彭剛剛 潘 璐 陳柳明 劉 薇 陳 暉

1.深圳市第二人民醫(yī)院急診科，廣東深圳 518000；2.深圳市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518000；3.深圳市第二人民醫(yī)院功能神經(jīng)科，廣東深圳 518000

機(jī)械通氣是挽救危重患者生命的重要措施，氣囊管理是人工氣道管理的重要內(nèi)容之一，氣囊過(guò)度通氣或通氣不足與機(jī)械通氣效果直接相關(guān)[1-2]。若氣囊過(guò)度充氣，氣管壁長(zhǎng)期受壓，氣管黏膜就會(huì)出現(xiàn)不同程度的黏膜灌注損傷，氣囊壓力越大，氣管黏膜損傷越重[3-4]；若氣囊充氣不足，則會(huì)造成氣道漏氣，氣囊上分泌物等進(jìn)入下呼吸道而引發(fā)肺部感染[5]。進(jìn)行聲門(mén)下滯留物吸引可減少病原菌的數(shù)量、濃度及滲漏量[6]，前提是氣囊得到正確管理。手持測(cè)壓表因操作簡(jiǎn)單、數(shù)據(jù)直觀，被中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦用于人工氣道氣囊內(nèi)壓力的測(cè)定，人工氣道氣囊壓力維持在25～30 cmH2O[7]。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，運(yùn)用手持測(cè)壓表間斷測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，發(fā)現(xiàn)測(cè)得的壓力值均有所下降。為進(jìn)一步明確間斷測(cè)壓時(shí)，不同目標(biāo)壓力值下壓力損失的變化程度，本研究通過(guò)氣管插管模型模擬人工氣道實(shí)驗(yàn)的方法，排除氣囊質(zhì)量、患者及時(shí)間等可能導(dǎo)致壓力改變的因素，應(yīng)用手持氣囊壓力表間斷測(cè)量人工氣道氣囊壓力，得出測(cè)量值與實(shí)際值的偏差大小及其規(guī)律，為氣囊壓力表的正確使用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 儀器與設(shè)備

選用挪威Laerdal 公司生產(chǎn)的成人氣管插管模型，COVIDIEN 公司生產(chǎn)的內(nèi)徑7.5 cm 的高容低壓氣管導(dǎo)管及手持式測(cè)壓表及其原配的硅膠連接管。操作前對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行漏氣測(cè)試，即給氣囊充氣20 mL 后置入水中30 min，氣管導(dǎo)管氣囊和氣囊單向閥均無(wú)漏氣，表明氣管導(dǎo)管性能完好。使用手持式測(cè)壓表前檢查其性能，觀察指示針是否對(duì)準(zhǔn)零刻度，然后用手指堵住測(cè)壓表，充氣至120 cmH2O，穩(wěn)定5 s，壓力保持不變，即判定性能完好。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)測(cè)壓方式 將氣管插管導(dǎo)管使用石蠟油潤(rùn)滑后插入氣管模型，插管深度距門(mén)齒22 cm，連接手持式測(cè)壓表與氣囊單向閥，測(cè)壓表指針為“0”，使用充氣囊充氣至60 cmH20，打開(kāi)排氣閥釋放壓力，至壓力降為目標(biāo)值30 cmH2O，記為傳統(tǒng)測(cè)壓1 組，關(guān)閉排氣閥，停留5 min 確定壓力值仍為30 cmH2O，快速分離壓力表和氣囊單向閥；1 min 內(nèi)再次連接測(cè)壓表與氣囊單向閥，待壓力表指針?lè)€(wěn)定后，記錄此時(shí)的數(shù)據(jù)，即為測(cè)量值，兩者的差值為損失值；每次讀取數(shù)字時(shí)均待指針?lè)€(wěn)定后視線與指針相平，避免讀數(shù)誤差。每根氣管導(dǎo)管在同一套器材上操作40 次，每組目標(biāo)壓力值重復(fù)操作120 次。

同樣的方法將氣囊壓力目標(biāo)值降為28、26 cmH2O，記為傳統(tǒng)測(cè)壓2 組和傳統(tǒng)測(cè)壓3 組，分別重復(fù)操作120 次。

