1.三二〇一醫(yī)院影像科(陜西 漢中 723000)

2.西安市第八醫(yī)院放射科(陜西 漢中 723000)

劉 海1 薛永明2,* 付 偉1 許 華1

肝細胞癌是一種臨床多發(fā)、易轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤[1]，其中孤立性肝細胞癌較常見。其發(fā)生機制與乙型肝炎病毒、遺傳、生活習(xí)慣、情志不暢有關(guān)[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，孤立性肝癌是通過侵犯大血管及微血管引起播散及轉(zhuǎn)移[3]。孤立性肝癌患者一旦發(fā)生大血管侵犯就代表惡性預(yù)后已經(jīng)出現(xiàn)[4]。及早明確孤立性肝細胞癌血管侵犯程度是提高預(yù)后、延長患者生存時間的重要途徑。CT是臨床較常用的診斷方法，能較好地反映腫瘤形態(tài)[5]、良惡性及侵犯程度，其診斷結(jié)果可作為臨床手術(shù)重要參考指標(biāo)。因此，本探究選取醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的經(jīng)病理學(xué)證實為孤立性肝細胞癌患者作為研究對象，術(shù)前給予CT影像學(xué)檢查，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取醫(yī)院2017年1月至2018年12月收治的經(jīng)病理學(xué)證實為孤立性肝細胞癌微血管侵犯患者70例。其中男性41例，女性29例，AFP1025～6517U/mL，平均AFP(2564.59±462.87)U/mL。年齡18～75歲，平均年齡(48.59±10.24)歲。腫瘤直徑0.27～3cm，平均直徑(2.14±0.17)cm。病程1～3年，平均病程(2.51±0.27)年。單發(fā)病灶12例，多發(fā)病灶58例。高分化48例，中-低分化22例。巴塞羅那臨床分期(BCLC)A期14例、B期37例、C期19例。Child-pugh A級15例、B級51例、C級4例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：2011年衛(wèi)生部孤立性肝細胞癌及微血管侵犯診療規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：接受根治術(shù)治療的患者；知情同意患者；病案信息完整患者；既往病史及手術(shù)史明確患者；自愿參加患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤腹腔播種患者；抑郁癥患者；近1年內(nèi)接受腹腔外科手術(shù)患者；合并其他惡性腫瘤患者；ICU患者；凝血功能異?；颊?；對比劑過敏患者。

1.2 方法所有患者在術(shù)前接受CT檢查。指導(dǎo)患者選擇側(cè)臥位，充分暴露患者肝臟部位。使用GE公司生產(chǎn)的64排CT檢查儀(Biograph mCT)進行檢查。先行全肝平掃，掃描范圍自膈頂至肝下緣，確定腫瘤位置。注射對比劑后開啟增強掃描。參數(shù)：層厚6mm，電壓120kV，矩陣512×512。肝動脈期20～30s，門靜脈期50～60s，延遲期180～200s，窗寬250～300HU，窗位40～80HU。

1.3 圖像處理所得圖像傳送至工作站，由2名經(jīng)驗豐富的影像學(xué)醫(yī)生評定圖像。參考病理結(jié)果判斷CT診斷陽性情況，以符合病理診斷為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 28.0軟件分析，計量資料以()形式表示，計量資料使用(%)表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值表示臨床價值，以P<0.05表示比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯陽性情況分析70例孤立性肝細胞癌微血管侵犯患者經(jīng)CT診斷有62例，陽性率為88.57%。

2.2 CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯單發(fā)及多發(fā)病灶情況比較CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯單發(fā)病灶及多發(fā)病灶例數(shù)分別是12、50例，診斷率分別是17.73%、71.43%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，CT單發(fā)病灶陽性例數(shù)10例(83.33%)、多發(fā)病灶陽性例數(shù)43例(86.00%)。單發(fā)病灶病灶中有2例(14.00%)誤診為多發(fā)病灶；多發(fā)病灶中7例(16.67%)被誤診為單發(fā)病灶。CT診斷單發(fā)病灶陽性率高于多發(fā)病灶誤診率(P<0.05)，多發(fā)病灶陽性率高于單發(fā)病灶誤診率(P<0.05)，見表1。

