南鶴 黃丹

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長(zhǎng)春 130033

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus，SLE)指累及全身多系統(tǒng)的全身免疫性疾病，好發(fā)于15～40歲青少年〔1〕，常需大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑藥物治療，但在治療過(guò)程中因抑制了吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的正常生理功能，使得機(jī)體免疫功能大幅度降低，增加了感染和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？谘什颗c外界相通，接觸大量病原菌，極易引發(fā)口腔真菌感染和因真菌移位導(dǎo)致下呼吸道感染〔2-3〕。采取合適的漱口液可防治口腔和下呼吸道真菌感染，對(duì)于已發(fā)生真菌感染的患者可防止菌群移位，減少患者痛苦。本研究擬探討SLE患者行激素沖擊治療后給予不同濃度碳酸氫鈉漱口液的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月至2019年11月收治的93例SLE擬行激素沖擊治療的患者，均處于疾病活動(dòng)期，采用隨機(jī)法分為A、B、C三組，各31例，分別在三餐后給予濃度2%、3%、4%的碳酸氫鈉漱口液含漱。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試患者符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)：頰部紅斑，盤(pán)狀紅斑，光過(guò)敏，口腔潰瘍，關(guān)節(jié)炎(累及2個(gè)及以上的外周關(guān)節(jié))，漿膜炎，腎臟病變，神經(jīng)精神疾病，血液系統(tǒng)疾病，免疫學(xué)異常，抗核抗體陽(yáng)性，符合4項(xiàng)及以上，且排除腫瘤、其他結(jié)締組織疾病、感染，即可診斷為SLE；②SLEDAI積分≥15分；③受試患者均接受糖皮質(zhì)激素沖擊治療，預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥9 d；④入院1 w內(nèi)無(wú)感染；⑤患者表達(dá)、意識(shí)、智力正常，且愿意配合研究；⑥患者和家屬詳細(xì)了解本次調(diào)查流程和注意事項(xiàng)，并自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用抗生素藥物治療或全身明顯感染者；②合并血液系統(tǒng)功能障礙；③合并牙齦紅腫、口腔潰瘍等明顯口腔感染癥狀者；④合并精神障礙性疾病無(wú)法配合研究者。各組患者年齡、性別、SLEDAI積分等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均連續(xù)3 d給予甲潑尼松龍500 mg/d沖擊治療，預(yù)期設(shè)定3 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔10 d，且在沖擊治療間隔期間和兩次療程結(jié)束后均給予潑尼松0.5 mg/(kg·d)口服治療，并告知患者半年后復(fù)診，根據(jù)病情變化調(diào)整服用潑尼松的劑量〔4-5〕。

將醫(yī)用無(wú)菌碳酸氫鈉注射液(250∶12.5 g)與生理鹽水(100 ml∶0.9 g)進(jìn)行常溫配制，設(shè)定碳酸氫鈉溶液濃度分別為2%、3%、4%；每12 h重新配制1次漱口液。每例患者含漱量相同(均為20 ml)、含漱時(shí)間(均為20～30 s)、漱口次數(shù)(均為3口)且所有漱口操作步驟相同〔6〕，并在最后一次漱口后90 min進(jìn)行pH值監(jiān)測(cè)。漱口前告知患者多飲水，90 min監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)不可進(jìn)食和進(jìn)水等行為。每例患者首次漱口前由專業(yè)人員指導(dǎo)漱口動(dòng)作〔7〕。具體含漱操作方法： 每次含漱前先用溫開(kāi)水連續(xù)漱口2次，不同組別患者含漱20 ml相應(yīng)濃度漱口液，告知患者充分鼓腮，并用舌在頰、齒、腭面部攪動(dòng)，反復(fù)沖擊口腔各個(gè)部位，然后頭向后仰并抬高舌尖，使得漱口液在口腔內(nèi)停留時(shí)間不小于20 s〔8〕。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1口腔真菌感染判定標(biāo)準(zhǔn) 采用口腔咽拭子真菌涂片檢測(cè)法，在清晨無(wú)進(jìn)食、無(wú)飲水、且光線充足的條件下，采用咽拭子擦拭口咽部，細(xì)菌培養(yǎng)后鏡下見(jiàn)簇狀排列的孢子、生芽孢子及菌絲，即為陽(yáng)性，可判斷為口腔真菌感染。

