孟魏魏，龔政

上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見病、多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為腰痛及沿坐骨神經(jīng)走行的下肢放射性疼痛，甚則還會造成馬尾神經(jīng)損害導(dǎo)致大小便功能障礙、截癱等。LDH多發(fā)病于30～50歲的中青年，而年齡超過60歲以上的LDH被稱為老年腰椎間盤突出癥［1］。筆者進行流行性病學(xué)調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，LDH患者中濕熱痰滯型較少（4.4%），而肝腎虧虛型為多（36.2%）［2］。老年LDH患者病邪潛伏較深、病勢纏綿，邪毒瘀結(jié)耗傷正氣，導(dǎo)致肝腎虧虛、氣虛血瘀、風(fēng)寒濕凝滯、痰濁血瘀，使經(jīng)脈失養(yǎng)，骨髓不充，腰腿疼痛，肌肉無力，麻木萎縮，故肝腎虧虛、氣滯血瘀是老年LDH患者的基本病機［2］。老年LDH后遺坐骨神經(jīng)損害臨床較常見，且多以甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療為主，臨床療效欠滿意。筆者采用加味補腎活血湯治療老年LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年1月至2020年1月就診于上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院的120例老年LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者為研究對象，所有患者經(jīng)CT或MRI結(jié)果顯示L5～S1椎間盤突出，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各60例。治療組男32例，女28例；年齡（69.72±3.42）歲。對照組中男35例，女25例；年齡（68.70±3.31）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》擬定［3］：符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；腰腿疼痛基本緩解，遺留下肢麻木、刺痛以及膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱等；X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生；CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》擬定［3］：肝腎虧虛型：腰部酸痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則痛減。偏陽虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀；舌質(zhì)淡，脈沉遲。偏于陰虛者咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢，或有遺精，婦女帶下色黃味臭；舌紅少苔，脈弦細數(shù)。

1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合老年LDH后遺坐骨神經(jīng)損害的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且CT、MRI結(jié)果或神經(jīng)定位顯示L5～S1椎間盤突出；年齡60～75歲，病程在6個月以內(nèi)；自愿參加并簽署知情同意書。

1.4病例排除標(biāo)準(zhǔn)伴有腰椎滑脫、脊柱病變、骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)疾病的患者；CT、MRI結(jié)果或神經(jīng)定位顯示突出階段非L5～S1椎間盤突出患者；有消化道潰瘍、全身性膠原免疫疾病和其他急性、慢性感染者；試驗中病情持續(xù)加重或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；精神病患者。

1.5病例剔除標(biāo)準(zhǔn)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；隨機分組后無任何試驗記錄者；受試者依從性差、未按規(guī)定接受治療、無法判斷療效或者資料不全、影響療效判斷和安全性判斷者；納入后合并使用其他療法或藥物治療者。

1.6治療方法對照組給予甲鈷胺片［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20030812］，每次500μg，每日3次，口服。

治療組給予加味補腎活血湯，具體藥物組成：熟地黃15 g，補骨脂15 g，菟絲子15 g，杜仲12 g，枸杞子9 g，當(dāng)歸9 g，山茱萸9 g，肉蓯蓉9 g，沒藥6 g，獨活9 g，紅花6 g，蘄蛇6 g，佛手9 g，雞內(nèi)金9 g，生甘草6 g。以上藥物均為四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司提供的顆粒劑，每日1劑，分兩次溫水沖服。兩組患者均以4周為1個療程。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1 電生理檢查 兩組患者均在治療后進行檢查，采用儀器對患者的病側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)進行檢測，主要測定其H反射速度與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.7.2 定量感覺檢查 兩組患者均在治療后進行檢查，一般常采用類似極限法檢測患者小腿的外側(cè)部、足背外緣部皮膚對外界冷覺感受、熱覺感受、痛覺感受及外踝振動感受。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布計量資料的比較采用t檢驗，組間比較用成組設(shè)計t檢驗，組內(nèi)比較用配對設(shè)計t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者治療前后H反射差值比較兩組患者治療后H反射差值組間與組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者治療前后H反射差值比較 （±s，ms）

表1 兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者治療前后H反射差值比較 （±s，ms）

注：與本組治療前比較，*P＞0.05；與對照組治療后比較，＃P＞0.05

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2.2兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較兩組患者治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度組間與組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （±s，m·s-1）

表2 兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 （±s，m·s-1）

注：與本組治療前比較，*P＞0.05；與對照組治療后比較，＃P＞0.05

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2.3兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者定量感覺檢查比較治療組足背、小腿外緣冷覺閾值高于對照組，足背熱痛覺閾值、小腿外緣熱痛覺閾值、溫覺閾值低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。治療組振動覺低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者定量感覺檢查比較 （±s，℃）

