張夢瑤，張雅男

(鄭州人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)可重建冠狀動脈的血運，及時開通梗死相關(guān)動脈，盡快實現(xiàn)心肌微循環(huán)再灌注，避免心肌細胞進一步壞死，是目前治療ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者較為有效的方式[1]。但術(shù)后仍有部分患者癥狀未得到緩解，出現(xiàn)不明原因冠脈微循環(huán)損傷，導致相應心肌組織無法得到有效灌注，影響STEMI患者近遠期預后[2]。因此，探討STEMI患者PCI后發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷情況具有必要性。目前，有研究顯示，性別、既往心肌梗死病史可增加冠脈微循環(huán)損傷發(fā)生率[3]。但仍有其他可能影響STEMI患者PCI后發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷的因素需進一步探索。鑒于此，本研究分析STEMI患者PCI后冠脈微循環(huán)損傷發(fā)生狀況，并分析可能的影響因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料選取2018年4月至2021年4月鄭州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的100例STEMI患者作為研究對象。其中男59例，女41例；年齡42～69歲，平均(55.89±3.07)歲；既往病史糖尿病62例，高血壓41例，高脂血癥38例。本研究經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合STEMI相關(guān)診斷標準[4]，且經(jīng)心電圖、實驗室檢查等確診；②至少有1支冠狀動脈狹窄程度≥75%或完全閉塞；③至少兩個相鄰的肢體導聯(lián)中ST段抬高≥0.1 mV；④于入院后12 h內(nèi)完成PCI；⑤依從性好，可配合完成本次研究；⑥患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①術(shù)前存在低血壓或心源性休克；②術(shù)前行溶栓治療；③對對比劑過敏；④合并結(jié)締組織疾病、腫瘤；⑤術(shù)中出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常；⑥合并急慢性感染性疾病；⑦合并心肌炎、心肌病等其他心臟疾病。

1.3 評估方法

1.3.1冠脈微循環(huán)損傷評估及分組方法 參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2016》[5]并結(jié)合患者實際情況行PCI治療。術(shù)后2 h內(nèi)檢測患者冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microcirculatory resistance，IMR)，具體方法：開始測量前將壓力感受器校零，通過6F(1 F=0.33 mm)或5F導管將壓力-溫度感受器送入左主干后校零，校零后將壓力-溫度感受器的壓力導絲緩慢送入相應的犯罪血管直至達到病變遠端≥2/3處為止，抽取3～5 mL生理鹽水，重復3次，得到基線平均傳導時間；經(jīng)前臂靜脈泵入三磷酸腺苷(遼寧新高制藥有限公司，國藥準字H21024216)，速率控制在每分鐘140 μg·kg-1，時間為2～3 min，使冠狀動脈血管達到最大充血狀態(tài)；抽3～5 mL生理鹽水，沖掉指引導管內(nèi)溫暖的殘余液體得到充血狀態(tài)下平均傳導時間，測量頁面上可同時顯示充血時間冠脈遠端壓力(distal pressure，Pd)、主動脈壓力(aorta pressure，Pa)，計算IMR與靶血管血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)，IMR為Pd與平均傳導時間乘積，F(xiàn)FR為Pa與Pd之比。若FFR>0.80且IMR≥20 U則表示發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷，并納入發(fā)生組，其余納入未發(fā)生組。

1.3.2臨床資料收集 設計基線資料填寫表，調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓后，詢問并統(tǒng)計患者性別(男、女)、年齡、既往疾病史(糖尿病史、高血壓病病史、高脂血癥史)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、D-二聚體(D-dimer，D-D)等實驗室指標(入院時采集患者空腹外周肘靜脈血6 mL，以3 500 r·min-1速率離心15 min，離心半徑為13.5 cm，用東芝TBA-2000FR全自動生化儀及其配套試劑檢測FPG、D-D水平；用愛科HA-8160全自動糖化血紅蛋白測定儀及其配套試劑檢測HbA1c水平，所有操作需嚴格按照相關(guān)操作進行)；同時記錄冠脈病變長度、平均植入支架數(shù)目、預擴張球囊直徑、預擴張時間等資料。

2 結(jié)果

2.1 冠脈微循環(huán)損傷發(fā)生情況100例STEMI患者PCI后發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷32例，占32.00 %(32/100)。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷的STEMI患者基線資料發(fā)生組HbA1c、D-D水平高于未發(fā)生組，預擴張時間長于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷的STEMI患者 基線資料比較