1.2.2 改良測(cè)壓方式 將氣囊壓力充至30 cmH2O，分離氣囊與測(cè)壓表；將測(cè)壓表與醫(yī)用三通連接，三通開(kāi)關(guān)調(diào)至45°，充氣至30 cmH2O 后，連接氣囊與三通，轉(zhuǎn)動(dòng)三通使測(cè)壓表與氣囊連接，停留5 min，待指針?lè)€(wěn)定后得出測(cè)壓值。每根氣管導(dǎo)管在同一套器材上操作40 次，重復(fù)操作120 次。記為改良測(cè)壓組。

1.3 觀察指標(biāo)

在臨床實(shí)踐過(guò)程中，運(yùn)用手持測(cè)壓表間斷測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，理想壓力維持在25～30 cmH2O。間斷測(cè)壓時(shí)壓力損失值越小越好，氣囊內(nèi)壓力不低于下限25 cmH2O。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.01 為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組傳統(tǒng)測(cè)壓法目標(biāo)壓力與測(cè)量值的比較

三組傳統(tǒng)測(cè)壓法間斷測(cè)量氣囊內(nèi)壓力測(cè)量平均值均小于目標(biāo)壓力下限25 cmH2O。三組目標(biāo)壓力與測(cè)量值比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 三組傳統(tǒng)測(cè)壓法目標(biāo)壓力與測(cè)量值的比較（cmH2O，±s）

表1 三組傳統(tǒng)測(cè)壓法目標(biāo)壓力與測(cè)量值的比較（cmH2O，±s）

1 cmH2O=0.098 kPa

組別次數(shù) 目標(biāo)壓力測(cè)量值t 值P 值傳統(tǒng)測(cè)壓1 組傳統(tǒng)測(cè)壓2 組傳統(tǒng)測(cè)壓3 組120 120 120 30 28 26 23.27±0.88 21.15±0.83 17.63±1.28 84.13 90.78 71.81 0.000 0.000 0.000

2.2 三組傳統(tǒng)測(cè)壓法壓力損失值的比較

傳統(tǒng)測(cè)壓1 組與傳統(tǒng)測(cè)壓2 組壓力損失值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），傳統(tǒng)測(cè)壓1 組壓力損失值小于傳統(tǒng)測(cè)壓3 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），傳統(tǒng)測(cè)壓2 組壓力損失值小于傳統(tǒng)測(cè)壓3 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組傳統(tǒng)測(cè)壓法壓力損失值的比較[cmH2O，M（P25，P75）]

2.3 改良測(cè)壓組與傳統(tǒng)測(cè)壓1 組壓力損失值的比較

改良測(cè)壓法壓力損失值小于傳統(tǒng)測(cè)壓1 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；改良測(cè)壓組測(cè)量值為（29.48±0.45）cmH2O，在目標(biāo)壓力范圍內(nèi)。

表3 改良測(cè)壓組與傳統(tǒng)測(cè)壓1 組壓力損失值的比較（cmH2O）

3 討論

3.1 手持測(cè)壓表間斷測(cè)壓致氣囊內(nèi)壓力損失原因分析

本研究在氣管插管模型上運(yùn)用手持測(cè)壓表間斷測(cè)量氣囊內(nèi)壓力變化，排除氣囊質(zhì)量、患者及時(shí)間等可能導(dǎo)致壓力改變的因素，得出測(cè)量值與實(shí)際值的偏差。按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，傳統(tǒng)測(cè)壓法理想結(jié)果應(yīng)該是測(cè)量值與目標(biāo)值一致，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，不同目標(biāo)壓力時(shí)，傳統(tǒng)測(cè)壓法間斷測(cè)量氣囊內(nèi)壓力測(cè)量平均值均小于目標(biāo)值下限25 cmH2O。分析間斷測(cè)壓時(shí)氣囊壓力損失原因可能為測(cè)壓表與氣囊分離時(shí)損失部分壓力，再次連接時(shí)損失部分壓力，以及測(cè)壓表內(nèi)部空間及其配套壓力延長(zhǎng)管分擔(dān)部分壓力。本研究目標(biāo)壓力值為30 cmH2O 時(shí)即傳統(tǒng)測(cè)壓1 組，間斷測(cè)壓損失值為（6.73±0.88）cmH2O，低于黃玲等[8]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果（10.18±0.52）cmH2O，可能與其使用的氣管插管模型、導(dǎo)管型號(hào)不同有關(guān)；高于林艷俠等[9]實(shí)驗(yàn)結(jié)果（5.27±2.58）cmH2O，其原因可能是將壓力表配套壓力延長(zhǎng)管去除，減少了間斷測(cè)壓時(shí)壓力延長(zhǎng)管所分擔(dān)的壓力損失值?？紤]到測(cè)壓表與氣囊連接管分離時(shí)的壓力損失，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦每次測(cè)壓充氣時(shí)壓力應(yīng)高于理想值2 cmH2O，或者使用充氣泵維持氣囊壓力[7]。

