廣安市廣安區(qū)人民醫(yī)院超聲科(四川 廣安 638000)

劉小渝* 楊 敏 雷蜀娥 楊 飛

胎盤植入是指胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，不但會影響分娩過程，還會對生殖系統(tǒng)造成損傷，增加產(chǎn)后感染和子宮切除等風(fēng)險，嚴(yán)重危害了母嬰健康。有報道指出，在分娩前分析產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤植入的主要原因，對胎盤植入進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，并給予及時治療或分娩期管理，可降低產(chǎn)婦死亡率，但胎盤植入無典型臨床表現(xiàn)，因此需采用影像學(xué)方法進(jìn)行輔助診斷[1]。彩色多普勒超聲和MRI是兩種常用的影像學(xué)檢查方法，MRI具有軟組織分辨率高等優(yōu)點，彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)性好等優(yōu)勢，均可用于胎盤植入的產(chǎn)前診斷[2]。本研究通過分析胎盤植入患者的彩色多普勒超聲和MRI聲像圖，探究聯(lián)合檢查對胎盤植入的診斷價值，并分析影響孕婦出現(xiàn)胎盤植入的危險因素，旨在為胎盤植入的臨床治療和診斷提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年9月至2019年9月在我院治療胎盤植入孕婦80例為研究組，并以同期健康孕檢者50例為健康對照組。研究組：年齡22～41歲，平均年齡(28.94±5.12)歲；孕周28～40周，平均孕周(35.26±2.75)周。健康對照組：年齡20～40歲，平均年齡(27.89±5.20)歲；孕周28～41周，平均孕周(35.94±2.81)周。兩組年齡、孕周對比無明顯差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胎盤植入診治指南(2015)》關(guān)于胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)我院倫理委員會審核通過；單胎妊娠；經(jīng)產(chǎn)后胎盤病理學(xué)檢查確診為胎盤植入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能異常者；合并妊娠高血壓、糖尿病等其他妊娠綜合征者；嚴(yán)重凝血功能障礙患者；惡性腫瘤患者；子宮畸形患者。

1.2 方法彩色多普勒超聲：受試者在檢查前憋尿保證膀胱充盈，取仰臥位，應(yīng)用美國GE Voluson E6型四維彩超診斷儀，探頭頻率為4～5MHz，將超聲探頭置于受試者恥骨聯(lián)合上方正中矢狀切面，確定子宮頸管位置后，進(jìn)行橫、斜切面掃查，觀察子宮頸內(nèi)口、胎盤下緣關(guān)系及血流變化情況、內(nèi)部回聲等。胎盤植入的超聲聲像圖特征[4]：(1)胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失或明顯變薄<1mm；(2)胎盤后間隙消失；(3)子宮與膀胱壁之間的強(qiáng)回聲線變薄且不規(guī)則；(4)胎盤內(nèi)存在多個無回聲腔隙；(5)胎盤附著處出現(xiàn)局部向外生長的包塊；(6)彩色多普勒顯示胎盤周圍血管分布明顯增多且粗而不規(guī)則。

MRI檢查：受試者保持膀胱充盈，取仰臥位，應(yīng)用西門子Avanto1.5T超導(dǎo)型MRI掃描儀，層厚6mm，層距1.8mm，矩陣240×320，分別進(jìn)行矢狀面及橫斷面掃描，掃描范圍為恥骨聯(lián)合至子宮底上2cm處，并應(yīng)用脂肪抑制、流動補(bǔ)償技術(shù)進(jìn)行對比增強(qiáng)。胎盤植入的MRI圖像[5]：(1)胎盤與子宮肌層間存在強(qiáng)回聲的結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊；(2)胎盤內(nèi)增強(qiáng)光帶向子宮肌層膨出；3.胎盤與直腸、膀胱等子宮周圍器官組織界限不清。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。(2)收集兩組受試者一般資料，采用多元Logistics回歸分析影響孕婦出現(xiàn)胎盤植入的危險因素。(3)分析其彩色多普勒超聲及MRI圖像，以產(chǎn)后病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢查方法的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，并采用ROC曲線分析彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI對胎盤植入的診斷價值，聯(lián)合診斷時如受試者出現(xiàn)胎盤植入彩色多普勒超聲聲像圖或MRI圖像均診斷為胎盤植入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件處理，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗比較組間差異；計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗后用()表示，用t檢驗比較組間差異；采用多元Logistics回歸分析危險因素；采用ROC曲線分析診斷價值。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、失血性休克發(fā)生率高于健康對照組(P<0.05)；研究組新生兒難產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率高于健康對照組(P<0.05)，見表1、表2。

表1 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[n(%)]

表2 兩組新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 影響孕婦出現(xiàn)胎盤植入的危險因素分析經(jīng)多元Logistics回歸分析得，年齡≥35歲、產(chǎn)次≥2次、流產(chǎn)次數(shù)≥2次、有剖宮產(chǎn)史、合并前置胎盤是影響孕婦出現(xiàn)胎盤植入的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響孕婦出現(xiàn)胎盤植入的危險因素分析

2.3 彩色多普勒超聲、MRI對胎盤植入的診斷效能比較以產(chǎn)后病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的陽性預(yù)測值、特異度、準(zhǔn)確率高于MRI(P<0.05)，兩種檢測方法診斷的陰性預(yù)測值、靈敏度對比無明顯差異(P>0.05)，彩色多普勒超聲檢測結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性(Kappa=0.776)高于MRI(Kappa=0.501)，見表4～表5。彩色多普勒超聲及MRI檢查胎盤植入的聲像圖見圖1。

