雷亞楠，徐曉捷，關(guān)明麗

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤放療科，河南 洛陽(yáng) 471000)

腦膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，可占中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的80%以上。臨床上主要采用手術(shù)、放化療進(jìn)行治療，但易復(fù)發(fā)，總體預(yù)后差，因此尋找其他治療方法成為此類(lèi)患者的迫切需要。分次立體定向放射治療(fractionated stereotactic radiotherapy，F(xiàn)SRT)是一種通過(guò)射線定向技術(shù)在病變處聚焦、給予靶區(qū)腫瘤單次高劑量照射的治療方法，具有實(shí)施方便、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。FSRT可在直線加速器、伽馬刀、重粒子加速器等多種不同硬件上進(jìn)行，其中直線加速器在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用最多。基于直線加速器的FSRT雖然能對(duì)局部可見(jiàn)腫瘤具有較好的摧毀效果，但對(duì)周邊的亞臨床病灶控制效果卻并不十分理想[1]。本研究旨在探討基于直線加速器的FSRT在高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的91例高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(46例)和對(duì)照組(45例)。觀察組：男28例，女18例；年齡36～72歲，平均(58.12±6.91)歲；病變位置前額葉10例，頂葉 9例，顳葉17例，枕葉3例，中線7例；病理分級(jí)Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí)15例。對(duì)照組：男30例，女15例；年齡31～76歲，平均(57.49±7.22)歲；病變位置前額葉15例，頂葉8例，顳葉13例，枕葉4例，中線5例；病理分級(jí)Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)16例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理確診為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，參考《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南(2015)》[2]；②對(duì)腫瘤進(jìn)行全切、次全切或大部分切除；③預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分≥60分；④簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器官功能障礙；②合并造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；③合并精神障礙；④術(shù)后顱內(nèi)感染、高熱、腦脊液漏、切口愈合延遲等。

1.3 治療方法

1.3.1對(duì)照組 術(shù)后接受常規(guī)放療，采用局部照射的方式，按照CT或MRI所見(jiàn)選擇照射范圍，包括瘤床邊緣的2～3 cm的腦組織，按照2 Gy·次-1·d-1劑量進(jìn)行常規(guī)分割，共30次，并在放療結(jié)束后口服替莫唑胺輔助化療。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受FSRT治療。設(shè)備采用醫(yī)科達(dá)機(jī)器infinity電子直線加速器(6 MV)，立體定向放療系統(tǒng)為L(zhǎng)eibinger的STP(圓筒形準(zhǔn)直器)和VIRTOUSO(多葉準(zhǔn)直器)。治療過(guò)程如下?；颊吲宕髅婺す潭ǖ姆执味ㄎ活^膜，采用4排CT(ECLOS日立)對(duì)頭顱進(jìn)行無(wú)間隔掃描，掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)较到y(tǒng)工作站來(lái)設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，并根據(jù)計(jì)劃采用電子直線加速器進(jìn)行治療。FSRT采用劑量一般為5～7 Gy·次-1·d-1，根據(jù)患者腫瘤情況治療5～7次，主要針對(duì)術(shù)后殘留的大塊腫瘤，隨后進(jìn)行常規(guī)放療，治療總劑量為80～120 Gy，總治療劑量80～120 Gy，平均95.65 Gy，具體劑量按照生物等效公式換算為相當(dāng)于常規(guī)放療的劑量。

1.4 觀察指標(biāo)(1)療效。治療結(jié)束后3個(gè)月，對(duì)所有患者進(jìn)行MRI檢查，根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]可將療效分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)、穩(wěn)定(stable disease，SD)和進(jìn)展(progressive disease，PD)4個(gè)級(jí)別。CR，腫瘤完全消失；PR，腫瘤縮小>50%；SD，腫瘤縮小<50%；PD，病灶增大>25%甚至出現(xiàn)新病灶。將CR和PR計(jì)為有效，將CR、PR、SD計(jì)為局部控制，比較兩組有效率和局部控制率。(2)并發(fā)癥。記錄治療中及結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥情況，按照并發(fā)癥嚴(yán)重程度分為：0級(jí)，無(wú)癥狀；Ⅰ級(jí)，癥狀輕微，無(wú)需處理；Ⅱ級(jí)，一般對(duì)癥處理即可好轉(zhuǎn)；Ⅲ級(jí)，需藥物治療；Ⅳ級(jí)，需手術(shù)治療；Ⅴ級(jí)，因治療而死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效放療結(jié)束3個(gè)月后，觀察組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組局部控制率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