表1 CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯單發(fā)及多發(fā)病灶情況比較[n(%)]

2.3 CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯BCLC分期情況比較62例患者經(jīng)CT診斷A期14例、B期34例、C期14例，診斷率分別為22.58%、54.84%、22.58%。CT診斷A期陽性例數(shù)13例(92.56%)、B期30例(88.24%)、C期12例(85.71%)。A期誤診為B期1例(7.14%)；B期誤診A期2例(5.88%)、C期2例(5.88%)；C期誤診為B期2例(14.29%)。CT診斷A、B、C期陽性率高于其誤診率(P<0.05)，見表2。

表2 CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯BCLC分期情況比較[n(%)]

2.4 CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯Child-pugh分級情況比較62例患者經(jīng)CT診斷發(fā)現(xiàn)A級13例、B級43例、C級4例，診斷率分別為20.97%、69.35%、6.46%。分析陽性情況發(fā)現(xiàn)，CT診斷陽性A級11例(84.62%)、B級35例(81.40%)、C級3例(75.00%)。A級中誤診為B級1例(1.96%)、C級1例(7.69%)；B級中誤診為A級3例(6.98%)、C級5例(11.63%)；C級中誤診為B級1例(25.00%)。CT診斷Child-pugh分級陽性率高于其誤診率(P<0.05)，見表3。

表3 CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯Child-pugh分級情況比較[n(%)]

2.5 CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯分化情況比較62例經(jīng)CT診斷患者中高分化40例，中-低分化22例，診斷率分別是64.52%、35.48%。分析陽性情況發(fā)現(xiàn)，CT診斷高分化陽性例數(shù)37例(92.50%)、中-低分化20例(90.91%)。高分化中有3例(7.50%)為誤診為中-低分化；中-低分化中有2例(9.09%)被誤診為高分化。CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯分化陽性率高于其誤診率(P<0.05)，見表4。

表4 CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯分化情況比較[n(%)]

2.6 CT影像學(xué)檢查分析孤立性肝細胞癌微血管侵犯的診斷價值CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯單發(fā)病灶或多發(fā)病灶、BCLC分期、Child-pugh分級、分化程度靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 CT影像學(xué)檢查分析孤立性肝細胞癌微血管侵犯的診斷價值(%)

2.7 CT特征分析CT顯示隨著腫瘤數(shù)量的增加，微血管侵犯更為常見。12例患者表現(xiàn)為圓形或橢圓形單結(jié)節(jié)型，50例患者表現(xiàn)為成群連續(xù)結(jié)節(jié)型病灶。腫瘤包膜主要分為3類，13例患者腫瘤無包膜，41例患者腫瘤包膜不完整，其余均表現(xiàn)為包膜完整。增強掃描顯示6例患者邊緣清晰有假包膜存在，平掃見低密度影。17例患者腫瘤邊緣清晰無假包膜，其余腫瘤邊緣模糊不清，邊緣形態(tài)不規(guī)則(圖1～6)。

圖1～6 孤立性肝細胞癌微血管侵犯CT圖。圖1 增強掃描顯示右肝出現(xiàn)單發(fā)肝癌，邊界不清；圖2 孤立性肝細胞癌無包膜，邊界不清；圖3 動脈管內(nèi)出現(xiàn)瘤栓；圖4 右肝發(fā)生單發(fā)肝癌，邊界清晰；圖5 腫瘤周圍可見較完整包膜；圖6 腫瘤侵犯微血管。

