何莎莎 鐘燕華 何麗虹

廣東省英德市人民醫(yī)院新生兒科，廣東英德 513000

早產(chǎn)兒是指胎齡不足37 周出生的新生兒。早產(chǎn)兒尚未發(fā)育成熟，與正常足月新生兒相比，其出生體重較低，胃腸道及心肺等各個(gè)器官功能都未發(fā)育完善，因此在出生后對(duì)于外界環(huán)境中的刺激因素適應(yīng)性較差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[1-2]。其中喂養(yǎng)不耐受就是常見的早產(chǎn)兒并發(fā)癥，主要是由于吸吮吞咽功能不協(xié)調(diào)，吸收消化能力不足，胃排空延遲，導(dǎo)致喂養(yǎng)后，出現(xiàn)胃潴留、腹脹、嘔吐等癥狀，營養(yǎng)成分吸收率低，影響新生兒的正常發(fā)育[3]。喂養(yǎng)不耐受是導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)育遲緩，存活率的重要影響因素之一。鼻胃管喂養(yǎng)是目前一種有效的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)手段，能提供基礎(chǔ)的營養(yǎng)供給，是幫助其實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)中的過渡性環(huán)節(jié)[4]。但是間斷鼻胃管喂養(yǎng)期間，喂養(yǎng)不耐受仍是影響早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果的主要原因。因此如何改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受問題成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題[5]。有學(xué)者[6]發(fā)現(xiàn)通過非營養(yǎng)性吸吮能促進(jìn)胃腸功能成熟，加快胃排空，可用于早產(chǎn)兒的輔助喂養(yǎng)。而體位變化干預(yù)對(duì)于早產(chǎn)兒的心肺功能和胃腸功能也有一定的作用[7]。本研究選取英德市人民醫(yī)院收治的喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒，對(duì)部分患者實(shí)施非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合三階梯俯臥位的綜合干預(yù)，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年12月英德市人民醫(yī)院新生兒科收治的164 例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組（41 例）、A 組（41例）、B組（41 例）、C 組（41 例）。四組早產(chǎn)兒的性別、胎齡、新生兒Apgar 評(píng)分及出生時(shí)體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；所有患者及其家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒，存在胃潴留、嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)不耐受癥狀；②出生時(shí)體重≤2000 g；③生命體征穩(wěn)定；④新生兒Apgar 評(píng)分≥7 分；⑤家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性消化道畸形；②合并嚴(yán)重的臟器功能不全；③存在嚴(yán)重的感染性疾??；④氣管插管輔助通氣。

表1 四組早產(chǎn)兒的一般資料比較（±s）

表1 四組早產(chǎn)兒的一般資料比較（±s）

組別例數(shù)性別（例，男/女）胎齡（周）新生兒Apgar評(píng)分（分）出生時(shí)體重（g）對(duì)照組A 組B 組C 組F 值P 值41 41 41 41 23/18 24/17 25/16 22/19 0.459 0.358 33.52±2.14 33.43±2.19 33.40±2.23 33.59±2.27 0.311 0.651 8.33±1.41 8.29±1.32 8.21±1.36 8.36±1.39 0.296 0.487 1480.55±36.96 1484.16±37.12 1478.34±37.05 1488.75±37.29 0.471 0.644

1.2 方法

對(duì)照組采用早產(chǎn)嬰兒的標(biāo)準(zhǔn)奶液進(jìn)行微量胃管喂養(yǎng)，并予以腸外營養(yǎng)以及常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理，括控制好胃管喂養(yǎng)的喂養(yǎng)量在2～4 mL/kg，喂養(yǎng)速度不宜過快，控制在15～30 min，每3 小時(shí)左右進(jìn)行喂養(yǎng)一次，后續(xù)每次逐漸增加喂養(yǎng)量，每次增加的幅度在1～2 mL，直到達(dá)到全腸道喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。在每次喂養(yǎng)結(jié)束后選取右側(cè)臥位。

