陳潔，郭艷雪，姚遠(yuǎn)

(鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membranes，PPROM)是妊娠37周內(nèi)所發(fā)生的胎膜自發(fā)性破裂，屬于妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。PPROM是引發(fā)早產(chǎn)的重要因素，早產(chǎn)兒器官及系統(tǒng)處于未成熟階段，可能會(huì)伴有近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，威脅新生兒健康。因此，探尋GDM孕婦發(fā)生PPROM的影響因素至關(guān)重要，可能對(duì)降低PPROM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有積極意義。鑒于此，本研究著重分析GDM患者發(fā)生PPROM的影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年2月至2021年2月于鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的120例GDM孕婦作為研究對(duì)象?；颊吣挲g21～34歲，平均(27.06±2.02)歲；確診時(shí)孕24～35 周，平均(29.60±1.75)周；孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20～27 kg·m-2，平均(24.30±0.85)kg·m-2。本研究經(jīng)鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②在鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院定期產(chǎn)檢，完成分娩；③頭位妊娠；④簽署知情同意書(shū)；⑤孕前糖代謝正常，孕期出現(xiàn)糖尿病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能異常；②合并免疫性疾病；③合并妊娠期高血壓疾病；④既往有PPROM史。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1PPROM診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查可見(jiàn)羊水減少；羊膜鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)胎兒頭發(fā)及其他部分，但無(wú)法看見(jiàn)羊膜囊，即可診斷為PPROM。將發(fā)生PPROM的GDM孕婦納入發(fā)生組，將未發(fā)生患者納入未發(fā)生組。

1.3.2臨床資料采集方法 采集患者一般資料，主要包括以下內(nèi)容。(1)基本信息：年齡、月經(jīng)初潮年齡、孕前BMI、外陰及陰道炎癥[參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[3]中標(biāo)準(zhǔn)，(有、無(wú))]、子宮肌瘤[參照《子宮肌瘤的診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[4]，(有、無(wú))]、人工流產(chǎn)史(有、無(wú))、多胎妊娠[經(jīng)超聲檢查妊娠子宮腔內(nèi)胎兒數(shù)量多于1個(gè)，(是、否)]、產(chǎn)檢次數(shù)(<5次、≥5次)、月經(jīng)周期紊亂史[參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)[3]，(有、無(wú))]、自然流產(chǎn)史等。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于孕婦確診時(shí)，取空腹外周肘靜脈血5 mL，離心(轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1，離心15 min)取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(歐蒙醫(yī)學(xué)診斷有限公司)檢測(cè)孕婦維生素C、E水平，采用膠乳凝集比濁法(積水醫(yī)療科技有限公司)檢測(cè)孕婦基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)-9水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

2 結(jié)果

2.1 GDM孕婦PPROM發(fā)生情況120例GDM孕婦中，發(fā)生PPROM 17例(14.17 %)，未發(fā)生103例(85.83 %)。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組GDM孕婦一般資料發(fā)生組外陰及陰道炎癥及多胎妊娠孕婦占比高于未發(fā)生組，發(fā)生組維生素C、E水平低于未發(fā)生組，MMP-9水平高于未發(fā)生組(P<0.05)；兩組其他一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組GDM孕婦一般資料比較

2.3 logistic回歸分析將GDM孕婦PPROM發(fā)生情況作為因變量(“1”=發(fā)生，“0”=未發(fā)生)，并將一般資料比較中P<0.05的變量納入自變量，并對(duì)自變量進(jìn)行賦值，賦值情況見(jiàn)表2。進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析結(jié)果顯示，有外陰及陰道炎癥、多胎妊娠、MMP-9高表達(dá)是GDM孕婦發(fā)生PPROM的影響因素(OR>1，P<0.05)；維生素C、E高水平是GDM孕婦發(fā)生PPROM的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 賦值情況

表3 GDM孕婦發(fā)生PPROM的logistic回歸分析

3 討論

胎膜是由絨毛膜、羊膜共同組成的封閉環(huán)境，可起到保護(hù)胎兒的作用，通常情況下，胎膜不易破裂，但部分因素可導(dǎo)致孕婦胎膜彈性及張力下降，使胎膜變薄，無(wú)法承受羊膜腔壓力，從而造成破裂，誘發(fā)PPROM[6]。GDM患者由于自身血糖異常，免疫功能紊亂，易誘發(fā)多種并發(fā)癥，PPROM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。于曼等[8]研究顯示，孕婦胎膜早破發(fā)生率為14.86%。本研究發(fā)現(xiàn)，120例GDM孕婦發(fā)生PPROM 17例( 14.17%)。由此可見(jiàn)，GDM孕婦PPROM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，尋求GDM孕婦發(fā)生PPROM的因素至關(guān)重要。