1.3.2口腔清潔度 采用計(jì)分法，在不同濃度碳酸氫鈉漱口液漱口后，對(duì)舌苔、雙頰、牙縫、硬腭、口腔黏膜、牙面6個(gè)部位進(jìn)行評(píng)分，0分為不清潔、1分為部分清潔、2分為清潔，各部位評(píng)分相加為最終得分，得分范圍為0～12分，6分為清潔度臨界值。

1.3.3pH值監(jiān)測(cè) 在漱口后采用pH值試紙，將試紙前段放在舌面正中位置，使得唾液完全浸透試紙，通過(guò)對(duì)比顯示顏色和指示卡顏色確定pH值，pH值<7為酸性，pH值=7為中性，pH值>7為堿性。

1.4.4采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度 使用兩端分別標(biāo)有0、10的游動(dòng)標(biāo)尺，0和10分別代表最低分和最高分，0～3分為輕度痛、4～6分為中度痛、7～10分為劇烈疼痛。

1.4.5采用Frankl依從量表評(píng)價(jià)治療依從性 評(píng)分為L(zhǎng)ikert 1～4分，其中拒絕、痛苦計(jì)1分，不合作、不情愿計(jì)2分，使用、冷淡計(jì)3分，主動(dòng)合作享受計(jì)4分。

1.4.6下呼吸道真菌感染判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)的“肺真菌病診斷”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的G試驗(yàn)(血漿1，3-β-D葡聚糖試驗(yàn))測(cè)定，正常參考值<10 pg/ml。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組患者口腔和下呼吸道真菌感染發(fā)生率、感染發(fā)生與治愈時(shí)間比較

與A組比較，B組和C組口腔和下呼吸道真菌感染發(fā)生率下降，感染發(fā)生時(shí)間呈逐漸延長(zhǎng)趨勢(shì)，而感染治愈時(shí)間呈逐漸縮短趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者口腔和下呼吸道真菌感染發(fā)生率、感染發(fā)生與治愈時(shí)間比較

2.2 三組口腔真菌感染患者使用漱口液后不同時(shí)間段口腔pH值比較

與A組比較，B組口腔pH值明顯升高，C組顯著升高(P<0.05)；與B組比較，C組口腔pH值顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組口腔真菌感染患者使用漱口液后不同時(shí)間段口腔pH值比較

2.3 三組口腔真菌感染患者使用漱口液后不同時(shí)間段口腔清潔度比較

與A組比較，1～3 d B組和C組口腔清潔度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4～6 d、7～10 d時(shí)間段B組口腔清潔度明顯升高，而C組顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三組口腔真菌感染患者使用漱口液后不同時(shí)間段口腔清潔度比較

2.4 三組口腔真菌感染患者使用漱口液后不同時(shí)間段疼痛VAS比較

與A組比較，B組VAS明顯降低，C組顯著降低(P<0.05)；與B組比較，C組顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 三組口腔真菌感染患者使用漱口液后不同時(shí)間段疼痛VAS比較(分，

2.5 三組患者下呼吸道真菌感染G試驗(yàn)及口腔真菌感染漱口依從性比較

與A組比較，B組G試驗(yàn)明顯降低，漱口依從性升高；C組G試驗(yàn)顯著降低，漱口依從性顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 三組患者下呼吸道真菌感染G試驗(yàn)及口腔真菌感染漱口依從性比較

3 討論

SLE是以血清出現(xiàn)多種自身抗體為特征的自身免疫性疾病，累及關(guān)節(jié)、腎臟、皮膚等臟器〔9〕，確診后主要采用大量糖皮質(zhì)激素沖擊治療。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎效果，但在抑制炎癥反應(yīng)的同時(shí)可降低患者免疫功能，減弱口腔自潔能力，提高唾液內(nèi)葡萄糖水平，增加口腔各類菌群的黏附與繁殖，造成口腔上皮萎縮、變薄、炎癥，引發(fā)口腔真菌感染〔10〕。因此，早期制定具有抗病毒、促進(jìn)黏膜修復(fù)和代謝、減少菌群定植和移位的口腔漱口方案對(duì)SLE患者口腔真菌感染防治有重要意義。