A 則在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)：在胃管喂養(yǎng)前后進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮。予以消毒后的無孔橡膠奶頭放入患兒口中，刺激其進(jìn)行吸吮，每次吸吮的時(shí)間在5～10 min，每天進(jìn)行6～8 次。

B 組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以三階梯俯臥位干預(yù)。喂養(yǎng)后進(jìn)行三階梯俯臥位，采用純棉柔軟的毛巾制成三階梯臥位棉墊，其大小約1 m×0.6 m，第一層、第二層、第三層的高度分別在5.5、4.5、3 cm 左右，其中最高層的角度以頭部抬高15°的高度一致為宜。每次喂養(yǎng)后，將早產(chǎn)兒以俯臥位放置于棉墊上，其中頭部、胸部和下肢分別放置于第一層、第二層、第三層階梯上，膝蓋可向胸前稍彎曲。

C 組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用非營養(yǎng)性吸吮、三階梯俯臥位綜合干預(yù)。非營養(yǎng)性吸吮、三階梯俯臥位的應(yīng)用方法同于B 組和A 組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較各組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)和各項(xiàng)喂養(yǎng)不耐受癥狀的改善時(shí)間，其中：①喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)包括日增奶量、喂奶量恢復(fù)用時(shí)、達(dá)到全腸道喂養(yǎng)用時(shí)、恢復(fù)出生體重用時(shí)以及鼻胃管留置時(shí)間；②喂養(yǎng)不耐受癥狀的改善時(shí)間包括胃潴留、嘔吐、腹脹等喂養(yǎng)不耐受癥狀的改善時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

C 組的日增奶量多于其他各組，其余喂奶量恢復(fù)用時(shí)、達(dá)到全腸道喂養(yǎng)用時(shí)、恢復(fù)出生體重用時(shí)以及鼻胃管留置時(shí)間則均短于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A 組及B 組的日增奶量均多于對(duì)照組，其余喂奶量恢復(fù)用時(shí)、達(dá)到全腸道喂養(yǎng)用時(shí)、恢復(fù)出生體重用時(shí)以及鼻胃管留置時(shí)間則均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。A 組及B 組的各項(xiàng)喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 四組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 四組早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

與對(duì)照組比較，aP<0.05；與A 組比較，bP<0.05；與B 組比較，cP<0.05

組別例數(shù)日增奶量（mL/kg）喂奶量恢復(fù)用時(shí)（h）達(dá)到全腸道喂養(yǎng)用時(shí)（d）恢復(fù)出生體重用時(shí)（d）鼻胃管留置時(shí)間（d）對(duì)照組A 組B 組C 組F 值P 值41 41 41 41 11.34±2.18 13.14±2.24a 13.62±2.39a 15.90±2.53abc 26.465<0.001 190.57±21.06 175.47±13.25a 172.51±10.91a 157.18±8.26abc 38.091<0.001 15.27±2.83 14.56±1.94a 14.10±1.74a 13.06±1.81abc 24.190<0.001 12.82±2.25 11.14±1.96a 10.95±1.84a 9.64±1.76abc 18.149<0.001 17.45±2.69 16.15±2.25a 15.93±2.12a 14.81±1.96abc 9.318<0.001

2.2 四組喂養(yǎng)不耐受癥狀的改善時(shí)間比較

C 組胃潴留改善時(shí)間、嘔吐改善時(shí)間、腹脹改善時(shí)間均短于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A 組及B 組胃潴留改善時(shí)間、嘔吐改善時(shí)間、腹脹改善時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。A 組及B 組胃潴留改善時(shí)間、嘔吐改善時(shí)間、腹脹改善時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 四組喂養(yǎng)不耐受癥狀的改善時(shí)間比較（d，±s）

表3 四組喂養(yǎng)不耐受癥狀的改善時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，aP<0.05；與A 組比較，bP<0.05；與B 組比較，cP<0.05