2.3 STEMI患者PCI后發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷影響因素的logistic回歸分析結(jié)果將STEMI患者PCI后冠脈微循環(huán)損傷發(fā)生情況作為因變量(“1”=發(fā)生，“0”=未發(fā)生)，將2.2分析得到的差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，并對自變量賦值。見表2。將2.2中比較結(jié)果放寬至P<0.15，納入符合條件的變量(高脂血癥史、冠脈病變長度)，建立logistic回歸分析模型，在校正各個變量之間的影響后，結(jié)果顯示，HbA1c、D-D高表達及預擴張時間較長均可能是STEMI患者PCI后發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值情況

表3 STEMI患者PCI后發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷影響因素的 logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

STEMI患者行PCI后冠脈血流恢復可達到TIMI 3級，但研究發(fā)現(xiàn)，部分患者胸痛癥狀仍存在，主要與冠脈微循環(huán)損傷相關(guān)[6]。本研究中，100例STEMI患者PCI后冠脈微循環(huán)損傷發(fā)生率為32.00 %，證實上述研究。因而，尋找可能影響STEMI患者PCI后發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷的相關(guān)因素對臨床預防工作具有積極意義。

本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，HbA1c、D-D高表達及預擴張時間較長均可能是STEMI患者PCI后發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷的影響因素。逐個分析其原因如下。(1)HbA1c高表達：HbA1c是紅細胞內(nèi)血紅蛋白與血糖結(jié)合產(chǎn)物，HbA1c高表達提示STEMI患者處于高血糖狀態(tài)，高血糖可激活氧化應激反應，誘導大量自由基、炎癥介質(zhì)等，增加內(nèi)皮細胞通透性，可直接導致心肌細胞損傷、壞死，進而引起冠脈微循環(huán)損傷[7]。且高血糖可增強胰島素抵抗，引起內(nèi)皮細胞一氧化氮合成酶表達與一氧化氮含量降低，而血管收縮因子作為血管內(nèi)皮活性因子，其含量降低可引起血管收縮系統(tǒng)失衡，后續(xù)可出現(xiàn)心室重塑、血管功能障礙等不良事件，進而引起冠脈微循環(huán)障礙[8]。此外，血糖代謝紊亂可通過損傷血管內(nèi)皮細胞引起動脈粥樣硬化，導致冠脈遠端堵塞，IMR增高，進而增加冠脈微循環(huán)損傷風險[9]。對此建議，PCI治療前需積極控制血糖水平，并動態(tài)監(jiān)測HbA1c水平，以此預防PCI后冠脈微循環(huán)損傷發(fā)生。(2)D-D高表達：D-D是凝血指標，D-D高表達多提示血栓形成風險，相關(guān)凝血因子可吸附于血管壁上，接受PCI后，患者血運會進行重建，但凝血因子形成的斑塊、細胞腫脹等均可導致血管狹窄，引起微循環(huán)障礙，堵塞血管，進而增加冠脈微循環(huán)損傷的發(fā)生風險[10]。此外，血栓形成導致微血管損傷后，可釋放大量炎癥介質(zhì)，驅(qū)使性細胞聚集，損傷毛細血管，引起心肌細胞缺血、低氧進而壞死，增加術(shù)后冠脈微循環(huán)損傷的發(fā)生風險[11]。對此，建議臨床需監(jiān)測D-D水平，高血栓負荷者可接受血栓抽吸處理，以此預防冠脈微循環(huán)損傷發(fā)生。(3)預擴張時間：預擴張是PCI常規(guī)操作，預擴張時間較長，越容易造成斑塊碎裂，脫落的斑塊碎屑可阻塞遠端冠脈微血管，加重冠脈微循環(huán)的結(jié)構(gòu)損傷，誘發(fā)冠脈微循環(huán)障礙。對此，建議術(shù)中盡量縮短預擴張時間來降低PCI后冠脈微循環(huán)損傷的發(fā)生風險。

綜上所述，HbA1c、D-D高表達及預擴張時間較長均可能是STEMI患者PCI后發(fā)生冠脈微循環(huán)損傷的影響因素，臨床可通過監(jiān)測HbA1c、D-D水平，盡量縮短預擴張時間來降低PCI后冠脈微循環(huán)損傷的發(fā)生風險。