3 討 論

孤立性肝細胞癌微血管侵犯是肝細胞癌常見類型，常預(yù)示預(yù)后不良[7]。影像學(xué)的進步為早期肝細胞癌發(fā)現(xiàn)與治療提供了前提基礎(chǔ)[8-9]。但外科肝癌手術(shù)切除治療效果受肝細胞分期、分級、侵犯程度影響，已經(jīng)發(fā)生大血管侵犯肝細胞癌患者的預(yù)后不佳。而微血管侵犯肝細胞癌患者仍可接受手術(shù)治療，且預(yù)后較好。既往研究認為，孤立性肝細胞癌早期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與微血管侵犯密切相關(guān)[10]。微血管侵犯預(yù)測孤立性肝細胞癌患者生存時間、近遠期生存率重要指標(biāo)[11]。BCLC分期標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)將孤立性肝細胞癌微血管侵犯納入評價標(biāo)準(zhǔn)中，對臨床診斷及治療有一定的指導(dǎo)意義[12]。因此，本研究對70例病理確診為孤立性肝細胞癌微血管侵犯的患者進行BCLC分期。與此同時為更加明確患者病情對其進行了肝細胞癌分化程度、Childpugh分級、單發(fā)及多發(fā)病灶判斷。CT是診斷腹腔腫瘤重要方法[13]。Dong等[14]發(fā)現(xiàn)，CT在診斷原發(fā)性肝癌分期、部位及類型上有價值，能指導(dǎo)臨床治療，提高陽性率，減少誤診或漏診情況。另有研究認為，微血管侵犯是小細胞肝癌內(nèi)轉(zhuǎn)移的直接證據(jù)，CT診斷能較好地反映微血管侵犯程度，有利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。金玉梅等[15]認為孤立性肝細胞癌組織與周圍正常肝臟組織的界面邊緣形態(tài)與腫瘤血管生長情況有關(guān)。腫瘤血管豐富、邊緣不清、癌細胞浸潤率高。CT可較清晰顯示孤立性肝細胞癌邊緣形態(tài)及腫瘤血運，有利于臨床診治。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯價值較高，主要表現(xiàn)在：CT診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯陽性情況較好，其陽性率高達88.57%，提示CT能作為評價孤立性肝細胞癌微血管侵犯重要方法。CT在評價孤立性肝細胞癌微血管侵犯單發(fā)及多發(fā)病灶上有價值。本研究結(jié)果顯示，CT單發(fā)病灶陽性率83.33%、多發(fā)病灶陽性率86.00%，但仍有一定誤診情況存在，建議臨床仔細辨別，對不確定的病灶再次或多次掃描。CT能準(zhǔn)確判斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯BCLC分期，有利于反映微血管侵犯程度，指導(dǎo)臨床。本研究中，CT診斷A期陽性率92.56%、B期陽性率88.24%、C期陽性率85.71%。A期誤診為B期7.14%；B期誤診A期5.88%、C期5.88%；C期誤診為B期14.29%，提示臨床CT對孤立性肝細胞癌微血管侵犯BCLC分期診斷有價值，但仍不能排除有誤診情況出現(xiàn)。CT在判定診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯Child-pugh分級方面有作用，本研究結(jié)果顯示，CT診斷A級陽性率84.62%、B級81.40%、C級75.00%。A級中誤診為B級1.96%、C級7.69%；B級中誤診為A級6.98%、C級11.63%；C級中誤診為B級25.00%，說明CT判定孤立性肝細胞癌微血管侵犯Child-pugh分級雖有誤診情況但仍有較好的使用價值在CT對孤立性肝細胞癌微血管侵犯分化情況診斷價值高，在孤立性肝細胞癌微血管侵犯單發(fā)病灶或多發(fā)病灶、BCLC分期、Child-pugh分級、分化程度上也有較高的診斷價值。

綜上所述，CT影像學(xué)檢查雖然在判斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯分期、分級與分化程度上有一定誤診情況，但其診斷孤立性肝細胞癌微血管侵犯的臨床應(yīng)用價值仍較好，建議推廣使用。