孔 華，邢 亮

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)四血管外科，北京，100102）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，靜脈穿刺已經(jīng)成為人體健康評(píng)估、病情診斷、治療的必要手段［1］，是臨床最常用、最直接有效的治療手段之一［2］。臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)過程中，剛進(jìn)入臨床的護(hù)理實(shí)習(xí)生首次穿刺成功率較低，導(dǎo)致其自信心和積極性受到影響。階梯式教學(xué)法是指在教學(xué)過程中教師根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)的不同階段和層次采取逐級(jí)上升的教學(xué)方法，使教師的教學(xué)方式與學(xué)生的知識(shí)層次相結(jié)合，最終提高教學(xué)質(zhì)量［3］。這種教學(xué)模式廣泛的應(yīng)用在高中教育，醫(yī)療、護(hù)理實(shí)踐教學(xué)當(dāng)中［4-6］?？剖乙造o脈穿刺技術(shù)的護(hù)理實(shí)踐為契機(jī)，創(chuàng)新發(fā)展了階梯式護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式。通過階梯式護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式，增強(qiáng)了護(hù)理實(shí)習(xí)生的自信心，提高首次靜脈穿刺的成功率及患者滿意度，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別選取2019年7月和2020年7月在科室實(shí)習(xí)的兩批護(hù)理實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，2019年7月實(shí)習(xí)的30名護(hù)理實(shí)習(xí)生設(shè)為對(duì)照組，2020年7月實(shí)習(xí)的30名實(shí)習(xí)生設(shè)為觀察組。兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生均為女生，觀察組平均年齡（20.20±1.20）歲，學(xué)歷均為大專；對(duì)照組平均年齡（20.10±1.10）歲，學(xué)歷均為大專。2組護(hù)理實(shí)習(xí)生年齡、學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，包括理論授課和一對(duì)一帶教模式教學(xué)，帶教過程中帶教老師實(shí)施真人操作演示，并詳細(xì)講解操作過程中需要注意的事項(xiàng)，護(hù)理實(shí)習(xí)生觀摩。反復(fù)采用一種以細(xì)橡膠管代替血管的模擬穿刺方法進(jìn)行模擬練習(xí)靜脈輸液全過程，2周內(nèi)完成首次實(shí)際操作。

觀察組采取階梯式護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式，共分為五個(gè)階段

1.2.1 第一階段：第一階段為理論及視頻教育。護(hù)理實(shí)習(xí)生入科的1～3 d內(nèi)完成科室環(huán)境、職業(yè)道德、護(hù)士禮儀、規(guī)章制度等崗前教育，同時(shí)完成靜脈相關(guān)穿刺理論知識(shí)的授課，理論教學(xué)時(shí)要求帶教老師統(tǒng)一教學(xué)課件，所有知識(shí)點(diǎn)參考美國(guó)INS2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，確保知識(shí)的準(zhǔn)確性。并根據(jù)指南要求錄制相關(guān)視頻，供護(hù)理實(shí)習(xí)生觀摩。

1.2.2 第二階段：第二階段為一對(duì)一帶教觀摩。護(hù)理實(shí)習(xí)生入科的第4天，帶教老師在臨床護(hù)理過程中實(shí)施真人操作演示，護(hù)理實(shí)習(xí)生在一旁觀摩。在臨床觀摩結(jié)束后，帶教組長(zhǎng)組織開展小型座談會(huì)，讓每名實(shí)習(xí)生進(jìn)行總結(jié)，包括觀摩穿刺中老師的手法及注意事項(xiàng)等。

1.2.3 第三階段：第三階段為模具練習(xí)。護(hù)理實(shí)習(xí)生入科的第5天，帶教老師臨床帶教后留給護(hù)理實(shí)習(xí)生2 h練習(xí)時(shí)間，主要用物包括一次性頭皮針、多功能靜脈穿刺輸液手臂模型。練習(xí)內(nèi)容包括：血管選擇方法、消毒方法、消毒范圍、止血帶位置及穿刺角度等。

1.2.4 第四階段：第四階段為真人相互體驗(yàn)。護(hù)理實(shí)習(xí)生入科的第6天，帶教老師組織護(hù)理實(shí)習(xí)生兩人一組，嚴(yán)格按照靜脈輸液流程進(jìn)行每人一次的相互穿刺練習(xí)。每名護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)踐后帶教老師及時(shí)指出實(shí)習(xí)生在穿刺過程中存在的問題。針對(duì)問題在多功能靜脈穿刺輸液手臂模型上加強(qiáng)專項(xiàng)練習(xí)。

1.2.5 第五階段：第五階段為臨床實(shí)踐。護(hù)理實(shí)習(xí)生入科的第7～10天，帶教老師鼓勵(lì)每一位護(hù)理實(shí)習(xí)生完成臨床患者首次操作。在征得患者知情同意及患者自愿的前提下，帶教老師選取一些容易溝通且血管條件較好的患者為實(shí)踐操作對(duì)象，并讓護(hù)理實(shí)習(xí)生操作前完成患者的病例資料查閱工作，做好與患者的良好溝通。操作前帶教老師做好護(hù)理實(shí)習(xí)生的心理干預(yù)，告知護(hù)理實(shí)習(xí)生如果穿刺失敗后的處理方法及如何做好與患者的解釋工作。穿刺過程中帶教老師做到“放手不放眼”，穿刺結(jié)束后無論穿刺成功與否均給予鼓勵(lì)，離開病室后再具體指出不足。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 首次靜脈穿刺成功率：比較2組護(hù)理實(shí)習(xí)生首次靜脈穿刺的成功率，穿刺成功的評(píng)價(jià)指標(biāo)［7］：按照靜脈穿刺操作程序進(jìn)行穿刺，1次穿刺成功，針頭1次入血管，回血好，穿刺部位無腫脹、外滲，反之為失敗。

