葉 聰 徐鳳娟

江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇太倉 215400

子宮是女性的生殖器官之一，與女性的生殖健康息息相關(guān)，當(dāng)子宮發(fā)生嚴(yán)重病變時(shí)，行全子宮切除是保障女性健康及生命安全的最佳途徑[1-3]，隨著微創(chuàng)技術(shù)在我國臨床上的應(yīng)用，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)漸漸取代了傳統(tǒng)的開腹切除術(shù)，大大降低了手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷[4-6]，但隨著人民生活質(zhì)量的不斷提高，臨床患者對(duì)治療效果提出了更高的要求，因此要通過有效的康復(fù)管理手段來提高患者術(shù)后的康復(fù)效果。加速康復(fù)外科臨床路徑是常用的外科手術(shù)康復(fù)管理方法[7-8]，為探討其對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的使用效果，本研究圍繞加速康復(fù)外科臨床路徑對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后恢復(fù)效果及手術(shù)安全性的相關(guān)情況進(jìn)行臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2017 年10 月至2019 年10 月江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院婦科因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)的96 例患者為研究對(duì)象，并通過抽取單雙號(hào)碼牌的方式將抽到奇數(shù)的患者歸入對(duì)照組，將抽中偶數(shù)的患者歸入研究組，每組48 例。對(duì)照組年齡35～57 歲，平均（50.81±3.49）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均（22.13±2.09）kg/m2。研究組年齡32～56 歲，平均（51.07±4.21）歲；BMI 18～26 kg/m2，平 均（22.47±1.96）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且將相關(guān)信息通知患者本人，經(jīng)其同意后簽署同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用既往臨床通用的護(hù)理路徑[9-10]。術(shù)前常規(guī)入院宣傳、機(jī)械性灌腸，術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液、控溫處理、留置尿管，術(shù)后常規(guī)抗生素干預(yù)、疼痛予以靜脈鎮(zhèn)痛泵等，術(shù)后72 h 拔除尿管。

研究組實(shí)施加速康復(fù)外科臨床治療路徑[11-12]。包括（1）成立加速康復(fù)外科臨床干預(yù)控制隊(duì)伍。由科室選舉方式推舉1 名5 年以上經(jīng)驗(yàn)護(hù)士長為干預(yù)小隊(duì)隊(duì)長，2 名從事該項(xiàng)干預(yù)方式2 年以上的科室護(hù)士為隊(duì)員。（2）成立加速康復(fù)外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，由高年資婦科主治醫(yī)師、麻醉師及營養(yǎng)師各2 名組成。根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)確定術(shù)前、術(shù)后的營養(yǎng)供給方案，對(duì)于存在營養(yǎng)不良情況的患者，可實(shí)行1～2 周營養(yǎng)支持后再進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)前：①加強(qiáng)宣講。②排除機(jī)械性灌腸。術(shù)前1 d，患者服用足量復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清，深圳萬和制藥有限公司）；可進(jìn)食淀粉類食物，忌肉類、油炸食品，術(shù)前6 h 禁食。

術(shù)中：①患者行全身麻醉，藥量合理，控制麻醉深度。②調(diào)節(jié)室溫維持20～25℃，保持患者體溫平衡，避免由低溫引起的應(yīng)激反應(yīng)。③術(shù)中適量補(bǔ)液，術(shù)中輸液控制在3～6 ml/（kg·h），特殊情況由麻醉醫(yī)生根據(jù)血液及出入量情況調(diào)整術(shù)中常規(guī)留置尿管。

術(shù)后：①行奧硝唑聯(lián)合二代頭孢菌素類抗生素治療，患者采用四聯(lián)多模式鎮(zhèn)痛方法，盡量避免服用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后第1 天開始口服對(duì)乙酰氨基酚/羥考酮合劑（泰勒寧，馬林克羅制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20100367）1 片，q8h，連續(xù)使用5 d；術(shù)中給予以靜脈注射帕瑞昔布鈉（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20081121）40 mg，q12h，以9%氯化鈉10 ml稀釋，連續(xù)使用3 d；縫皮前切口局麻藥物浸潤；靜脈注射小劑量激素。②患者術(shù)后2 h 可用棉簽沾水濕潤嘴唇，清醒后可飲水，口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑（安素）（荷蘭Abbott Laboratories B.V.，批號(hào)：20130320）手術(shù)當(dāng)日根據(jù)患者的耐受情況酌情攝入，術(shù)后第2 天口服8～10 kcal/kg，以后每天增加5～10 kcal/kg，逐漸增量至25～30 kcal/kg，通氣后恢復(fù)半流質(zhì)飲食，術(shù)后進(jìn)食量至2000～2500 ml/d即停止靜脈輸液。術(shù)后24 h 拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間；（2）炎癥介質(zhì)：分別于術(shù)后1、3、5 d 采集患者空腹靜脈血5 ml，日立7600 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平；（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組不全腸梗阻、陰道殘端出血、下肢靜脈血栓、感染、肝損害發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方法差分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后炎癥介質(zhì)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組內(nèi)比較：兩組不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；組間比較：研究組術(shù)后3、5 d WBC、CRP、IL-6 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后炎癥介質(zhì)比較（）

表2 兩組術(shù)后炎癥介質(zhì)比較（）

注：與本組術(shù)后1 d 比較，aP <0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，bP <0.05；與對(duì)照組同期比較，cP <0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP：C 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6

2.3 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡子宮全切術(shù)是一種低創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)效果好的治療女性子宮疾病的手術(shù)方法，近年來在臨床使用率顯著增加。研究指出，通過有效的康復(fù)管理方法可進(jìn)一步提高手術(shù)的治療效果[13-15]。加速康復(fù)外科護(hù)理路徑的概念最開始是在20 世紀(jì)90 年代出現(xiàn)，作為各學(xué)科綜合進(jìn)行手術(shù)外科護(hù)理的新型手段，在被應(yīng)用于臨床后就開始成為世界廣泛關(guān)注的話題[16-18]。這種康復(fù)管理手段主要從術(shù)前心理干預(yù)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后康復(fù)、出院管理等方面對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，使患者在整個(gè)手術(shù)過程中都能得到針對(duì)性康復(fù)干預(yù)的實(shí)施，使患者的顧忌和驚恐情緒得到安撫，應(yīng)用更積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式去接受手術(shù)，還能有效減輕手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，加快其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，減少在醫(yī)院留治時(shí)間，一定程度上節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，具有較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)[19-20]，患者因?yàn)樾那橛鋹偠鴮?duì)疼痛的敏感下降，增強(qiáng)其手術(shù)治療的安全性，更好地保證了患者的健康和治療效果的維持[21-24]。這與黃萍等[25]的研究描述相符。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 d 炎癥指標(biāo)均有短暫的升高，考慮與手術(shù)后機(jī)體的反應(yīng)有關(guān)；兩組術(shù)后1 d 炎癥指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但研究組術(shù)后3、5 d 炎癥指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），考慮與樣本量有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者通過加速康復(fù)外科臨床路徑進(jìn)行治療有更為理想的臨床效果，對(duì)于患者臨床指標(biāo)的改善以及并發(fā)癥發(fā)生率的降低均有積極意義，因此，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值較高。