組別例數(shù)胃潴留改善時(shí)間 嘔吐改善時(shí)間 腹脹改善時(shí)間對(duì)照組A 組B 組C 組F 值P 值41 41 41 41 6.76±1.58 5.58±1.41a 5.35±1.36a 4.05±1.22abc 25.872<0.001 5.87±1.26 4.98±1.12a 4.71±1.17a 3.63±1.05abc 26.280<0.001 5.93±1.45 4.73±1.31a 4.61±1.26a 3.91±1.20abc 16.847<0.001

3 討論

早產(chǎn)兒主要依賴于胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但是由于其胃腸功能尚未完善，導(dǎo)致容易出現(xiàn)喂奶不耐受癥狀。喂奶不耐受癥狀的出現(xiàn)，使得早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的難度加大，不僅造成患兒生理上的不適，還會(huì)影響營養(yǎng)物質(zhì)的有效攝入，不利于機(jī)體的發(fā)育[8-9]。非藥物干預(yù)手段是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受治療研究的熱點(diǎn)。微量喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)證能一定程度上改善不耐受癥狀，但是效果不夠理想[10]。非營養(yǎng)性吮吸是近年來新興的一種輔助喂養(yǎng)手段，通過無菌橡膠奶頭進(jìn)行空吸吮，一方面它能對(duì)口腔的感覺神經(jīng)和迷走神經(jīng)形成良性刺激，促進(jìn)胃腸肽、胃泌素等各種消化酶的分泌，加快胃腸功能的成熟，促進(jìn)胃部排空和促進(jìn)胃腸吸收，從而減少奶在胃部的潴留，避免出現(xiàn)胃管返流癥狀[11]。另一方面，它能幫助早產(chǎn)兒形成規(guī)律的吸吮反射，不斷增強(qiáng)其吞咽能力，并促進(jìn)舌酯酶的分泌，促進(jìn)早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能的成熟，從而改善不耐受的癥狀[12-13]。此外有研究發(fā)現(xiàn)體位干預(yù)對(duì)于早產(chǎn)兒的呼吸功能和胃腸功能的成熟有一定的作用[14-15]。三階梯仰臥位是將早產(chǎn)兒的頭部、胸部和下肢的硬組織分別放置于不同高度的三層階段軟墊上，并為軟組織提供足夠的舒展空間，保持胸部的抬高和傾斜，頭部位置稍高于胸部，有助于減少胃管返流，促進(jìn)胃部排空，此外還能避免出現(xiàn)頸部彎曲，維持肌張力的平衡狀態(tài)，提高血氧飽和度，促進(jìn)胃腸功能的發(fā)育[16-17]。本研究結(jié)果顯示，C 組的日增奶量多于對(duì)照組，其余喂奶量恢復(fù)用時(shí)、達(dá)到全腸道喂養(yǎng)用時(shí)、恢復(fù)出生體重用時(shí)以及鼻胃管留置時(shí)間則均短于其他各組，各項(xiàng)喂養(yǎng)不耐受癥狀的改善時(shí)間均短于其他各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。A 組及B組的日增奶量均多于對(duì)照組，喂奶量恢復(fù)用時(shí)、達(dá)到全腸道喂養(yǎng)用時(shí)、恢復(fù)出生體重用時(shí)以及鼻胃管留置時(shí)間則均短于對(duì)照組，胃潴留改善時(shí)間、嘔吐改善時(shí)間、腹脹改善時(shí)間也均短于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但A 組及B 組的喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)以及胃潴留改善時(shí)間、嘔吐改善時(shí)間、腹脹改善時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以上結(jié)果驗(yàn)證了馬小風(fēng)等[18]的研究結(jié)果，提示針對(duì)喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒，應(yīng)用非營養(yǎng)性吸吮、三階梯俯臥位等綜合干預(yù)，有助于改善經(jīng)腸道喂養(yǎng)不耐受的癥狀，提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)效果。不過本研究中每組的早產(chǎn)兒例數(shù)有限，因此結(jié)果方面可能有所偏差，需要后續(xù)增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，針對(duì)喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒，應(yīng)用非營養(yǎng)性吸吮、三階梯俯臥位等綜合干預(yù)方案，有助于促進(jìn)喂養(yǎng)不耐受癥狀的改善，提高早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)效果。