正常生理?xiàng)l件下，口腔內(nèi)寄居多種細(xì)菌，菌群間的制約與依賴形成動(dòng)態(tài)平衡，故正?？谇籶H值為6.5～7.0〔11〕，而大量糖皮質(zhì)激素沖擊治療后，敏感菌群生長(zhǎng)和繁殖環(huán)境受到抑制，出現(xiàn)口腔菌群失衡，耐藥菌乘機(jī)繁殖，造成口腔內(nèi)pH值由堿性逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樗嵝?，適宜真菌生長(zhǎng)繁殖，增加了口腔真菌感染發(fā)生率〔12〕。碳酸氫鈉漱口液為堿性，也被叫做pH糾正液，具有溶解口腔黏蛋白和清除有機(jī)物的作用，還可改善微生物生長(zhǎng)和繁殖環(huán)境，恢復(fù)正?？谇籶H值，一方面，抑制有害菌和恢復(fù)有益菌，恢復(fù)口腔菌群平衡〔13〕；另一方面，唾液中溶菌酶具有殺菌和抑菌作用，增加了免疫球蛋白G含量，增強(qiáng)了對(duì)真菌等致病菌的抵抗能力，逐漸修復(fù)受損口腔黏膜，以實(shí)現(xiàn)口腔真菌感染防治雙重作用〔14〕。由于2%濃度的碳酸氫鈉溶液較稀釋，對(duì)于口腔黏膜有破潰的患者刺激性較小，含漱過(guò)程中刺痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)較少，更易被患者所接受〔15〕。而3%和4%濃度的碳酸氫鈉溶液漱口后患者口腔黏膜刺痛感較為明顯，但主觀感受的刺痛感為暫時(shí)性，患者在漱口后5～10 min內(nèi)癥狀即可消失。

口腔真菌感染若治療不及時(shí)或方案不合理，極易由于菌群移位發(fā)生下呼吸道真菌感染。對(duì)于未發(fā)生真菌感染的患者，B和C組濃度的漱口液可減少口腔本身的細(xì)菌定植和胃-口腔細(xì)菌逆向定植，降低真菌對(duì)口腔黏膜的侵害，維持口腔黏膜完整性，抵御病原微生物，防止因口腔真菌下行致下呼吸道真菌感染。而對(duì)于發(fā)生真菌感染的患者，B、C組濃度的漱口液可抑制或殺滅口腔真菌，提高黏膜的排除、吞噬能力，促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)；加之黏膜修復(fù)后增強(qiáng)了口腔進(jìn)食舒適度，提高了機(jī)體免疫與防御功能，縮短了真菌感染的治愈時(shí)間。因此，患者主觀認(rèn)為高濃度碳酸氫鈉漱口液可有效防止和控制口腔感染發(fā)生，進(jìn)而主動(dòng)配合漱口，而A組患者由于防治效果略差，故部分患者出現(xiàn)放棄或拒不配合治療〔16-18〕。

綜上所述，SLE患者在進(jìn)行大量激素沖擊治療期間，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性治療等干預(yù)，結(jié)合本次研究結(jié)果，2%濃度的碳酸氫鈉漱口液效果遠(yuǎn)不如3%和4%濃度的碳酸氫鈉漱口液，但就疼痛感而言，4%濃度的碳酸氫鈉漱口液最差；而就依從性而言，3%和4%濃度的碳酸氫鈉漱口液相近。因此，對(duì)于疼痛與耐受性較強(qiáng)的患者可采用4%濃度的碳酸氫鈉漱口液進(jìn)行防治，而對(duì)于疼痛耐受較弱的患者可采用3%濃度的碳酸氫鈉溶液漱口進(jìn)行防治。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突