經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，有外陰及陰道炎癥、多胎妊娠、維生素C和E低表達(dá)、血清MMP-9高表達(dá)是GDM孕婦發(fā)生PPROM的影響因素。分析其原因可能是由于以下幾個(gè)方面。(1)外陰及陰道炎癥。陰道微生物可產(chǎn)生內(nèi)毒素及磷脂酶A2，促進(jìn)前列腺素合成，而前列腺素可促進(jìn)宮頸成熟，引發(fā)子宮平滑肌收縮，從而增加PPROM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。同時(shí)，生殖道感染所產(chǎn)生的MMP、彈性蛋白酶可使宮頸成熟軟化擴(kuò)張，同時(shí)可降解胎膜細(xì)胞外基質(zhì)及膠原，使胎膜組織張力下降，且隨著孕周增加，胎兒體積增加，胎膜破裂風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。生殖道感染的病原菌還可降低免疫球蛋白A及免疫球蛋白G的活性，使黏蛋白酶活性增加，黏液減少，導(dǎo)致宮頸黏液的屏障作用下降，從而增加PPROM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，感染可導(dǎo)致GDM孕婦體內(nèi)催乳素水平升高，而升高的催乳素可改變胎膜通透性，引起羊水中鈉、氯化合物等電解質(zhì)紊亂，羊水滲透濃度改變，從而使胎膜結(jié)構(gòu)完整性受損，增加胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于合并生殖道感染的GDM患者，臨床應(yīng)盡早采取抗感染治療，以維持陰道微生物平衡，降低PPROM風(fēng)險(xiǎn)。(2)維生素C、E低表達(dá)。維生素C可通過(guò)增強(qiáng)賴(lài)氨酸及羥脯氨酸的轉(zhuǎn)化作用，促進(jìn)體內(nèi)膠原蛋白合成，若維生素水平過(guò)低，可導(dǎo)致膠原蛋白合成材料不足，膠原蛋白水平降低，使得胎膜中膠原蛋白水平降低，進(jìn)而誘發(fā)PPROM[10]。同時(shí)維生素C還是高效的抗氧化劑，可通過(guò)減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)胎膜造成的損傷，降低PPROM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而維生素E同樣具有清除氧自由基、抑制過(guò)氧化反應(yīng)作用，同時(shí)還可維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性，降低過(guò)氧化物對(duì)胎膜的損傷，若維生素E水平過(guò)低，無(wú)法有效清除自由基，會(huì)對(duì)胎膜造成損傷，增加胎膜破裂風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床應(yīng)密切關(guān)注GDM孕婦維生素C、E水平，依據(jù)孕婦情況適當(dāng)補(bǔ)充維生素C、E，以降低PPROM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)MMP-9高表達(dá)。MMP是可降解細(xì)胞外基質(zhì)中所有蛋白酶的內(nèi)源性酶，可調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)水平及胎膜結(jié)構(gòu)，與胎膜破裂密切相關(guān)[11]。Ⅳ膠原蛋白主要存在于基底膜，是胎膜結(jié)構(gòu)的重要組成部分，而MMP可通過(guò)降解Ⅳ膠原蛋白，破壞胎膜完整性，從而誘發(fā)PPROM。據(jù)相關(guān)研究顯示，MMP-9水平增高及活性升高可導(dǎo)致胎膜中膠原的過(guò)量降解，使胎膜強(qiáng)度下降[12]。因此，臨床可通過(guò)降低機(jī)體MMP水平，避免胎膜中膠原蛋白過(guò)度降解，以降低PPROM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)多胎妊娠。目前多認(rèn)為PPROM是由于宮腔內(nèi)壓上升所導(dǎo)致的，多胎妊娠時(shí)子宮容量增大，宮腔壓力增高，導(dǎo)致覆蓋在宮頸內(nèi)口部位的胎膜薄弱，從而增加PPROM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，宮內(nèi)壓升高可導(dǎo)致盆腔血管受壓，進(jìn)而誘發(fā)宮縮，引發(fā)PPROM。因此，臨床對(duì)于多胎GDM孕婦應(yīng)按時(shí)產(chǎn)檢，注意保暖，避免感冒咳嗽，降低PPROM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，有外陰及陰道炎癥、多胎妊娠、確診時(shí)維生素C及E低表達(dá)、MMP-9高表達(dá)是GDM孕婦發(fā)生PPROM的影響因素，臨床可根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)性干預(yù)，以降低PPROM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。