表3 兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者定量感覺檢查比較 （±s，℃）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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表4 兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者振動覺比較 （±s）

表4 兩組LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者振動覺比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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3 討論

LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”范疇，病因復(fù)雜多樣，主要與風(fēng)寒濕三邪、痰濁、素體本虛、腎虛、跌撲損傷、閃挫、情志等因素有關(guān)?！吨T病源候論》云：“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也。十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰暨腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰取寒眠地，為地氣所傷，是以腰痛?！贝宋氖枪湃藢DH病因病機認知較全面的一篇記載，主要認為LDH是由于腎氣虛衰、感受風(fēng)寒外邪、跌撲損傷及久勞等所致。劉柏齡教授認為，腰痛病因以腎虛為主，風(fēng)、寒、濕、熱邪均可引起氣機不暢、經(jīng)絡(luò)不通［4］。徐昌偉教授認為，治療LDH重在調(diào)氣血、補肝腎、祛風(fēng)濕，肝腎為其本，氣血為其道，夾風(fēng)、寒、濕為其標(biāo)。臨床不拘泥于傳統(tǒng)中醫(yī)分型，用藥上重在補益肝腎，重視調(diào)節(jié)氣血，扶正祛邪［5］。老年患者多為腎虛，元氣不足則無以推動血行故氣虛血瘀；腎陽不足則無以溫煦全身，故血寒而凝滯；腎陰不足，虛火煉液致血行遲緩阻滯于脈絡(luò)。

補腎活血湯出自趙濂《傷科大成》，具有補腎益精、活血化瘀的功效，廣泛用于傷科、內(nèi)科、婦科、男科等疾病的治療。方中熟地黃、山茱萸為君藥，可補腎益精，《藥品化義》對熟地黃載為：“安五臟，和血脈，潤肌膚，養(yǎng)心神，寧魂魄，滋補真陰，封填骨髓，為圣藥?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，熟地黃對血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)均有影響。祝慧鳳等［6］發(fā)現(xiàn)，熟地黃水提物含藥血清通過促紅細胞生成素調(diào)控內(nèi)皮細胞增殖和遷移啟動缺血區(qū)域血管新生。苗明三等［7］發(fā)現(xiàn)，熟地黃粗多糖可使小鼠胸腺皮質(zhì)顯著增厚、脾小結(jié)顯著增大，具有促進造血及提升免疫功能，且有良好的抗氧化作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“山茱萸味酸平，主心下邪氣、逐寒濕痹，去三蟲，久服輕身?！苯幚硌芯堪l(fā)現(xiàn)，山茱萸主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)。李紹爍等［8］發(fā)現(xiàn)，山茱萸總苷對防治大鼠骨質(zhì)疏松癥有明確療效，其機理主要為調(diào)控骨組織中TRPV6、TRPV5通路的變化，優(yōu)化倍比關(guān)系，改善成骨細胞、破骨細胞的增殖分化行為，使機體骨重建中成骨功能高于破骨功能，提高骨密度。周瑞等［9］發(fā)現(xiàn)，山茱萸水提液（CO）、經(jīng)過膜分離技術(shù)優(yōu)化后的CO-0.05和CO-10K能顯著抑制白細胞介素（interleukin，IL）-1β產(chǎn)生炎癥細胞因子［腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-6］，具有明顯的抗感染作用。杜仲、枸杞子、蓯蓉、補骨脂、菟絲子共為臣藥，溫陽兼補肝腎、強筋健骨。杜仲被神農(nóng)本草經(jīng)視為上品，具有補肝腎強筋骨、安胎等功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，杜仲有抗感染、抗腫瘤、保護肝臟、調(diào)節(jié)血脂等作用，其皮部為主要入藥部位，但由于開采過于嚴重出現(xiàn)供不應(yīng)求的現(xiàn)象，藥理研究發(fā)現(xiàn)了杜仲其他非傳統(tǒng)入藥部位（諸如杜仲葉、雄花、杜仲子）也具有消炎、神經(jīng)保護、抗癌、預(yù)防骨質(zhì)疏松等作用［10］。補骨脂可溫腎助陽、納氣平喘，藥理學(xué)研究顯示，其具有抗菌、抗感染、促進骨生長、神經(jīng)保護等作用［11］。《本草匯言》載：“菟絲子補腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也。但補而不峻，溫而不燥，故入腎經(jīng)。虛可以補，實可以利，寒可以溫，熱可以涼，濕可以燥，燥可以潤?！辫坭阶訛樽萄a類中藥，藥食同源，具有滋補肝腎、益肝明目之效。當(dāng)歸、沒藥、紅花、獨活、蘄蛇活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，佛手、雞內(nèi)金護胃共為佐藥。其中蘄蛇能透骨搜風(fēng)，鎮(zhèn)驚定搐，為風(fēng)痹、驚搐、癩癬、惡瘡要藥。谷恒存等［12-13］發(fā)現(xiàn)，蘄蛇水提液能有效降低大鼠血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平，改善關(guān)節(jié)炎大鼠足跖腫脹度，還能明顯降低膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠CD4＋T細胞水平，改善大鼠踝關(guān)節(jié)病理損傷的作用。王俊杰等［14］通過觀察蘄蛇不同有效部位提取物對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠的抗感染作用，發(fā)現(xiàn)其能減輕大鼠踝關(guān)節(jié)滑膜細胞變性、增生和炎性細胞浸潤，有效降低血清炎性細胞因子TNF-α、IL-1β和IL-17水平，達到抗感染作用。獨活具有祛濕止痛之效，獨活揮發(fā)油通過抑制TNF-α、一氧化氮釋放起到抗感染作用。當(dāng)歸為血家圣藥，其補血活血之效被廣泛應(yīng)用，有“十方九歸”之稱。當(dāng)歸揮發(fā)油中Z-藁本內(nèi)酯是發(fā)揮抗血小板聚集、抗血栓的主要成分，其中藁本內(nèi)酯和丁烯基呋內(nèi)酯能有效鎮(zhèn)痛［15］。諸藥合用，共奏補腎壯筋、活血止痛、祛風(fēng)除濕之效。

