張軼娜

(息縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 信陽 464300)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期常見的并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)早產(chǎn)、巨大兒等不良妊娠結(jié)局。因此，早期尋找可評估GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的指標(biāo)尤為重要。有研究顯示，GDM的發(fā)生與胰島素抵抗密切相關(guān)，隨著體內(nèi)胎盤激素分泌的增加，GDM患者妊娠早期會出現(xiàn)脂代謝紊亂、皮下脂肪組織堆積，妊娠晚期胰島素分泌增加，呈現(xiàn)生理性胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，當(dāng)胰島素分泌功能無法彌補(bǔ)胰島素抵抗時(shí)，可能會造成糖代謝異常，引發(fā)GDM[1]。血清脂聯(lián)素(adiponectin，ADP)是由脂肪細(xì)胞分泌的內(nèi)源性多肽，可反映機(jī)體胰島素抵抗情況，是機(jī)體脂質(zhì)代謝、血糖穩(wěn)定的重要調(diào)節(jié)因子[2]。視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding protein，RBP)4是一種新發(fā)現(xiàn)的脂肪因子，是視黃醇轉(zhuǎn)運(yùn)載體，主要由肝與脂肪組織分泌，可在脂肪組織中表達(dá)、分泌，參與胰島素抵抗發(fā)生過程[3]?？梢夾DP、RBP4水平與GDM患者發(fā)生早產(chǎn)存在一定聯(lián)系。鑒于此，本研究將探討血清ADP、RBP4水平預(yù)測GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年8月至2020年10月息縣人民醫(yī)院收治的92例GDM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)糖耐量試驗(yàn)確診；初產(chǎn)單胎；孕前無高血壓、糖尿病等病史；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝等重要器官功能障礙者；年齡小于18歲；患有精神疾?。唤邮苓^糖皮質(zhì)激素治療；合并甲狀腺功能障礙；全身性系統(tǒng)性感染。本研究經(jīng)息縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 評估方法

1.2.1早產(chǎn)評估標(biāo)準(zhǔn) 隨訪患者至分娩，記錄患者早產(chǎn)情況，參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]，妊娠滿28周至不足37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮(20 min≥4次或60 min 8次)，宮頸尚未擴(kuò)張，經(jīng)陰道超聲測量子宮頸長度≤20 mm。

1.2.2血清指標(biāo)檢測 入院當(dāng)天，采集患者清晨空腹靜脈血6 mL，3 000 r·min-1，離心10 min后，取上清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(試劑盒購自上海博舜生物科技有限公司)檢測患者血清ADP、RBP4水平，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。應(yīng)用LX-20全自動生化分析儀(美國貝克曼)檢測患者糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)水平。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)發(fā)生情況92例GDM患者發(fā)生早產(chǎn)14例(15.22%)，未發(fā)生早產(chǎn)78例(84.78%)。

2.2 一般資料兩組年齡、孕周、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)及HbA1c、TC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；早產(chǎn)組血清ADP水平低于非早產(chǎn)組，RBP4、TG水平高于非早產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 血清ADP、RBP4與GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的關(guān)系將GDM患者發(fā)生早產(chǎn)情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將血清ADP、RBP4作為自變量，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，ADP高表達(dá)是GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)，RBP4高表達(dá)是GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 血清ADP、RBP4與GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的關(guān)系分析

2.4 血清ADP、RBP4預(yù)測GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的效能將GDM患者發(fā)生早產(chǎn)情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將血清ADP、RBP4作為自變量，繪制ROC曲線(見圖1)。結(jié)果顯示，血清ADP、RBP4單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的AUC均>0.7，當(dāng)取最佳截?cái)嘀禃r(shí)可獲得最佳預(yù)測價(jià)值。見表3。

表3 血清ADP、RBP4預(yù)測GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的效能分析

ADP為血清脂聯(lián)素；RBP4為視黃醇結(jié)合蛋白4；GDM為妊娠糖尿病。

3 討論

GDM患者長期處于高血糖狀態(tài)，胎兒在子宮內(nèi)長期處于高糖高滲性環(huán)境中，胎兒表面的活性物質(zhì)可能會減少，導(dǎo)致血管病變、能量代謝障礙，進(jìn)而引起母體羊水過多，過多的羊水可增加宮內(nèi)壓力，間接引起胎膜早破。高血糖代謝產(chǎn)生的糖基化終末產(chǎn)物可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞外間質(zhì)與血管壁，造成血管壁增厚，管腔狹窄，加重血管舒張功能障礙，引發(fā)子癇前期，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)尿液中高濃度葡萄糖會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，引發(fā)早產(chǎn)，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[5]。本研究中，92例GDM患者發(fā)生早產(chǎn)15.22%，可見GDM患者早產(chǎn)發(fā)病率較高，臨床需加以重視，早期預(yù)測GDM患者早產(chǎn)發(fā)生情況對改變母嬰結(jié)局具有重要意義。