圖1 彩色多普勒超聲及MRI檢查胎盤植入的聲像圖。圖1A：MRI圖像，粘連型胎盤植入，胎盤最厚處與粘連位置一致，可見4個低級信號，胎盤形態(tài)為弧形，與肌層交界面清晰；圖1B：MRI圖像，植入型胎盤植入，肌層信號可見稍高于胎盤信號，胎盤呈結(jié)節(jié)狀膨出；圖1C：胎盤植入多普勒超聲圖像，胎盤后間隙消失，子宮與膀胱交界處毛糙。

表4 彩色多普勒超聲、MRI診斷結(jié)果及產(chǎn)后病理學(xué)檢查結(jié)果

表5 彩色多普勒超聲、MRI對胎盤植入的診斷效能比較[n(%)]

2.4 彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI對胎盤植入的診斷價值分析經(jīng)ROC曲線分析得，彩色多普勒超聲及MRI聯(lián)合診斷的AUC大于單獨(dú)診斷(P<0.05)，見表6、圖2。

圖2 彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI診斷胎盤植入的ROC曲線分析

表6 彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI對胎盤植入的診斷價值分析

3 討 論

胎盤植入是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床上主要表現(xiàn)為晚期無痛性陰道出血，該疾病會影響胎盤血供分布及胎盤與胎兒間的營養(yǎng)交換，從而影響新生兒的正常發(fā)育[6]。胎盤植入往往在分娩后胎盤不能自行剝離，而人工剝離會增加產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，延長分娩時間，也會對子宮肌層造成損傷，大大增加了患者出現(xiàn)產(chǎn)后切除子宮等不良妊娠結(jié)局的危險性[7]。本研究中，研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、失血性休克發(fā)生率高于健康對照組，新生兒難產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率高于健康對照組(P<0.05)，說明胎盤植入產(chǎn)婦出現(xiàn)母嬰不良妊娠結(jié)局的概率遠(yuǎn)高于健康產(chǎn)婦。

胎盤植入極大地影響孕產(chǎn)婦及新生兒的生命健康，嚴(yán)重時會導(dǎo)致難產(chǎn)、死產(chǎn)的發(fā)生，因此分析影響胎盤植入的危險因素，并及時予以相應(yīng)干預(yù)對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要。目前臨床上普遍認(rèn)為導(dǎo)致胎盤植入發(fā)生的主要原因是胎盤絨毛組織的侵襲力與脫膜組織反應(yīng)間失衡，使脫膜組織受損，絨毛侵入子宮肌層。隨著二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦數(shù)量增加，剖宮產(chǎn)比例也隨之升高，剖宮產(chǎn)會使子宮內(nèi)膜受損，在產(chǎn)后再次妊娠后，胎盤附著于子宮切口疤痕處，而子宮底脫膜發(fā)育不良，形成胎盤植入。生產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)也是導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)胎盤植入的主要因素[8-10]，隨著生產(chǎn)次數(shù)及流產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮肌層厚度會隨之變薄，從而影響胎盤的正常附著，導(dǎo)致其出現(xiàn)前置胎盤，甚至胎盤植入。有報道指出，胎盤前置是影響患者出現(xiàn)胎盤植入的危險因素[11-12]。本研究經(jīng)多元Logistics回歸分析得，年齡≥35歲、產(chǎn)次≥2次、流產(chǎn)次數(shù)≥2次、有剖宮產(chǎn)史、合并前置胎盤是影響孕婦出現(xiàn)胎盤植入的危險因素(P<0.05)。因此對高危人群應(yīng)及時給予檢查，加強(qiáng)超聲隨訪，以做到早診斷、早治療，從而可減少母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。

彩色多普勒超聲及MRI是婦產(chǎn)科常用的影像學(xué)檢查方法，均具有較好的診斷效能[13]。有研究指出，彩色多普勒超聲診斷胎盤植入時，不會對孕婦和產(chǎn)兒產(chǎn)生損害，且其診斷準(zhǔn)確性高于MRI[14]。本研究進(jìn)一步證實了，彩色多普勒超聲診斷胎盤植入的準(zhǔn)確性高于MRI，這主要是因為超聲可直接顯示胎盤內(nèi)及周圍組織血管的實時、動態(tài)血流情況，并且可通過圖像觀察到胎盤植入的深度，從而可提高診斷準(zhǔn)確性。但有報道指出，單一超聲檢測會出現(xiàn)誤診、漏診的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致診斷價值降低[15-16]。超聲診斷時易受孕周以及胎盤位置的影響，導(dǎo)致胎盤粘連和胎盤滯留的檢出率降低，從而出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象。本研究經(jīng)ROC曲線分析得，彩色多普勒超聲及MRI聯(lián)合診斷的AUC大于單獨(dú)診斷，說明聯(lián)合診斷對胎盤植入的診斷價值高于單獨(dú)檢測，這是因為通過MRI檢查可明確胎盤植入的程度和胎盤侵入周圍臟器的情況，其與超聲聯(lián)合檢查時可觀察胎盤及周圍組織血流情況，從而可降低誤診、漏診的發(fā)生率。

綜上所述，年齡≥35歲、產(chǎn)次≥2次、流產(chǎn)次數(shù)≥2次、有剖宮產(chǎn)史、合并前置胎盤是影響孕婦出現(xiàn)胎盤植入的危險因素，彩色多普勒超聲聯(lián)合MRI對胎盤植入具有較高的診斷價值。因此，可采用彩色多普勒超聲及MRI對胎盤植入進(jìn)行診斷，從而可在術(shù)前制定適宜的處理方案，可有效降低產(chǎn)婦出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后大出血的危險性，并能減少母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。