老年性LDH患者就診時主訴多以下肢疼痛明顯為主，行走功能嚴重受限，多伴有間歇性跛行，下肢多以膝以下及足背麻木為主［16-17］。查體時可發(fā)現(xiàn)，腰部活動多為明顯受限，但直腿抬高受限多不受限，膝腱反射減弱。由于老年患者對疼痛的敏感性下降，難以總結(jié)歸納出特異性的臨床體征。目前，LDH的診斷主要依靠X線結(jié)合CT、MRI，但老年患者的病程日久，加之基礎(chǔ)疾病較多，諸如糖尿病周圍神經(jīng)病變、下肢血管硬化等，都會出現(xiàn)與LDH相類似的下肢癥狀，正是因為多種因素夾雜導(dǎo)致癥狀和體征、輔檢結(jié)果不符，有些甚至與影像學(xué)診斷結(jié)果相悖，故老年性LDH的診斷、受累節(jié)段的定位均具有難度［18］。隨著神經(jīng)肌電圖檢查的普及，通過電生理數(shù)據(jù)變化，可以了解到LDH患者腰骶神經(jīng)根受壓的程度，定量、定性對神經(jīng)根受壓程度進行診斷［19］。肌電圖檢查中的H反射是由感覺傳入纖維通過與α運動神經(jīng)元突觸聯(lián)系而產(chǎn)生的單突觸反射。該反射可測定脊髓前角α運動神經(jīng)元的興奮性及整個傳導(dǎo)通路上感覺及運動纖維的功能狀態(tài)。栗曉等［20］發(fā)現(xiàn)，H反射主要對S1神經(jīng)根損傷程度有較高敏感性，利用H反射這一特點，可以較準(zhǔn)確地觀察L5～S1椎間盤突出患者下肢近端神經(jīng)的受損情況，客觀評價加味補腎活血湯對下肢神經(jīng)的改善情況。本研究結(jié)果顯示，加味補腎活血湯在治療4周后進行復(fù)查肌電圖，其中H波、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度均與治療前、對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明治療后不能有效改善腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度。而定量感覺檢查結(jié)果顯示，治療組患側(cè)足背、小腿外緣的冷覺閾值高于對照組，溫覺閾值低于對照組，與健側(cè)相等。小腿外緣及足背的冷痛覺、熱痛覺閾值低于對照組，患側(cè)外踝經(jīng)治療后振動覺低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示補腎活血湯對患側(cè)的定量感覺有所改善。

綜上所述，加味補腎活血湯能有效改善老年LDH后遺坐骨神經(jīng)損害患者下肢皮膚冷覺、熱覺、痛覺及外踝振動等臨床癥狀，但不能改善神經(jīng)干的電生理指標(biāo)，作用機制可能與促進周圍感覺神經(jīng)的修復(fù)和再生有關(guān)。