ADP是一種胰島素增敏激素，可抑制糖異生相關(guān)的酶，減少肝糖原輸出，激活腺苷酸活化蛋白激酶，增強(qiáng)過氧化物酶體增殖受體，加強(qiáng)胰島素敏感性，過強(qiáng)的胰島素抵抗，會刺激葡萄糖的利用，抑制多糖與脂肪酸的分解，同時(shí)在炎癥、免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要的負(fù)調(diào)控作用[6]。RBP4廣泛分布在血液、腦脊液等液體中，參與血管疾病、糖尿病等多種疾病的發(fā)展過程，可直接誘導(dǎo)肝磷酸烯醇式丙酮酸激酶基因的表達(dá)，促進(jìn)糖異生，增加肝糖原輸出，促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生；還可結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)維生素A類視黃醇類代謝物，影響骨組織及上皮組織的生長、分化、胚胎發(fā)育等生物學(xué)過程[7]。本研究中，早產(chǎn)組血清ADP水平低于非早產(chǎn)組，RBP4、TG水平高于非早產(chǎn)組，可見血清ADP、RBP4、TG在GDM早產(chǎn)患者中呈異常表達(dá)。究其原因在于，GDM患者胰島素敏感性下降后，其ADP水平也相應(yīng)降低；而ADP水平降低，可增強(qiáng)患者脂肪酸氧化功能，降低機(jī)體血脂水平，減少骨骼肌細(xì)胞的脂肪酸氧化及糖吸收，促使糖原異生，降低肝葡萄糖作用與脂肪酸氧化作用，影響血脂血糖代謝，通過胎盤影響胎兒生長影響，增加早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。RBP4是一種核受體輔助因子，可影響視黃酸受體及視黃醇受體調(diào)節(jié)的基因表達(dá)過程，導(dǎo)致患者脂質(zhì)代謝異常。同時(shí)RBP4的高表達(dá)提示胰島細(xì)胞發(fā)生損傷，機(jī)體存在胰島素抵抗情況，機(jī)體代謝出現(xiàn)紊亂，隨著孕周的增加，患者的胎盤泌乳素、糖皮質(zhì)激素、孕激素等水平也會逐漸升高，且上述激素具有較強(qiáng)拮抗胰島素功能，可降低胰島素敏感性，促使血液中葡萄糖水平升高，且持續(xù)高血糖可能會引發(fā)妊娠高血壓，加重患者病情，造成患者全身小動脈痙攣，多器官缺血低氧，胎盤毛細(xì)血管壁受損，胎盤供血供氧功能異常，影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育；同時(shí)加快患者脂肪新陳代謝，致使體內(nèi)血清酮體水平升高，造成胎兒發(fā)育遲緩，引發(fā)胎兒窘迫、巨大兒等并發(fā)癥，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。為證實(shí)上述結(jié)論，本研究進(jìn)一步經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，GDM患者發(fā)生早產(chǎn)受ADP低表達(dá)、RBP4高表達(dá)的影響，且血清ADP、RBP4單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的AUC均>0.7，可見ADP、RBP4水平與GDM患者早產(chǎn)密切相關(guān)，且具有較高預(yù)測價(jià)值。TG作為脂質(zhì)的組成部分，可與葡萄糖以“競爭”關(guān)系進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)影響葡萄糖的氧化代謝，阻擾胰島素作用于外周組織的胰島素受體，導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生，TG水平的升高可導(dǎo)致β細(xì)胞胰島素儲存減少，葡萄糖調(diào)節(jié)的敏感性降低，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞內(nèi)氧化代謝水平異常，引發(fā)葡萄糖刺激胰島素分泌障礙，降低胰島素敏感度，誘發(fā)內(nèi)皮功能失調(diào)，引發(fā)胎盤炎癥病變，而增加子癇前期、胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)，增加GDM患者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但本研究經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，TG高表達(dá)不是GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，可能受樣本量小的影響，因此不作為本文研究重點(diǎn)。

綜上所述，血清ADP、RBP4水平與GDM患者發(fā)生早產(chǎn)密切相關(guān)，且其預(yù)測價(jià)值較高，臨床可通過早期監(jiān)測血清ADP、RBP4水平，以預(yù)測GDM患者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。