0.05)，“使用催眠藥物入睡”的評分顯著低于其余單項(P<0.05)(表4)。

表4 評分≥1患者GAD-7、PHQ-9、PHQ-15和PSQI量表各條目的評分情況

四、單因素和多因素Logistic分析患者焦慮癥狀及抑郁癥狀

單因素和多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，大專及以上學歷[OR=1.7，95%CI(1.2，2.5)，P<0.05]、輕度、中度及重度軀體癥狀[OR=3.4，95%CI(2.6，4.5)；OR=14.3，95%CI(9.3，22.1)；OR=15.8，95%CI(5.6，44.3)，P<0.05]、睡眠質量一般及較差[OR=3.4，95%CI(2.4，4.6)；OR=9.0，95%CI(4.7，17.2)，P<0.05]是導致患者產(chǎn)生焦慮癥狀的獨立危險因素(表5)。

表5 單因素及多因素Logistic分析患者焦慮癥狀的影響因素

單因素和多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，年齡>35歲[OR=0.7，95%CI(0.5，1.0)，P<0.05]、輕度、中度及重度軀體癥狀[OR=4.0，95%CI(3.1，5.2)；OR=14.1，95%CI(8.9，22.3)；OR=12.3，95%CI(4.0，38.2)，P<0.05]、睡眠質量一般及較差[OR=3.4，95%CI(2.6，4.3)；OR=16.5，95%CI(7.5，36.0)，P<0.05]是導致患者產(chǎn)生抑郁癥狀的獨立危險因素(表6)。

表6 單因素及多因素Logistic分析患者抑郁癥狀的影響因素

討 論

本研究使用問卷調查并分析了1 823例門診就診的不孕癥患者近1個月以來的軀體癥狀、焦慮情緒、抑郁癥狀及睡眠情況等影響患者身心健康狀況的相關因素。本研究發(fā)現(xiàn)，不孕癥患者焦慮癥狀及抑郁情緒的產(chǎn)生與患者的學歷之間呈正相關(P<0.05)，而與年齡、職業(yè)以及不孕因素之間不具有相關性(P>0.05)。不孕癥患者中的高學歷(大專及以上學歷)患者更容易產(chǎn)生焦慮癥狀及抑郁情緒，尤其是30～35歲年齡段的高學歷患者。

信度反映測量工具的內部一致性及穩(wěn)定性[16-19]，本研究納入的PHQ-15、GAD-7、PHQ-9和PSQI量表的Cronbach’s α系數(shù)均>0.75、Spearman-Brown折半系數(shù)均>0.7且KMO值均>0.8，提示各量表的內部一致性、穩(wěn)定性及結構均較好。Spearman相關性分析顯示，PHQ-15與GAD-7、PHQ-9、PSQI量表之間的相關系數(shù)r均>0.5，提示各量表的校標效度尚可。綜上所述，本次問卷調查所使用的4個量表均具有較高的信度及效度，所得出的結果具有可靠性。