1.3.2 患者滿意度：比較患者對(duì)2組實(shí)習(xí)生的滿意度。每名實(shí)習(xí)生完成首次穿刺操作結(jié)束后，帶教老師將自制調(diào)查問卷發(fā)給患者。問卷包括患者對(duì)實(shí)習(xí)生態(tài)度、技術(shù)、溝通三項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)價(jià)結(jié)果分為滿意，較滿意，不滿意。滿意度=（滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/該組總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組首次靜脈穿刺成功率比較

觀察組護(hù)理實(shí)習(xí)生首次靜脈穿刺成功26例，失敗4例，首次靜脈穿刺成功率86.67%；對(duì)照組實(shí)習(xí)生首次靜脈穿刺成功20例，失敗10例，首次靜脈穿刺成功率66.67%。2組護(hù)理實(shí)習(xí)生首次靜脈穿刺成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 患者滿意度比較

本研究共發(fā)放滿意度調(diào)查問卷60份，收回有效問卷60份，有效問卷回收率100.00%。相較于對(duì)照組，觀察組患者對(duì)實(shí)習(xí)生服務(wù)的滿意度明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 患者對(duì)2組實(shí)習(xí)生的穿刺滿意度［n（%）］

3 討論

護(hù)理實(shí)習(xí)生在步入臨床后其主要學(xué)習(xí)任務(wù)就是增強(qiáng)操作能力。靜脈穿刺技術(shù)是基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，是每名護(hù)理實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)階段必須掌握的基本護(hù)理技能之一。由于實(shí)習(xí)護(hù)士剛剛進(jìn)入臨床工作，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，首次靜脈穿刺成功率普遍較低，不僅直接影響臨床護(hù)理質(zhì)量，還容易引起護(hù)理糾紛［8］。護(hù)理實(shí)習(xí)生首次穿刺率低，主要是由于實(shí)習(xí)生角色突然轉(zhuǎn)變導(dǎo)致不適應(yīng)或基礎(chǔ)理論知識(shí)不足所致。對(duì)靜脈輸液技術(shù)的掌握程度直接關(guān)系到護(hù)士生今后的獨(dú)立護(hù)理工作能力。本研究通過結(jié)合以往臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，將靜脈輸液技術(shù)培訓(xùn)總結(jié)成五個(gè)階段，形成階梯式護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式應(yīng)用在臨床的教學(xué)當(dāng)中，在不同的階段均有不同的教學(xué)目標(biāo)。例如：第一階段主要夯實(shí)理論基礎(chǔ)及掌握靜脈輸液流程。第二階段主要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生觀察能力及其發(fā)現(xiàn)問題的能力，促進(jìn)師生相互交流。第三階段采用多功能靜脈穿刺輸液手臂模型替代患者進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)增加實(shí)習(xí)生操作機(jī)會(huì)。但存在失真現(xiàn)象且質(zhì)地較硬，與真實(shí)人體的差異較大影響訓(xùn)練效果和實(shí)習(xí)生練習(xí)的興趣。針對(duì)這一問題，科室在第四階段增加了實(shí)習(xí)生間真人相互體驗(yàn)，使護(hù)理生真正體會(huì)作為患者的感受，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生責(zé)任感及愛傷觀念。第五階段主要是增強(qiáng)實(shí)習(xí)生溝通及臨床實(shí)際操作能力。護(hù)理實(shí)習(xí)生在每個(gè)教學(xué)階段按照目標(biāo)學(xué)習(xí)，提高教學(xué)效率。楊靜兒［9］研究指出目標(biāo)教學(xué)法可使帶教老師和護(hù)理實(shí)習(xí)生均能明確自己的目標(biāo)，帶教老師能夠針對(duì)性開展教學(xué)內(nèi)容，護(hù)理實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)也更加具有針對(duì)性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理實(shí)習(xí)生首次靜脈穿刺成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示階梯式護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式可明顯提高護(hù)理實(shí)習(xí)生靜脈穿刺水平。此外，相較于對(duì)照組，觀察組患者對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生服務(wù)的滿意度明顯更高（P＜0.01），提示階梯式護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式更有利于提高患者對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生服務(wù)態(tài)度的滿意度，提升護(hù)理質(zhì)量。

實(shí)習(xí)階段是護(hù)士正式進(jìn)入臨床工作前一段至關(guān)重要的經(jīng)歷，而靜脈穿刺又是臨床護(hù)理中最重要的護(hù)理項(xiàng)目之一，掌握此項(xiàng)技術(shù)是護(hù)理實(shí)習(xí)生走向臨床的必修課程。臨床帶教老師采用階梯式護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式，能夠提高護(hù)理實(shí)習(xí)生首次靜脈穿刺成功率及患者對(duì)實(shí)習(xí)人員的滿意度，有利于幫助護(hù)理實(shí)習(xí)生更好地適應(yīng)臨床，提高技術(shù)水平。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者探討階梯式護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式對(duì)實(shí)習(xí)生首次靜脈穿刺成功率的影響。闡述臨床帶教老師采用階梯式護(hù)理實(shí)踐教學(xué)模式，能夠提高實(shí)習(xí)生首次靜脈穿刺成功率及患者對(duì)實(shí)習(xí)人員的滿意度，有利于幫助實(shí)習(xí)生更好地適應(yīng)臨床，提高技術(shù)水平的論點(diǎn)。本文主題明確，具備一定的創(chuàng)新性，研究設(shè)計(jì)相對(duì)合理，研究結(jié)論可靠，建議未來擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果，增加評(píng)價(jià)指標(biāo)，豐富研究成果。