2.2 并發(fā)癥兩組頭痛、惡心嘔吐、肢體障礙加重及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。所有并發(fā)癥在停止放療或經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解，且未發(fā)現(xiàn)Ⅳ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

腦膠質(zhì)瘤治療一直是腫瘤科難題，特別是高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，目前患者預(yù)后仍欠佳。根據(jù)臨床指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為手術(shù)聯(lián)合放化療進(jìn)行綜合治療，但目前3 a生存率依然不足50%。腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后與其年齡、病理分級(jí)、術(shù)前腫瘤大小、術(shù)中腫瘤切除程度、術(shù)后卡氏功能狀態(tài)評(píng)分等密切相關(guān)，但目前針對(duì)以上因素采用的相關(guān)治療措施還不能延長(zhǎng)患者的生存期[4]。因此，尋找更為有效的治療方法一直是醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

立體定向放療(stereotactic radiotherapy，SRT)是放射治療的一種特殊形式，其優(yōu)點(diǎn)主要為治療定位準(zhǔn)確，能迅速降低靶體積外劑量，且可單次或分次給予腫瘤殘余灶較高的劑量。FSRT是指分次進(jìn)行SRT，針對(duì)直徑超過(guò)3 cm的腦部腫瘤，分別給予14 Gy單次照射和7.7 Gy(3次)的分割方案，發(fā)現(xiàn)放療后1 a前者局部控制率(58%)低于后者(100%)，提示FSRT較單次SRT對(duì)直徑較大腫瘤具有更好的摧毀效果[5]。此外，高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤多呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)而病變范圍遠(yuǎn)超過(guò)CT或MRI所見(jiàn)，因此單獨(dú)采用SRT無(wú)法有效將全部臨床靶體積納入計(jì)劃治療的靶體積中。故本研究中在常規(guī)放療的基礎(chǔ)上結(jié)合FSRT進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，放療3個(gè)月后觀察組有效率高于對(duì)照組，提示結(jié)合FSRT使用能提高腦膠質(zhì)瘤放療的臨床療效。而觀察組局部控制率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本次納入的樣本量較小有關(guān)。有研究在常規(guī)放療后2～4周再進(jìn)行單次SRT，但當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)給予大劑量照射可能會(huì)增加腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。還有研究認(rèn)為，常規(guī)放療無(wú)法達(dá)到FSRT的物理劑量分布優(yōu)勢(shì)[6]。根據(jù)Parikh等[7]觀點(diǎn)，對(duì)于惡性腫瘤的放療，應(yīng)該遵循的原則為：需要更長(zhǎng)的總質(zhì)量時(shí)間從而減少早期反應(yīng)組織合并癥；需要進(jìn)行更多的分割次數(shù)從而增加氧結(jié)合，保護(hù)晚反應(yīng)的組織；需要在短時(shí)間內(nèi)避免腫瘤發(fā)生再增殖。因此，本研究選用了盡量少分次數(shù)×中等劑量的方法與常規(guī)放療進(jìn)行結(jié)合，總治療次數(shù)為30～33次，而與常規(guī)放療的30次比較總治療時(shí)間無(wú)延長(zhǎng)，這樣能在保護(hù)正常早反應(yīng)組織的同時(shí)不影響腫瘤效果，同時(shí)周邊組織受到照射劑量少，而晚反應(yīng)的組織得到有效保護(hù)，所以這種分割辦法能有效發(fā)揮FSRT的優(yōu)勢(shì)，從而盡量減少腦組織損傷。而FSRT作為一種特殊形式的放射治療，目前常見(jiàn)的并發(fā)癥與普通放療相同，如乏力、頭痛等。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組頭痛、惡心嘔吐、肢體障礙加重及總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在結(jié)合FSRT的情況下治療腦膠質(zhì)瘤未明顯增加放療的并發(fā)癥，是一種較為安全的治療方法。

綜上所述，基于直線加速器的FSRT治療腦膠質(zhì)瘤相比單純常規(guī)放療能有效提高臨床有效率，且治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種有效的治療方法。