3.2 目標(biāo)壓力降到一定范圍時(shí)，壓力損失值反而更大的原因

氣囊壓力的維持由氣囊內(nèi)氣體的壓力和氣道內(nèi)壁壓迫氣囊共同組成。本研究中，傳統(tǒng)測(cè)壓3 組損失值為（8.37±1.28）cmH2O，大于傳統(tǒng)測(cè)壓1 組（6.73±0.88）cmH2O 和傳統(tǒng)測(cè)壓2 組（6.85±0.83）cmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。究其原因可能為，當(dāng)氣囊內(nèi)目標(biāo)壓力降到一定值時(shí)，氣囊突然失去或部分失去來(lái)至氣道內(nèi)壁壓迫的壓力，使得壓力損失值瞬間增大。此壓力值近似人工氣道最小閉合容量技術(shù)值，當(dāng)氣囊內(nèi)壓力值小于最小閉合容量技術(shù)值時(shí)，可造成氣道漏氣[10-11]。

3.3 改良測(cè)壓方式可有效減少氣囊內(nèi)壓力損失

機(jī)械通氣患者維持適當(dāng)?shù)娜斯獾罋饽覊毫?，?duì)防止氣道漏氣，避免胃內(nèi)容物、口腔分泌物等誤入氣道具有重要意義[12]。氣囊壓力不是固定不變的，Motoyama等[13]進(jìn)行1846 次氣囊壓力測(cè)試值統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，93%氣囊壓力值低于24 cmH2O，45%低于20 cmH2O。本研究通過(guò)改良測(cè)壓方式，將氣囊連接醫(yī)用三通，壓力損失值為（0.52±0.45）cmH2O，測(cè)量值為（29.48±0.45）cmH2O，可有效減少間斷測(cè)壓所致氣囊壓力的損失，將壓力維持在目標(biāo)壓力范圍，與余晶等[14]研究結(jié)果一致。汪明燈等[15]運(yùn)用自主研發(fā)的人工氣道氣囊壓力監(jiān)控儀對(duì)氣囊進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，通過(guò)自動(dòng)充氣和放氣功能，可有效維持氣囊壓力在25～30 cmH2O。李杰等[16-18]運(yùn)用持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，維持氣囊壓力在目標(biāo)范圍，可以有效降低機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。氣囊壓力過(guò)高，氣管壁長(zhǎng)期受壓可導(dǎo)致黏膜缺血壞死，氣囊壓力不足則會(huì)造成漏氣，氣囊上滯留物進(jìn)入呼吸道引發(fā)肺部感染[19-20]。運(yùn)用傳統(tǒng)手持測(cè)壓表間斷測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，壓力損失值較大，測(cè)量值低于25 cmH2O 目標(biāo)壓力下限值。采用氣囊連接醫(yī)用三通、持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(cè)等方法可有效減少氣囊壓力損失，維持氣囊壓力在正常范圍。

綜上所述，傳統(tǒng)手持測(cè)壓表間斷測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，因?yàn)闇y(cè)壓表與氣囊分離時(shí)損失部分壓力，再次連接時(shí)損失部分壓力，以及測(cè)壓表內(nèi)部空間及其配套壓力延長(zhǎng)管分擔(dān)部分壓力，使得測(cè)量值低于目標(biāo)壓力值，壓力損失明顯；運(yùn)用改良后三通測(cè)量氣囊壓力的方法可以有效減少壓力損失。