Logistic分析發(fā)現(xiàn)，輕度/中度/重度軀體癥狀、睡眠質量一般/較差是不孕癥患者伴發(fā)焦慮的獨立危險因素(P<0.05)，同時也是不孕癥患者伴發(fā)抑郁癥狀的獨立危險因素(P<0.05)，且重度軀體癥狀可增加患者伴發(fā)焦慮癥狀的風險[OR=15.8，95%CI(5.6，44.3)，P<0.05]，而睡眠質量較差則會增加患者產(chǎn)生抑郁癥狀的風險[OR=16.5，95%CI(7.5，36.0)，P<0.05]。進一步深入分析患者軀體癥狀的來源則發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)及其他月經(jīng)問題占比為58.1%(P<0.05)，因此臨床應當加強對患者痛經(jīng)及其他月經(jīng)問題的關注，也可通過增加對患者生理性或病理性痛經(jīng)的篩查和診治來減輕其對患者軀體癥狀帶來的影響。對PSQI量表的進一步分析發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象：71.8%的患者存在主觀睡眠障礙，但只有0.99%的患者使用催眠藥物助睡。雖然，我們尚不清楚為什么只有極少數(shù)患者使用催眠藥物入眠，但是，我們認為可以通過加強對患者安全使用催眠藥物助眠宣講、指導患者積極前往睡眠醫(yī)學中心就診等方式來改善患者睡眠質量。患者睡眠質量的改善有助于減少患者發(fā)生焦慮以及抑郁癥狀的風險。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大專及以上學歷僅會增加患者產(chǎn)生焦慮癥狀的風險[OR=1.7，95%CI(1.2，2.5)，P<0.05]，而不會增加產(chǎn)生抑郁癥狀的風險[OR=1.3，95%CI(1.0，1.8)，P>0.05]。目前，受教育水平是否對患者心理狀態(tài)的有正面影響存在巨大的爭議。有部分學者認為，受教育水平的升高將會增加患者所能掌握的經(jīng)濟社會資源、提高患者的認知能力，進而降低發(fā)生焦慮和抑郁的風險[20-22]。然而，大量國內外研究者卻認為，受教育水平升高會增加焦慮癥的發(fā)病率，特別是對于女性，這是由于當前的勞動力市場并不能提供滿足受高等教育水平人群所需要的經(jīng)濟/社會資源，這種勞動和薪酬的不匹配將會導致受高等教育的人群更容易沮喪和失望進而誘發(fā)心理疾病。研究認為，受教育水平對心理健康的影響并非簡單的線性遞增，而是存在一個閾值，一旦受教育水平高于這個閾值，其發(fā)生心理疾病的風險將大大增加[23-26]，這與本研究得出的高學歷不孕患者更容易合并焦慮癥狀相吻合。因此，應當加大對高學歷不孕女性患者的門診篩查力度，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、精準干預、精準治療，減輕焦慮情緒對患者的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>35歲是導致不孕患者產(chǎn)生抑郁癥狀的獨立危險因素(P<0.05)。大量研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加不孕患者成功受孕的幾率將會逐漸降低[27-29]。一項大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，當不孕癥患者的年齡>35歲時，其接受宮腔內人工受精后的臨床妊娠率將從17.1%降至9.3%[30]，這可能是導致高齡患者容易伴發(fā)抑郁癥狀的潛在原因。因此，對于年齡>35歲的不孕患者，應該加強健康宣講及心理指導，減輕患者的心理負擔，改善其身心健康狀況，進而提高患者的就醫(yī)體驗。

雖然PHQ-15、GAD-7、PHQ-9與PSQI量表在評估門診病人軀體癥狀、焦慮、抑郁以及睡眠質量方面的效果已經(jīng)得到證實[12，31]，但是缺乏對門診就診不孕癥患者身心健康狀況評估相關的研究，正是基于此，我們設計了此項問卷調查，用于評估門診就診的不孕癥患者的身心健康狀況。本研究納入的病人樣本量大、連續(xù)性好且時間跨度短，研究使用的4個量表均為臨床上廣泛運用的量表，具有極大的普及性且量表的信度及效度均較好，因此本研究得出的結論具有可靠性和可重復性。然而，本研究仍然存在一些不足之處。(1)本研究為單中心橫斷面研究，存在不可避免的選擇性偏倚，研究結果仍然需多中心的前瞻性研究證實。(2)由于門診就診患者的流動性太大，無法對患者進行2次評估，因此對研究的重復性會有一定的影響。(3)本研究納入的患者為門診就診患者，缺乏同期不孕癥住院患者軀體癥狀、焦慮、抑郁以及睡眠質量評估數(shù)據(jù)作為對照，導致本研究的結論僅能用于解釋門診就診不孕癥患者的相關身心疾病情況，后續(xù)的研究可將同期住院患者的相關情況和門診就診患者進行對比，提高試驗的可重復性，以期得出更科學的結論，幫助臨床醫(yī)師做出更全面的臨床決策。

PHQ-15、GAD-7、PHQ-9與PSQI問卷可以用于門診評估不孕癥患者的身心健康狀況，有助于篩查合并潛在風險的患者，特別是對于合并痛經(jīng)、睡眠質量障礙、高學歷或高齡的患者應當更加關注其心理情況，做到早發(fā)現(xiàn)、精準干預、精準治療，降低其后期伴發(fā)焦慮及抑郁癥的幾率。